中医对胃肠功能的认识及胃肠功能障碍防治初探.ppt

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1、中医对胃肠功能的认识及胃肠功能障碍防治初探广州中医药大学第一附属医院重症医学科林新峰 简单的说l现代重症医学对胃肠功能的认识l传统中医对胃肠（脾胃）功能的论述l一个小实验，一个简单病例 肠 道 功 能 认 识当 肠 道 有 功 能 且 能 安 全 使 用 时 ， 使 用 它 。 肠 道 功 能 的 重 新 认 识 近年来,重症医学进展迅速,人们逐渐认识到胃肠道在危重病发生、发展过程中的重要性；危重病人一旦出现胃肠功能障碍往往提示病情加重或预后不良。 肠 道 功 能 的 重 新 认 识 肠 道 是 MODS发 病 的 “ 启 动 器 官 ” 。 在 危 重 患 者 的 治 疗 中 ， 维 护 胃

2、 肠 粘 膜 屏障 的 完 整 性 已 成 为 预 防 和 治 疗 MODS的 重要 环 节 。 器 官 功 能 障 碍 /衰 竭 诊 断 标 准 胃肠功能障碍 根据1992年美国胸科医师协会和美国危重症医学会(ACCP/SCCM)联席会议制定的标准, 凡符合以下五项中之一,即可诊断为胃肠功能障碍: 急性胃肠黏膜病变; 应激性溃疡出血; 腹胀,肠蠕动(即肠鸣音)减弱; 中毒性肠麻痹; 少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎。 胃肠功能障碍与衰竭的临床诊断与评分方案项目临床表现肠鸣音黏膜损害有效的肠吸收面积 细菌移位注：评分原则是选择某一占优势的临床表现的最高分值1轻度的腹胀和腹泻过度

3、活跃或微弱充血或水肿70%粘膜感染2中度的腹胀和腹泻显著增多或减少轻度侵蚀或局部缺血5070%肠系膜淋巴结感染分数3胃肠道出血，梗阻，或胃肠道损伤引起的体液紊乱几乎消失应激性溃疡或局部的坏死3050%胃肠道附近的器官感染4胃肠道大出血，24小时输血量超过400ml全部消失多发的延展性的坏死，甚至穿孔30%由胃肠道引发导致的全身性感染 胃 肠 功 能 障 碍 胃肠功能障碍的防治l早期进食l抑酸治疗l肛管胃管排气？l促进胃肠蠕动？ 中医对胃肠功能障碍认识l “脾胃为后天之本”。是人赖以健康生存的保障 l素问五藏别论云 “六府更虚更实，胃实则肠虚，肠实则胃虚。” l千金方曰:“胃为水谷之海,五脏六腑

4、之大源,多气多血之冲，乃生死之悠关。” 祖国医学早已认识到胃肠功能的重要作用。“得胃气则生”。 中医对胃肠功能障碍认识l脾胃为气机升降之枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则和”。当外邪或病理产物侵犯脾胃或阻滞中焦，均导致脾胃气机升降失司，出现胃气不降之脘腹胀满疼痛呕吐恶心便秘等病证;脾气不升则痞满腹胀腹泻甚至便血。这是内经对脾胃气机逆乱产生病证的最佳描写 l素问阴阳应象大论对胃还有一个很重要的概括：“六经为川，肠胃为海。” 中医对胃肠功能障碍认识l素问标本病传论曰：“先热而后生中满者治其标先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本大小不利治其标。”对中满者，无论其属标属本，都主张先治急治，原因之一

5、即是中满者水浆难入，药食不纳，后天之源衰竭，即是胃气衰竭，“胃气失则亡”。l内经虽未明确提出治病以顾护胃气为要，但其在论述具体的治则治法中体现了这一原则。 中医对胃肠功能障碍的预防治疗l内治法（辩证施治-汤药）l外治法（外敷、灌肠）l针灸（手法、电针、穴位注射）l其他 一个小实验 l探讨加味四逆散对应激大鼠胃肠功能的保护作用 l方法：将雄性SD大鼠随机分成正常组（SO组）、模型组(SU组)、法莫替丁治疗组（试验A组）、加味四逆散治疗组（试验B组）。l冷水束缚法制成大鼠应激性溃疡(肝郁气滞证)模型l试验A组、试验B组大鼠分别在造模后以法莫替丁（20ml/kg）或者中药液（20ml/kg）灌胃2天

6、 一个小实验l抽胃液测量ph值、以Guth标准评定胃粘膜溃疡指数测定及溃疡抑制分率、用HE染色方法观察胃黏膜组织形态学改变。分别于应激前、应激后、应激后6h、应激后12h、应激后48h对各组实验大鼠眼眶取血，用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆中HSP70的含量。 一个小实验l结果：与模型组比较，试验A、B组溃疡指数均降低（P均0.05）；溃疡抑制分率表明加味四逆散组较法莫替丁组减轻胃黏膜损伤作用更加强大（P0.05）。法莫替丁、加味四逆散都能增加HSP-70的表达（与造模组各时间点比较P均0.0l），而后者HSP-70水平在应激后6h、24h、48h均高于前者，与溃疡指数相对应。 大鼠胃液

7、ph及溃疡指数的影响(n=24) 组别Ph UI UI%SO组2.750.11 0 -SU组2.150.21 43.323.51 -试验A组5.530.09 24.313.14 43.88 试验B组3.040.31 19.895.87 54.08 光镜病理观察l SO组： 胃壁四层结构清晰，胃粘膜表面完整，腺体排列整齐。 光镜病理观察l SU组： 胃黏膜部分完整性破坏，上皮细胞坏死、脱落，坏死表面覆盖大量红细胞及炎性渗出物；固有层及粘膜下层毛细血管扩张充血，淋巴细胞浸润。 光镜病理观察l实验A组 与SU组相比上皮缺损范围明显缩小，固有层及粘膜下层毛细血管扩张充血，可见慢性炎性细胞浸润。 光镜病

8、理观察l实验B组： 上皮表面未见明显坏死及炎性渗出物，胃粘膜较为完整，腺体排列较整齐，固有层及粘膜下层毛细血管轻度扩张充血，无炎性细胞浸润 SO SUA B 实验的提示l实验的结果令人鼓舞，但存在问题不少（实验本身的设计、样本量）l胃内PH值与溃疡指数的结果是否提示加味四逆汤不是通过抑制胃酸分泌起作用，可能是在其他方面比如改善胃黏膜的微循环发挥效果？ 一个简单病例l男性，79岁，2011-09-30因“上腹疼痛10小时” 入我院消化科。l既往有高血压病30余年；2型糖尿病1年余；冠心病12年 1999年行PCI术。 急诊血分析示：WBC 21.5410e9/L, NEU%:92.1% HGB

9、122g/L PLT 153血AMS：2280U/L，尿AMS 122u/L，血钙：1.52mmol/L 血糖：12.8mmol/L 。BOHB ：2.20mmol/L ；Cr 106 AST 74 CK 1061 CKMB 69 LDH884 LAC 3.1 ALB 27.7 急诊CT平扫：考虑急性腹膜炎，急性胰腺炎，少量腹水。多发肝囊肿。考虑双下肺炎症，并局限性肺纤维化。双下胸膜增厚。动脉硬化症。 病例：急性重症胰腺炎l 2/10患者呼吸急促，腹痛腹胀较强明显加重，恶心呕吐，肠鸣音减弱，1次/分。考虑为重症胰腺炎，中毒性肠麻痹。遂由消化内科转入ICU 。l T 37.0，HR 107次分，

10、R 30次分，BP 16591mmHg, SPO2 95%. l查体：双肺呼吸音清，双下肺可闻及散在湿罗音。心率107次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹部压痛，反跳痛，腹水征（+-）腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肋部和脐周皮下无淤斑。肝区无叩击痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，01次/分。 l ABG（FiO 45%）：pH 7.493，pO2 59.5mmHg，pCO2 23.8mmHg。l血AMS：398U/L，尿AMS：2410U/L。l血糖：9.01mmol/L 。BOHB ：1.59mmol/L。l血钙： Ca

11、 1.69mmol/l。l血分析：WBC 20.5110e9/L,NEU%:92.5%l风湿四项：CRP 259mg/l，ESR 51mm/h l PCT：1.09ng/ml 2.25ng/mll APACHE 评分：13分l Balthazar CT评分：E级l氧合指数 210 l 3/10复查全腹CT平扫增强三维成像：考虑重症急性胰腺炎合并周围蜂窝织炎，腹膜炎，少量腹水。慢性胆囊炎。肝脏多发囊肿。双侧胸腔中量积液，双下肺不张。皮下广泛水肿。 l急性重症胰腺炎（SAP）l急性肺损伤l中毒性肠麻痹（ 急性肠功能障碍）l 2型糖尿病 l高血压病3级 极高危 l冠心病 PCI术后 ICU诊断 IC

12、U治疗1.液体复苏；2.胰腺休息（禁饮食食不禁中药，胃肠减压，生长抑素、抑制胰酶，抑酸）；3.镇痛；4.抗生素使用5.前列腺素E1改善微循环6.营养支持7.维持水电解质平衡 病人家属拒绝手术治疗，拒绝CRRT，不同意气管插管 病情转变！l 2011-10-4 22:55，当班护士发现患者呈神智欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，心电监护示：HR：0次/分 、 SaO2：83% ，立即予胸外按压，阿托品、肾上腺素静推，急查血气组合、生化八项、血乳酸、心酶五项。l 22:56分心电监护：HR：148次/分 SaO2：88%， BP：134/107mmHg血气示：PH：7.175 PC

13、O2：56.3mmHg PO2：107mmHg Glu：8.6mmol/L Lac：2.3mmol/L ，气管插管成功。 l 23:00患者双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，目前心电监护示HR：159次/分 BP：132/69mmHg SaO2：98%，患者生命体征平稳。 ICU治疗l患者一直腹胀，肠鸣音消失，禁食+胃肠减压效果不佳，接呼吸机辅助通气后症状加重，一直未排大便。l给予中医综合治疗 汤药：大承气汤加减，煎取150ML，胃管注入。 灌肠：通腑泄热灌肠液，加温开水至200ML，保留灌肠 外用：腹部局部双柏散外敷（本院验方） 电针：双足三里、内关、合谷，每天2次，每次30分钟。

14、 ICU治疗l汤剂中生大黄不断加量，患者肠鸣音逐渐恢复， 7/10开始排稀便4次，约1000ML，腹胀顿减。l病情逐渐好转，l 9/10，给予徒手置入空肠营养管，开始尝试肠内营养支持。l 10/10，拔除气管插管，病情稳定。 12/10复查l血液分析：WBC 8.2410e9/L，NEU% 71.6，HCT 0.292。l血AMS:35U/L 。l生化：Ca 1.81mmol/L，GLU 8.26mmol/L， LDH 305U/L。l风湿四项： ESR 40mm/h,CRP 19.6mg/L 。l PCT：0.07ng/ml 。 l13/10,转出ICU,至消化内科l约半个月后出院。 病例的

15、提示l禁食的病人可以停食不停药，辩证论治很重要，生大黄的作用因人而异，在观察中加量。l中药灌肠，可增加患者的肠蠕动，通过泻下作用使毒性物质和肠道内细菌大量排出，同时又减轻患者的腹胀及缓解患者的呼吸困难。l外敷药物：可以缓解腹痛、腹胀症状，促进局部血液循环，减少坏死物质的吸收，常用于急性急性胰腺炎的治疗。l配合针灸，电针或/和穴位注射，可以促进胃肠道蠕动，减少腹痛腹胀症状，促进肠道内容物的排出。 小结l对于胃肠道功能的认识及对胃肠功能障碍的防治上，中医药确有独到之处。l利用中医药的优势对危重病人胃肠功能障碍的防治，也许是中医药在重症医学的最佳切入点。l由于中医讲究辨证论治，重视个体差异，同一种方法或方药很难进行大样本的观察研究。 谢谢！