一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例讨论.pptx

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1、一 例 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 合 并 高 尿酸 的 病 例 讨 论 基 本 信 息 住 院 号 ： 1308921 性 别 ： 男年 龄 ： 25岁 BMI： 34.351入 院 日 期 ： 2016-11-30出 院 日 期 ： 2016-12-13 主 诉 乏 力 、 恶 心 、胸 闷 5天 ， 加重 1天 现 病 史 患 者 5天 前 无 明 显 诱 因 下 感 冒 ， 伴 有 乏 力 、 恶 心 、 胸 闷 ， 不伴 有 发 热 、 咳 嗽 、 咳 痰 等 症 状 ， 且 伴 有 口 干 、 多 饮 、 多 尿 ，一 天 内 饮 水 约 1000-2000ml， 小 便 次

2、数 增 多 ， 夜 尿 4-5次 ，至 当 地 诊 所 静 脉 输 液 治 疗 无 明 显 好 转 。 今 早 患 者 自 觉 呼 吸 困 难 、 四 肢 无 力 、 头 晕 ， 较 前 加 重 ， 遂至 我 院 急 诊 就 诊 ， 查 随 机 血 糖 示 25.6mmol/L， 考 虑 “ 酮 症酸 中 毒 ” ， 今 为 进 一 步 治 疗 入 住 我 科 。 家 族 史 患 者 父 亲 、 爷爷 、 奶 奶 糖 尿病 病 史 pH： 7.14； 碳 酸 氢 根 :8.8 mmol/L血 气分 析 钾 :5.20mmol/L 钠 :136.9 mmol/L尿 酸 ： 891umol/L电

3、解 质 尿 糖 :4+ ;尿 蛋 白 :+- ;尿 酮体 :4+ ； 尿 酸 ： 891umol/L尿 常 规入 院 实 验 室 检 查 实 验 室 检 查血 常 规 ：中 性 粒 细 胞 计 数 :8.60 109/L ;白 细 胞 计 数 （ 4-10.0） 109/L:10.6 109/L ;中 性 粒 细 胞 百 分 比 （ 50-70%） :81.0 % 。 实 验 室 检 查空腹 1.0小时 2.0小时胰岛素（pmol/l） 47.90 57.90C肽（nmol/l） 0.3 0.49 0.56葡 萄 糖 化 血 红 蛋 白 :11.70% 实 验 室 检 查胰 岛 抗 体 谱 :

4、胰 岛 细 胞 抗 体 (0-1):0.10 S/CO 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体 (0-1) :0.46 S/CO 胰 岛 素 抗 体 (0-1) :0.22 S/CO 临 床 诊 断2型 糖 尿 病 性酮 症 酸 中 毒A 高 尿 酸 血 症B 上 呼 吸 道感 染C 治 疗 方 案 降 糖 补 液 补 钾 降 尿 酸 抗 感 染 医 嘱11.30 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.10 12-13胰 岛 素 泵 基 础 值 14.4U 19.2u 26.4u 28.4u 33.2 37.6u 胰 岛 素 泵 基 础 值 42u 重 组 甘 精

5、 30u赖 脯 胰 岛 素 4-4-4 5-5-5 7-7-7 9-9-9 赖 脯 胰 岛 素 11-11-10 12-12-11u 二 甲 双 胍 0.5g tid葡 萄 糖 氯 化 钠 注 射 液 500ml+ 50%葡 萄 糖 注 射 液 40ml+Vc 1g+VB6 200mg+ 10%氯 化 钾 注 射 液 15ml+中 性 胰 岛 素 12u 0.9%氯 化 钠 注 射 液 500ml+注 射 用 水 溶 性 维 生 素 2瓶 +10%氯 化 钾 注 射 液 15ml 氯 化 钾 口 服 液 10ml tid 碳 酸 氢 钠 片 0.5g tid0.9%氯 化 钠 注 射 250m

6、l+盐 酸 左 氧 氟 沙 星 注 射 液 0.4g 0.9%氯 化 钠 注 射 250ml+注 射 用 头 孢 地 嗪 钠 2g q12 0.9%氯 化 钠 注 射 250ml+注 射 用 头 孢 西 丁 钠4g q12 2 患 者 初 始 治 疗 时 为 何 不 用 NaHCO3降 尿 酸 ？1 患 者 如 何 选 择 降 糖 方 案 ？讨 论 讨 论 1患 者 如 何 选 择 降 糖 方 案 ？ 血 糖 谱11.30 16:30 16.3 20:30 19.212.1 0:3016.3 4:3015.4 8:3016.7 12:3013.6 16:3019.2 20:3019.812.2

7、 0:30 19.9 3:0018.3 7:0015.7 14:0033.3 15:0026.6 16:0017.5 20:0011.4日 期 空 腹 早 餐 后 2h 午 餐 前 午 餐 后 2h 晚 餐 前 晚 餐 后 2h 睡 前12.3 11.3 16.8 15.3 19 17.512.4 13.6 20.6 15.2 16 12.4 12.3 11.812.5 12.6 15.5 16.8 14.2 10.7 12.6 10.2 15 16.2 8.312.7 8.3 12.9 8.8 17.3 8.4 14.2 12.412.10 7.7 11.8 9.5 5 10.412.11

8、8.3 9.3 5.1 10.5 10.112.13 7.3 11 患 者 如 何 选 择 降 糖 方 案 ？AMET01 胰 岛 素 泵 是 一 种 强 化 治 疗 方 式 ， 它 模 拟 正 常 人 体 胰 岛 素 的 生 理分 泌 模 式 ， 提 供 持 续 的 少 量 基 础 输 注 量 ， 餐 前 给 予 追 加 释 放 量以 控 制 餐 后 血 糖 高 峰 ， 可 在 短 期 内 获 得 理 想 的 血 糖 控 制 ， 逆 转高 血 糖 的 毒 性 作 用 。 AMET02 对 不 存 在 低 血 压 或 有 效 循 环 血 量 不 足 DK A患 者 ， 使 用 胰 岛 素 泵持

9、 续 皮 下 注 射 治 疗 酮 症 ， 可 取 得 与 小 剂 量 胰 岛 素 静 脉 滴 注 一 样 的效 果 ， 且 更 好 地 模 拟 人 体 胰 岛 素 生 理 分 泌 的 特 点 ， 使 严 重 高 血 糖控 制 于 安 全 范 围 内 ， 避 免 严 重 的 血 糖 波 动 ， 使 病 情 平 稳 。 该 患 者 是 以 DK A为 首 发 表 现 的 年 轻 肥 胖 患者 ， 体 重 长 期 超 出 正 常 范 围 ， BMI=34.351 kg/m2， 有 T2DM家 族 史 ， 伴 有 高 尿 血 症 。若 长 期 使 用 胰 岛 素 ， 可 能 造 成 体 重 增 加 ，

10、胰 岛 素 抵 抗 加 重 ， 胰 岛 功 能 逐 步 减 退 。患 者 如 何 选 择 降 糖 方 案 ？ 患 者 如 何 选 择 降 糖 方 案 ？酮 症 起 病 的 肥 胖 糖 尿 病 的 治 疗 应 首 先 使 用 胰 岛 素 积极 控 制 酮 症 或 酮 症 酸 中 毒 ， 降 低 血 糖 ， 纠 正 糖 毒 性和 脂 毒 性 。 等 代 谢 紊 乱 恢 复 正 常 后 , 再 根 据 不 同 的个 体 给 予 相 应 的 降 糖 方 案 。 患 者 如 何 选 择 降 糖 方 案 ？ 手 术 治 疗 药 物 治 疗 双 胍 类 、 噻 唑 烷 二 酮 类 、 DPP-4酶 抑 制

11、剂 、 GLP-1类 似 物 讨 论 2患 者 初 始 治 疗 为 何 不 用 NaHCO3降尿 酸 ？ 患 者 初 始 治 疗 为 何 不 用 NaHCO3降 尿 酸 ？患 者 入 院 查 尿 酸 ： 891umol/L患 者 入 院 查 pH： 7.14； 碳 酸 氢 根 :8.8 mmol/L 补 碱 指 征 为 血 pH7.1， HCO3 5mmol/L。酮 症 酸 中 毒 高 尿 酸 患 者 初 始 治 疗 为 何 不 用 NaHCO3降 尿 酸 ？酸 中 毒 较 轻 时 ， 经 输 液 和 胰 岛 素 治 疗 后 ， 酮 体 水 平 下 降 ， 酸 中 毒 可 自 行纠 正 ， 一 般 不 必 补 碱 。若 不 能 通 过 输 液 和 应 用 胰 岛 素 纠 正 酸 中 毒 ， 而 补 碱 过 多 过 快 ， 可 产 生 不利 影 响 ， 包 括 脑 脊 液 反 常 性 酸 中 毒 加 重 、 组 织 缺 氧 加 重 、 血 钾 下 降 和 反跳 性 碱 中 毒 等 。酮 症 酸 中 毒 患 者 初 始 治 疗 为 何 不 用 NaHCO3降 尿 酸 ？患 者 代 谢 紊 乱 得 到 纠 正 后 ， 给 予 NaHCO3促 进 尿 酸 排 泄 。患 者 出 院 查 ： 尿 酸 :272umol/L。 高 尿 酸