三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)

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1、三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推动深化医药卫生体制改革，主动稳妥推动公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务实力，满意人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作阅历的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201133号） 为增加评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作供应依据，制定本细则。一、本细则适用范围三级综合医院评

2、审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照运用。本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于全部三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者平安，对那些最基本、最常用、最易做到、必需做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必

3、影响医疗平安与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标记。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别限制，须要审批，而不能由医院自行确定即可开展的项目。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334其次章 医院服务833385第三章 患者平安1025264第四章 医疗质量平安管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合 计6734263648三、评审表述方式（一）评审接受 A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指

4、卫生行政部门依据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必需先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必需先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理支配的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，

5、48 项核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 录第一章 坚持医院公益性 . 5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 . 5二、医院内部管理机制科学规范 . 6三、担当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 . 8四、应急管理 . 10五、临床医学教化 . 12六、科研及其成果推广. 14其次章 医院服务 .16一、预约诊疗服务 . 16二、门诊流程管理 . 17三、急诊绿色通道管理 . 19四、住院、转诊、转科服务流程管理 . 20五、基本医疗保障服务管理 .

6、 21六、患者的合法权益 . 22七、投诉管理 . 24八、就诊环境管理 . 25第三章 患者平安 . 27一、确立查对制度，识别患者身份 . 27二、确立在特别状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 . 28三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 . 29四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求 . 30五、特别药物的管理，提高用药平安 . 31六、临床“紧急值”报告制度 . 32七、防范与削减患者跌倒、坠床等意外事务发生 . 32八、防范与削减患者压疮发生 . 33九、妥当处理医疗平安（不良）事务 . 33十、患者参加医疗平安 . 34第四章 医疗质量平安管理

7、与持续改进 . 35一、质量与平安管理组织 . 35二、医疗质量管理与持续改进 . 36三、医疗技术管理 . 40四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 . 43五、住院诊疗管理与持续改进 . 45六、手术治疗管理与持续改进 . 51七、麻醉管理与持续改进 . 55八、急诊管理与持续改进 . 60九、重症医学科管理与持续改进 . 64十、感染性疾病管理与持续改进 . 66十一、中医管理与持续改进 . 69十二、康复治疗管理与持续改进 . 71十三、难过治疗管理与持续改进 . 74十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） . 75十五、药事和药物运用管理与持续改进 . 77十六、临床检验管理与持

8、续改进 . 87十七、病理管理与持续改进 . 94十八、医学影像管理与持续改进 . 102十九、输血管理与持续改进 . 105二十、医院感染管理与持续改进 . 112二十一、介入诊疗管理与持续改进 . 117二十二、血液净化管理与持续改进 . . 120二十三、临床养分管理与持续改进 . . 126二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） . 128二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）. 131二十六、其他特别诊疗管理与持续改进 . 134二十七、病历（案）管理与持续改进 . . 137第五章 护理管理与质量持续改进 . 141一、确立护理管理组织体系 . 141二、护理人力资源管理 .143

9、三、临床护理质量管理与改进 . . . 146四、护理平安管理 . . 149五、特别护理单元质量管理与监测 . . 151第六章 医院管理 . 155一、依法执业 . 155二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 . . 157三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 . . 159四、人力资源管理 . 160五、信息与图书管理 . 163六、财务与价格管理 . . 166七、医德医风管理 . 169八、后勤保障管理 . . 171九、医学装备管理 . . . 176十、院务公开管理 . . . 180十一、医院社会评价 . 181第七章 日常统计学评价 . 182

10、第一节 医院运行基本监测指标 . 183其次节 住院患者医疗质量与平安监测指标 . 184第三节 单病种质量指标 . 196第四节 重症医学（）质量监测指标 . 204第五节 合理用药监测指标 . 208第六节 医院感染限制质量监测指标 . 209附：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）编制说明.213第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点111 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准

11、，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12 天。4保持适宜的床位运用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。112 医院有担当服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置实力，医学影像与介入诊疗部门可供应

12、 24 小时急诊诊疗服务。1121主要担当急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可供应24 小时急诊诊疗服务。【】1有担当本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置实力。2急诊科独立设置，担当本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可供应 24 小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的58%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊

13、疗技术实力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（供应前一年手术和住院的前十大病种）【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。114 医技科室服务能满意临床科室须要，项目设置、人员梯队与技术实力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质

14、量处于本省前列。1141医技科室服务能满意临床科室须要，项目设置、人员梯队与技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术实力符合省级卫生行政部门标准。【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室试验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立

15、医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务救济项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康询问、捐献等）。（4）其他项目。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、限制费用的措施。2评审前三年所参加或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度

16、高。122 依据规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221依据规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训支配、详细实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训支配，定期评估总结。【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的看法和建议。【】符合“”，并依据定期总结和征求看法，持续改进住院医师规范化培训。123 将推动规范诊疗、临床路径管理和单病种

17、质量限制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231将推动规范诊疗、临床路径管理和单病种质量限制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1依据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2依据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4依据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【】符合“”，并有特地部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行状况定期检查分析，刚好反馈，改进。【】符合“

18、”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。评审标准评审要点124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有依据调研结果实行缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通

19、过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2医技一般检查当天完成，检验当天出具报告，特别检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。125 依据国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理运用。1251依据国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理运用。【】1有实行国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先运用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

20、2有特地人员定期对医师处方是否优先合理运用基本药物进行督查、分析及反馈。【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先运用国家基本药物状况进行总结分析、调整反馈，满意基本医疗服务须要。【】符合“”，并1国家基本药品书目列入医院用药书目，有相应的选购、库存量。2对享有基本医疗服务对象运用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。126 限制公立医院特需服务规模。1261限制公立医院特需服务规模。【】1有限制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并

21、1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。三、担当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点131 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。（）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有支配和详细实施方案。2有特地部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持支配并组织实施，在一、二级专业中选择

22、23 个重点，实施系统的技术指导、人才培育及管理帮扶。4参加支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与平安等方面，定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。132 担当政府支配的为社区、农村培育人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有详细措施予以保障。1321担当政府支配的为社区、农村培育人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有详细措施予以保障。【】1

23、对政府指令的社区、农村人才培育任务，有相关制度和详细措施予以保障。2有每年为社区、农村培育人才项目的实施支配，并组织实施。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“”，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培育工作监督管理，对培育效果进行追踪评价。2有完整的项目培育资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2有关人才培育的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府确定或表扬、嘉

24、奖等。133 依据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。1331依据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。【】1有特地部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发觉的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者实行必要的治疗和限制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊

25、点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）供应医疗救助服务。【】符合“”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【】符合“”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理缘由导致传染病播散。评审标准评审要点134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效连接的工作流程。1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效连接的工作流程。【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效连接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与

26、“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和紧急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥当处理如下患者的工作流程：（1）特别人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特别病种：严峻创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等状况。【】符合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施状况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。135 开展健康教化与健康促进、健康询问等多种形式的公益性社会活动。1351开展健康教化与

27、健康促进、健康询问等多种形式的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教化与健康促进以及健康询问等公益性活动。2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标记。【】符合“”，并开展社区健康教化与健康促进，对开展健康教化、健康促进、健康询问等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并医院达到无烟医院标准。136 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】在国家医疗保险制度

28、、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。137 依据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实牢靠。1371依据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实牢靠。【】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和

29、临床用药等相关信息报送工作。2有保证信息真实、牢靠、完整的详细核查措施。【】符合“”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并1当地卫生行政或统计部门供应信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点141 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥，担当突发公共事务的紧急医疗救援任务和协作突发公共卫生事务防控工作。1411遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，担当突发公共事务的医疗救援和突发公共卫生事务防控工作。【】1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定

30、的应急预案的内容。2医院明确在应对突发事务中应发挥的功能和担当的任务。3依据卫生行政部门指令担当突发公共事务的医疗救援。4依据卫生行政部门指令担当突发公共卫生事务防控工作。5有完备的应急响应机制。【】符合“”，并1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参加突发事务医疗救援和突发公共卫生事务防控工作的完整资料。【】符合“”，并对参加的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。142 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应

31、急管理工作。（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中的详细职责与任务。5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2有信息报告和信息发布相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【】符合“”，并1有应

32、急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2有新闻发言人制度，依据法律法规和有关部门授权履行信息发布。143 明确医院须要应对的主要突发事务策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应实力。1431开展灾难脆弱性分析，明确医院须要应对的主要突发事务及应对策略。（）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【】符合“”，并有灾难脆弱性分析报告，对突发事务可能造成的影响以及医院的承受实力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合“”，并定期进行灾难脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再

33、培训与教化。评审标准评审要点1432编制各类应急预案。（）【】1依据灾难脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事务的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事务的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并定期并刚好修订总体预案和专项预案，持续完善。144 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应

34、急实力。1441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急实力。【】1医院有平安学问及应急技能培训及考核支配，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急学问、技能和实力的培训，组织考核。2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3开展各类突发事务的总体预案和专项预案应急演练。【】符合“”，并1 培训考核的内容涵盖了本地区、本院须要应对的主要公共突发事务。2相关人员驾驭主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事务的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事务的综合演练。【】符合“”，并应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。14

35、42医院有停电事务的应急对策。【】1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序。【】符合“”，并1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【】符合“”，并1供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签

36、名。3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。145 合理进行应急物资和设备的储备。1451制订应急物资和设备储备支配，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【】1有应急物资和设备的储备支配。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备书目，有应急物资和设备的运用登记。【】符合“”，并1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与书目相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3有主管职能部门监管记录。【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学

37、教化评审标准评审要点151 教学师资、设备设施符合医学院校教化的要求。1511教学师资、设备设施符合医学院校教化要求，担当探讨生学历教化，具备探讨生学位授权点。【】医院具有能够担当医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教化部对三级医院的教学要求。【】符合“”，并具备参加或担当高等学校教材（教科书）编撰工作实力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。【】符合“”，并1为国家级临床专科技术培训中心或基地。2能够独立担当探讨生学历教化，有探讨生学位授权点，并已有毕业学员。152 担当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1521担当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【】1完成本科及

38、以上临床教学工作，通过历次教学评估。2有支持教学规划，资金投入和保障制度。3有特地部门和专职人员负责教学管理工作。4有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职老师。5有年度培育本科生及以上的专业、数量等相关资料。【】符合“”，并1对所担当的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2为高校附属医院或教学医院，并担当连续 5 届本科医学教化工作。3独立担当硕士探讨生教化。【】符合“”，并独立担当博士探讨生教化。153 担当住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1531担当住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培育任务。【】1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，供应相应培训条

39、件及资金支持。2有专职人员负责培训工作。【】符合“”，并1有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。2为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。3有年度担当住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。【】符合“”，并1能够担当同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。2有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培育状况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。评审标准评审要点154 开展接着医学教化工作状况。1541开展接着医学教化工作。【】1有接着医学教化管理组织，管理制度和接着教医学育规划、实施方案，供应培训条件及资金支持。2有特地部门和专人对全院接着教化项目实施统一管理、质

40、量监督。【】符合“”，并1有完善的接着医学教化学分管理档案。2有接着医学教化与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3接着医学教化学分完成率90%。4每年担当省级接着医学教化项目5个。【】符合“”，并1接着医学教化学分完成率95%。2每年担当国家级接着医学教化项目5 个。155 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1551指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。【】1有担当指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，供应培训条件及资金支持。2有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。3有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资

41、料。【】符合“”，并1选派医务人员、管理人员参加支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培育卫生技术人员。2有选派救济人员名单、学科及救济项目等相关资料。【】符合“”，并1有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2对救济工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。六、科研及其成果推广评审标准评审要点161 有激励医务人员参加科研工作的制度和方法，并供应适当的经费、条件与设施。1611有激励医务人员参加科研工作的制度和方法，并供应适当的经费、条件与设施。【】1有科研工作管理制度。2有激励医务人员参加科研工作的详细措施。3有科研经费支持及相应的科研条件与设施。4有特地部门和人员对医务人员参加科研工作进行管

42、理。【】符合“”，并1有省级的重点学科或省级重点试验室。2医院设立科研支持基金和激励性科研的经费相关资料。3对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。【】符合“”，并1有国家级的重点学科或国家级重点试验室或国家药物临床试验机构。2医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。162 担当各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的探讨工作，并取得成效。1621担当各级各类科研项目，获得院内外探讨经费，并取得探讨成果。【】1有近 5 年来担当各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获嘉奖数量）与医院开放床位比例（如

43、每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。【】符合“”，并1有近 5 年来担当省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获嘉奖数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。【】符合“”，并1有近 5 年来担当国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有国家

44、级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获嘉奖数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化状况。4医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。六、科研及其成果推广评审标准评审要点163 医院有将探讨成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1631医院有将探讨成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【】1有将探讨成果转化实践应用的激励政策。2十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级探讨成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。【】符合“”，并十年内医院至少有省部级探讨成果转化实践应用的案例

45、。【】符合“”，并十年内医院至少有国家级探讨成果转化实践应用的案例。164 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。1641依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。【】1有获得国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。2能依据药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。3对探讨人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。（1）探讨者必需详细阅读和了解试验方案的内容，并严格依据方案执行。（2）探讨者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细状况，并取得知情同意书。（3）探讨者有义务实行必要的措施以保障受试者的平安，并记录在案。（4）探讨者负责作出与临床试验相关的医疗确定，保证受试者在试验期间出现不良事务时得到适当的治疗。4临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。（2）试验用药品的供应、运用、贮存及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。（3）试验用药品的运用记录应包括数量、装运、递送、接受、支配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的