《心脏视触叩诊检查》教学课件

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1、心脏检查心脏检查第1页，共35页。心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件 1.1.可根据病情需要采取仰卧位、半卧位或坐位。可根据病情需要采取仰卧位、半卧位或坐位。2.2.受受检检者者应应充分袒露胸部，充分袒露胸部，绝绝不可隔着衣服不可隔着衣服进进行行检检查查。3.3.身体勿左右身体勿左右倾倾斜，以免影响心斜，以免影响心脏脏的位置。的位置。4 4、环环境安静，光境安静，光线线最好是来源于左最好是来源于左侧侧，室温不低，室温不低于于2020。5.5.检查检查者者应应全神全神贯贯注，按注，按规规范的范的检查检查手法，一手法，一丝丝不不苟地仔苟地仔细检查细检查。6.6.如如为为重症患者，重症患者

2、，应应尽量减少活尽量减少活动动，保持安静、舒，保持安静、舒适的体位。适的体位。第2页，共35页。内内 容容视视 诊诊触触 诊诊叩叩 诊诊听听 诊诊第3页，共35页。一一.视视 诊诊v检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察侧，视线与胸廓同高，切线位观察v视诊内容：视诊内容：心前区心前区心尖搏动心尖搏动心前区异常搏动心前区异常搏动第4页，共35页。心前区隆起与凹陷q 心前区隆起心前区隆起胸骨下段及胸骨左缘胸骨下段及胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起见于：见于：法洛四联症法洛四联症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄

3、风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心包积液第5页，共35页。q 心前区隆起心前区隆起胸骨右缘胸骨右缘2 2肋间隆起肋间隆起，见于：见于：主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张升主动脉扩张q 心前区扁平，心前区扁平，见于：见于：扁平胸扁平胸q 鸡胸漏斗胸鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷第6页，共35页。心尖搏动心尖搏动 概念：概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为搏动范围为2.0-2.5

4、cm2.0-2.5cm第7页，共35页。心尖搏动的改变心尖搏动的改变(1)心尖搏心尖搏动动位置的改位置的改变变1)生理因素生理因素2)引起心尖搏动移位的病理因素(2)心尖搏心尖搏动动强强度及范度及范围围的的变变化化第8页，共35页。仰卧仰卧时时，心尖搏，心尖搏动动略上移。略上移。左左侧侧卧位，心尖搏卧位，心尖搏动动可左移可左移23cm。右右侧侧卧位可向右移卧位可向右移1.02.5cm。小儿、矮胖体型、妊娠小儿、矮胖体型、妊娠时时，心，心脏脏横位，心尖搏横位，心尖搏动动向上外移，可达第向上外移，可达第4肋肋间间。瘦瘦长长型，心型，心脏脏呈垂直位，心尖搏呈垂直位，心尖搏动动向下移，可达第向下移，可

5、达第6肋肋间间。1)生理因素生理因素第9页，共35页。心尖搏动的改变心尖搏动的改变(1)心尖搏心尖搏动动位置的改位置的改变变1)生理因素生理因素2)引起心尖搏引起心尖搏动动移位的病理因素移位的病理因素(2)心尖搏心尖搏动动强强度及范度及范围围的的变变化化第10页，共35页。2)引起心尖搏引起心尖搏动动移位的病理因素移位的病理因素心心脏脏疾病疾病左室增大左室增大时时，心尖搏，心尖搏动动向左下移位；右室增向左下移位；右室增大大时时，心尖搏，心尖搏动动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；左、右室增大位；左、右室增大时时，心尖搏，心尖搏动动向左下移位，并可伴有向左下

6、移位，并可伴有心界向两心界向两侧扩侧扩大；右位心大；右位心时时，心尖搏，心尖搏动动在胸骨右在胸骨右缘缘第第5肋肋间间。纵纵隔及气管移位隔及气管移位，如：一如：一侧侧胸腔胸腔积积液或液或积积气气；一一侧侧肺肺不不张张或胸膜粘或胸膜粘连连，侧侧卧位卧位时时，心尖搏，心尖搏动动如无移位，提示如无移位，提示心包心包纵纵隔胸膜粘隔胸膜粘连连。横膈移位横膈移位大量腹水、腹腔巨大大量腹水、腹腔巨大肿肿瘤等瘤等；肺气肿。；肺气肿。第11页，共35页。心尖搏动心尖搏动(2)心尖搏心尖搏动动强强度及范度及范围围的的变变化化q生理情况下生理情况下胸壁增厚胸壁增厚(如肥胖、乳房大等如肥胖、乳房大等)或肋或肋间变间变窄

7、窄时时。胸壁薄胸壁薄(如消瘦、儿童等如消瘦、儿童等)或肋或肋间间增增宽时宽时。在在剧剧烈运烈运动动或情或情绪绪激激动动。q病理情况下病理情况下心尖搏心尖搏动动增增强强：左心室肥大、甲状腺功能亢左心室肥大、甲状腺功能亢进进、发热发热、贫贫血等。血等。心尖搏心尖搏动动减弱减弱：见见于心包于心包积积液、肺气液、肺气肿肿、左、左侧侧胸腔胸腔积积液或液或气胸及气胸及严严重休克重休克时时；心肌炎及心肌病。；心肌炎及心肌病。负负性心尖搏性心尖搏动动(inwardimpulse)：指心指心脏脏收收缩时缩时心尖区胸壁心尖区胸壁内陷者。内陷者。第12页，共35页。心前区异常搏动心前区异常搏动胸骨左缘第胸骨左缘第3

8、 3、4 4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心室肥大剑突下搏动剑突下搏动肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤腹主动脉瘤鉴别鉴别方法方法：病人深吸气，如搏：病人深吸气，如搏动动增增强强则为则为右室搏右室搏动动，搏，搏动动减弱减弱则为则为腹主腹主动动脉瘤；或以手指平放于脉瘤；或以手指平放于剑剑突下，指端指向突下，指端指向剑剑突，从突，从剑剑突下向上后方加突下向上后方加压压，如搏，如搏动动冲冲击击指尖且吸气指尖且吸气时时增增强强，则为则为右心室搏右心室搏动动；如搏；如搏动动冲冲击击掌面掌面且吸气且吸气时时减弱，减弱，则为则为腹主腹主动动脉瘤或主脉瘤或主动动脉腹部搏脉腹部搏动动。第13页，共35

9、页。心底部搏动心底部搏动胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间肺动脉扩张、肺动脉高压肺动脉扩张、肺动脉高压l胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间l主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动心前区异常搏动第14页，共35页。二二.触触 诊诊触诊应与视诊相互应证触诊应与视诊相互应证触诊的手法触诊的手法l右手全手掌右手全手掌l手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际）震颤震颤l示指、中指的指腹示指、中指的指腹心尖搏动心尖搏动第15页，共35页。心脏触诊心脏触诊第16页，共35页。触诊内容触诊内容心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动l心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：心尖区徐缓的、有力的

10、搏动，可心尖区徐缓的、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左心室肥厚的体症。而胸骨左下缘收缩动范围也增大，为左心室肥厚的体症。而胸骨左下缘收缩期抬举样搏动是右心室肥厚的可靠指征。期抬举样搏动是右心室肥厚的可靠指征。震颤（震颤（thrill）心包摩擦感心包摩擦感第17页，共35页。震震 颤颤是器质性心血管病的特征性体征之一是器质性心血管病的特征性体征之一机制：机制：与杂音相同与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比度和压力阶差成

11、正比是由于血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动。第18页，共35页。心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时时 相相部部 位位常常 见见 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间ASAS主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PSPS肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间VSDVSD心室间隔缺损心室间隔缺损心尖区心尖区重度重度MRMR二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 舒张期舒张期心尖区心尖区MSMS二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PDAPDA动脉导管未闭动脉导

12、管未闭第19页，共35页。心包摩擦感心包摩擦感部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间为主肋间为主时相：收缩期、舒张期时相：收缩期、舒张期双相双相触诊：粗糙磨擦感触诊：粗糙磨擦感收缩期收缩期坐位前倾坐位前倾呼气末为甚呼气末为甚第20页，共35页。三三.叩叩 诊诊叩诊目的叩诊目的：确定心界，判定心脏大小、：确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。形状及其在胸腔内的位置。叩诊结果：绝对浊音和相对浊音叩诊结果：绝对浊音和相对浊音心浊音界心浊音界心浊音界心浊音界.html相对浊音区相对浊音区反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小第21页，共35页。叩 诊叩诊方法l患者坐位：板指与肋

13、间垂直l患者平卧位：板指与肋间平行第22页，共35页。叩 诊叩诊顺序l由左而右、由下而上、由外而内l左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间l右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。以记录心脏浊音界的位置第23页，共35页。叩 诊心浊音界l正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 l心浊音界各部分的组成第24页，共35页。右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线8

14、-10cm第25页，共35页。叩叩 诊诊心浊音界心浊音界l正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界l心浊音界各部分的组成心浊音界各部分的组成第26页，共35页。第27页，共35页。心浊音界改变心浊音界改变l心脏移位l横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等-左l一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧l一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧l心脏本身因素第28页，共35页。心脏本身因素1l左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形靴形心心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病l右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大较为明显，浊音界不向下扩大 见于：单纯二尖瓣狭

15、窄、肺心病l左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心普大心 见于：扩张型心肌病、克山病，重症心肌炎、全心衰竭 第29页，共35页。靴形靴形心心返回第30页，共35页。心肌病 第31页，共35页。l左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大 表现：表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心心腰丰满或膨出，梨形心 见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l心包积液心包积液 表现：表现：坐位时呈烧瓶样坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽l升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：表现：心界在胸骨右缘心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间增宽幻灯肋间增宽幻灯片片 35 35心脏本身因素2第32页，共35页。二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏返回第33页，共35页。心包积液心包积液返回第34页，共35页。第35页，共35页。