腹痛的鉴别与案例分析1

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1、腹痛的鉴别与病案分析腹痛的鉴别与病案分析前言前言*腹痛是消化系统疾病最主要症状腹痛是消化系统疾病最主要症状*腹痛的双重意义腹痛的双重意义-积极的与消极的积极的与消极的11 1个思考病例个思考病例男男 34 34岁岁 右上腹及右肩痛右上腹及右肩痛3 3个月个月入院前入院前4 4个月右上腹不适，个月右上腹不适，3 3个月前出现右上腹隐个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1 1个月夜间疼痛个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡必须注射杜冷丁方能入睡,按肩按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄

2、疸，来院检查。来院检查。体检发现黄疸和肝大体检发现黄疸和肝大辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。性隆起。思考问题思考问题n n1 1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病的几种病n n2 2 为什么有严重的右肩痛？为什么有严重的右肩痛？n n3 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？3 腹痛的神经传导通路腹痛的神经传导通路4 腹痛的传导通路腹痛的传导通路*脊神经元中的脊神

3、经元中的A A、B B纤维纤维有髓鞘、分布于有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉皮肤、骨骼和肌肉 脊神经元中的脊神经元中的C C纤维纤维无髓鞘、分布于平滑无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行 腹痛的类型及特点腹痛的类型及特点 一一.内脏性腹痛内脏性腹痛 C C C C神经纤维传导神经纤维传导神经纤维传导神经纤维传导;始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9-T 6-9-T 6-9-T 6-9；始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动-T 9-10;-T

4、 9-10;-T 9-10;-T 9-10;始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动-T 11-12-T 11-12-T 11-12-T 11-12；始于始于始于始于左半结肠左半结肠左半结肠左半结肠-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3 始于始于始于始于肾、输尿管肾、输尿管肾、输尿管肾、输尿管-T 11-L2T 11-L2T 11-L2T 11-L2 可伴植物神经症状可伴植物神经症状可伴植物神经症状可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛原因

5、系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限疼痛不局限疼痛不局限疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗多系内科疾病无需手术治疗多系内科疾病无需手术治疗多系内科疾病无需手术治疗二二.躯体性疼痛躯体性疼痛 分布分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈疼痛剧烈 A A、B B神经纤维传导神经纤维传导 定位清楚定位清楚 体征明确体征明确 多为急腹症，需手术治疗多为急腹症，需手术治疗三三.牵扯性疼痛牵扯性疼痛来自来自C C纤维的内脏痛纤维的内脏痛 与与A A纤维短路纤维短路 诱发相应皮肤疼痛诱发相应皮肤疼痛四四.内脏内脏-内脏反射内脏反射 各脏器的各脏器的C C纤维经一个共

6、同的脊髓丘脑束纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢进入中枢-如阑尾炎的胃痛如阑尾炎的胃痛 腹痛的病因腹痛的病因来自腹腔：来自腹腔：炎症性：化学性、细菌性炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外：来自腹腔外：心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病 腹痛鉴别的一般程序腹痛鉴别的一般程序一一.病史：病史：1.1.腹痛的规律腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性与饮食、体

7、位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻发生的急缓：由轻重（炎症）重（炎症）,突然（穿孔、突然（穿孔、结石、破裂）结石、破裂）部位：反映病变部位部位：反映病变部位/转移性痛转移性痛 性质：持续性（炎症）性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）发作性（空腔脏器痉挛）程度：多与病变程度平行，程度：多与病变程度平行，但老人及生育前后妇女属例外但老人及生育前后妇女属例外 放射：胆囊放射：胆囊-右肩胛下，右肩胛下，胰腺胰腺-腰背，十二指肠腰背，十二指肠-T11-12-T11-12 肾肾-下腹部，附件下腹部，附件-会阴部会阴部 缓解方式：高酸性疾病缓解方式：高酸性疾病-抗酸药抗酸药 痉挛性痉挛性

8、-解痉剂，感染性解痉剂，感染性-抗感染抗感染2.2.伴发症状伴发症状恶心、呕吐：腹痛后出现恶心、呕吐：腹痛后出现恶心、呕吐：腹痛后出现恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、肠梗阻、肠梗阻、肠梗阻、伴全身不适伴全身不适伴全身不适伴全身不适-感染、中毒感染、中毒感染、中毒感染、中毒排便：无排便、排气排便：无排便、排气排便：无排便、排气排便：无排便、排气-肠梗阻；肠梗阻；肠梗阻；肠梗阻；多日无排便多日无排便多日无排便多日无排便-便秘；便秘；便秘；便秘；里急后重里急后重里急后重里急后重 、脓血便、脓血便、脓血便、脓血便-结肠炎症；结肠炎症；结肠炎症；结肠炎症；血便血便血便血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；肿瘤

9、、缺血性肠炎（老人）；肿瘤、缺血性肠炎（老人）；肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意频繁便意频繁便意频繁便意-盆腔刺激盆腔刺激盆腔刺激盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病发热：腹腔感染或全身性疾病发热：腹腔感染或全身性疾病发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足二二.体格检查（体格检查（1 1）一般情况：年龄、性别、表情、体位、一般情况：年龄、

10、性别、表情、体位、肤色及肤色及T T、P P、R R等等腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤 情况、肌紧张（高龄、肥胖、情况、肌紧张（高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后），压痛、孕妇，用镇痛剂后），压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾反跳痛，包块，肝、脾、肾 肺肝界，移动浊音，叩击痛肺肝界，移动浊音，叩击痛 肠鸣，血管杂音肠鸣，血管杂音体格检查（体格检查（2 2）直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况视诊：瘘管视诊：瘘管其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛三三.辅助检查（辅助检查（1 1）常规：常规：血常规反映感染、脱水、贫血甚

11、血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫粪便反映肠道病变，寄生虫辅助检查（有针对性检查辅助检查（有针对性检查）生化试验：生化试验：有针对性的选择如：有针对性的选择如：电解质、酸硷平衡、肝肾电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等功能、血糖、淀粉酶等心电图：动态观察心电图：动态观察 辅助检查辅助检查（有针对性检查有针对性检查）放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，放射线检查：

12、选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT,ERCPCT,ERCPCT,ERCPCT,ERCP超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管块，腹腔血管块，腹腔血管块，腹腔血管内内内内 镜：镜：镜：镜：主要针对空腔脏器（胃、主要针对空腔脏器（胃、主要针对空腔脏器（胃、主要针对空腔脏器（胃、肠、腹腔）肠、腹腔）肠、腹腔）肠、腹腔）诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结诊断

13、性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结诊诊 断断 过过 程程1.1.确定腹痛的来源确定腹痛的来源-腹腔腹腔/腹外腹外2.2.确定病变来自哪个器官确定病变来自哪个器官3.3.确定腹痛性质确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血炎症、梗阻、缺血、出血穿孔穿孔4.4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术）手术）5.5.确定进一步检查的内容确定进一步检查的内容6.6.确定诊断确定诊断/观察、随访观察、随访各分区腹痛的常见疾病各分区腹痛的常见疾病右上腹右上腹邻近脏器疾病和全邻近脏器疾病和全身性疾病：身性疾病：右肾、输尿管、肺右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下炎、胸膜炎、膈

14、下脓肿、带状疱疹等脓肿、带状疱疹等腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：胆道、胆道、肝脏、肝脏、胰腺、胰腺、肠道肠道急性腹痛诊断流程急性腹痛诊断流程 腹腹腹腹 痛痛痛痛 生命体征生命体征生命体征生命体征 全身状况全身状况全身状况全身状况病史病史病史病史/体征体征体征体征腹腔疾病腹腔疾病腹腔疾病腹腔疾病 腹腔外疾病腹腔外疾病腹腔外疾病腹腔外疾病参见腹痛分区参见腹痛分区参见腹痛分区参见腹痛分区 心肺症状心肺症状心肺症状心肺症状/体征体征体征体征 呼吸气味呼吸气味呼吸气味呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）皮

15、肤表现皮肤表现皮肤表现皮肤表现 神经系统神经系统神经系统神经系统 慢性腹痛诊断流程慢性腹痛诊断流程腹腹 痛痛 绞痛绞痛 持续性持续性腰部腰部 上腹部上腹部 右上腹部右上腹部 下腹部下腹部 无体征无体征尿路尿路 溃疡溃疡 胆结石胆结石 泌尿泌尿/盆腔盆腔 肠易激综合征肠易激综合征 结石结石中上腹痛中上腹痛腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：胃、胃、十二指肠、十二指肠、胰腺、胰腺、胆道、胆道、阑尾炎阑尾炎邻近脏器疾病：邻近脏器疾病：食食管、心血管疾病、管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性肺及胸膜、腰源性全身性疾病：全身性疾病：代谢代谢性、内分泌、神经性、内分泌、神经系统、急性传染病系统、急性传染病左上腹痛左上

16、腹痛腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：胰腺、胰腺、脾脏、脾脏、结肠疾病结肠疾病邻近脏器疾病：邻近脏器疾病：左肾、左肾、输尿管、夹层动脉瘤、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎炎、胸膜炎全身性疾病：全身性疾病：带状疱带状疱疹疹、甲亢危象、结缔甲亢危象、结缔组织疾病组织疾病,传染病传染病右下腹痛右下腹痛腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：阑尾炎、憩室炎、阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、科罗恩病、结核、肿瘤肿瘤腹部外疾病：腹部外疾病：绞窄性、腹外疝绞窄性、腹外疝全身性疾病：全身性疾病：

17、铅中毒、风湿病、铅中毒、风湿病、BehcetBehcet病等病等耻骨上区腹痛耻骨上区腹痛女性：女性：宫外孕破裂、宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫内膜炎、子宫肿瘤、子宫肿瘤、子宫或卵巢破子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔蒂扭转、盆腔 炎炎/结核等结核等男性：男性：膀胱炎、尿路结膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎列腺炎、精索炎左下腹痛左下腹痛直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、科罗恩病科罗恩病血吸虫病血吸虫病肠易激综合征肠易激综合征直、乙结肠癌直、乙结肠癌放射性直肠炎放射性直肠炎盆腔炎盆腔炎 极少数球部溃疡病极少数球部溃疡病脐

18、周疼痛脐周疼痛小肠结核小肠结核科罗恩病科罗恩病肠道寄生虫肠道寄生虫缺血性小肠炎缺血性小肠炎 铅铅/铊中毒铊中毒全腹或不定部位腹痛全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多见于播散性炎症全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空肿瘤、空腔性脏器穿孔腔性脏器穿孔不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、质病、过敏性紫癜过敏性紫癜、结缔组织病结缔组织病、腹型、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等能性腹痛等小小 结结n n腹痛的双重意义：消极腹痛的双重意义：消极/积极积极n n腹痛的

19、三种类型及神经传导通路：腹痛的三种类型及神经传导通路：内脏性内脏性内脏性内脏性/躯体性躯体性躯体性躯体性/牵涉性牵涉性牵涉性牵涉性n n腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针对性辅助检查对性辅助检查n n腹痛鉴别的一般性思路腹痛鉴别的一般性思路局部脏器局部脏器局部脏器局部脏器邻近脏器邻近脏器邻近脏器邻近脏器远隔远隔远隔远隔/全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病2929讨讨 论论 题题 为什么说腹痛有双重意义？为什么说腹痛有双重意义？为什么说腹痛有双重意义？为什么说腹痛有双重意义？从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临从腹痛发生机制上，腹痛

20、有几个类型？它们各有什么临从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临床特点？床特点？床特点？床特点？应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？30谢谢谢谢！李世荣李世荣31