急性上呼吸道感染的诊断和治疗(标准)

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1、急 性 上 呼 吸 道 感 染 的 诊 断 和 治 疗 （ 标 准 ）国 家 卫 生 计 生 委 行 业 标 准 （ 2014） 解 读 周 新上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 一 .背 景2012. 3 我 院 接 受 卫 生 部 医 疗 服 务 标 准 委 员 会 下发 社 区 获 得 性 上 呼 吸 道 感 染 质 量 控 制 制 订 的 任 务 标 准 名 称 ： 急 性 上 呼 吸 道 感 染 的 质 量 控 制负 责 起 草 单 位 ： 上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 ，解 放 军 总 医 院 ， 卫 生 部 中 日 友 好 医 院 ，

2、 南 京 大 学 附属 鼓 楼 医 院 ， 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 。 二 、 标 准 制 定 过 程 (1)复 习 国 内 、 外 最 新 文 献 ， 参 考 了 国 内 外 “ 急 性 上 呼吸 道 感 染 诊 治 指 南 ” ,结 合 目 前 国 内 在 急 性 上 呼 吸 道 感 染 临床 诊 断 、 治 疗 等 实 践 经 验 ， 于 2012年 7月 完 成 初 稿 。 二 、 标 准 制 定 过 程 (2) 2012年 12月 在 上 海 召 开 急 性 上 呼 吸 道 感 染 质量 控 制 制 定 工 作 审 稿 会 ,共 有 20多 家 单 位 的

3、 专 家 参 加.采 纳 多 位 专 家 意 见 ,修 订 后 上 报 标 委 会 . 急 性 上 呼 吸 道 感 染 质 量 控 制20多 位 专 家 参 加 会 审 -2012年 12月 19日 三 、 函 审 意 见 汇 总 情 况 向 28个 省 市 自 治 区 共 40家 函 审 单 位 发 出 标 准 送 审 稿 函审 单 ， 其 中 三 级 医 院 30家 ,二 级 医 院 10家 .在 规 定 时 间内 共 收 到 40家 单 位 的 函 审 意 见 。 全 部 函 审 单 位 均 同 意 本 标 准 报 批 。 修 订 后 上 报 标 委 会 审 查 。 急 性 上 呼 吸

4、道 感 染 的 诊 断 和 治 疗 （ 标 准 ） 范 围 本 标 准 规 定 了 急 性 上 呼 吸 道 感 染 的 诊 断 和 治 疗 （ 标 准 ）。 本 标 准 适 用 于 全 国 各 级 医 疗 机 构 医 务 人 员 对 急 性 上 呼 吸道 感 染 的 诊 断 和 治 疗 。 急 性 上 呼 吸 道 感 染 术 语 和 定 义(下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件 ) 急 性 上 呼 吸 道 感 染 acute upper respiratory tract infections n1、 主 要 是 由 病 原 微 生 物 引 起 的 鼻 腔 、 咽 或 喉 部 急

5、 性 炎 症 的 总 称 。n2、 病 原 体 中 以 病 毒 为 主 ， 主 要 有 鼻 病 毒 、 腺 病 毒 、 呼 吸 道 合 胞 病 毒 、 流 感 和 副 流 感 病 毒 、 冠 状 病 毒 等 呼 吸 道 常 见 病 毒 。 急 性 上 呼 吸 道 感 染 术 语 和 定 义(下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件 ) 急 性 上 呼 吸 道 感 染 acute upper respiratory tract infectionsn3、 细 菌 感 染 可 以 是 原 发 的 ， 也 可 以 继 发 于 病 毒 感 染 。 细 菌 以 化 脓 性 链 球 菌 为 最

6、常 见 ， 其 次 是 流 感 嗜 血 杆 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 肺 炎 链 球 菌 、 卡 他 莫 拉 菌 等 ， 肺 炎 支 原 体 和 肺 炎 衣 原 体 较 少 见 。n4、 急 性 上 呼 吸 道 感 染 通 常 分 为 普 通 感 冒 、 流 行 性 感 冒 （ 归 入 传 染 病 ） 、 急 性 鼻 窦 炎 、 急 性 咽 炎 、 急 性 扁 桃 体 炎 、 急 性 喉 炎 、 急 性 会 厌 炎 和 急 性 中 耳 炎 等 疾 病 ， 其 中 急 性 鼻 窦 炎 、 急 性 中 耳 炎 通 常 归 入 耳 鼻 喉 科 专 科处 理 。 普 通 感 冒 ： 似

7、乎 很 “ 普 通 ” “ 普 通 感 冒 在 美 国 是 每 年 超 过 2500万 次 就 诊 最 常 见 的 原 因 之 一 ” 1 幼 儿 /儿 童 每 年 5-7次 ， 也 可 多 至 12次 成 人 通 常 每 年 2-3次 “ 普 通 感 冒 是 人 类 最 常 遇 到 的 感 染 性 综 合 征 ” 2 1.Treating the common cold. An expert panel consensus recommendation for primary care physicians. 2004;5(4).2. Wat D. Eur J Intern Med 2004

8、;15:79-88 3. 2011年 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 普通感冒发生频繁3 成人 平均26次/年 儿童 平均68次/年 感 冒 的 病 理 生 理 病 毒 进 入 人 体 病 毒 进 入 呼 吸道 细 胞 中 ， 与 气道 上 皮 细 胞 特 异性 结 合 病 毒 在 呼 吸 道 的 上 皮 细胞 及 局 部 淋 巴 组 织 中 复 制 ,引 起 细 胞 病 变 及 炎 症 反 应 释 放 各 种炎 症 物 质 各 种 感冒 症 状 (激 肽 、 白 三 烯 、IL-1、 IL-6、IL-8、 肿 瘤 坏 死因 子 ) 诊 断 依 据 危 险 因 素 症 状

9、体 征 实 验 室 检 查 危 险 因 素 各 种 可 导 致 全 身 或 呼 吸 道 局 部 防 御 功 能 降 低 的 因 素 ， 如受 凉 、 气 温 变 化 、 淋 雨 、 疲 劳 、 与 高 危 人 群 接 触 或 营 养不 良 等 均 可 诱 发 本 病 。 症 状 根 据 病 毒 或 细 菌 侵 犯 的 部 位 不 同 ， 症 状 有 所 不 同 。 普 通 感 冒 以 鼻 咽 部 卡 他 症 状 为 主 ， 可 有 打 喷 嚏 、 鼻 塞 、 流 清 水 样 鼻 涕 。 急 性 咽 炎 的 主 要 症 状 为 咽 部 干 燥 、 灼 热 感 ， 咽 痛 等 ； 急 性 喉 炎

10、的 症 状 主 要 为 声 音 嘶 哑 、 咳 嗽 咳 痰 ， 喉 部 不 适 等 ； 急 性 扁 桃 体 炎 的 症 状 主 要 为 咽 痛 、 发 热 、 吞 咽 困 难 等 ； 急 性 会 厌 炎 的 症 状 主 要 为 咽 喉 痛 、 吞 咽 困 难 ， 咳 嗽 、 呼 吸 困 难 和 发 热 等 。 急 性 上 呼 吸 道 感 染 时 可 伴 有 不 同 程 度 的 全 身 症 状 ， 如 肌 肉 疼 痛 、 头 痛 、 发冷 、 出 汗 和 疲 乏 等 。 体 征 普 通 感 冒 时 鼻 腔 黏 膜 充 血 、 水 肿 、 有 分 泌 物 、 咽 部 轻 度 充 血 。 急 性 咽

11、 炎 时 可 见 咽 部 明 显 充 血 、 水 肿 。 急 性 扁 桃 体 炎 时 可 见 扁 桃 体 肿 大 、 充 血 、 表 面 有 或 无 脓 性 分 泌 物 。 急 性 喉 炎 时 可 见 喉 部 充 血 、 水 肿 、 有 粘 液 性 分 泌 物 或 黏 膜 溃 疡 。 急 性 会 厌 炎 时 见 会 厌 充 血 、 水 肿 ， 也 可 有 脓 肿 形 成 。 可 以 出 现 颌 下淋 巴 结 肿 大 和 触 痛 。 实 验 室 检 查 病 毒 感 染 时 外 周 血 白 细 胞 计 数 正 常 或 偏 低 ， 淋 巴 细 胞 比 例 升 高 ， 严 重病 毒 感 染 时 淋 巴

12、 细 胞 比 例 可 以 降 低 。 细 菌 感 染 时 血 白 细 胞 总 数 和 中 性粒 细 胞 比 例 升 高 ， 出 现 核 左 移 现 象 。 病 原 学 检 查 可 根 据 患 者 病 情 程 度 和 当 地 医 院 条 件 合 理 安 排 病 原 学 检 查， 可 采 用 RT-PCR检 测 病 毒 核 酸 明 确 病 毒 类 型 ， 免 疫 荧 光 检 测 病 毒 抗 原， 酶 联 免 疫 法 检 测 病 毒 抗 体 水 平 ， 以 及 从 呼 吸 道 标 本 中 分 离 病 毒 和 细菌 。 脓 性 分 泌 物 可 作 细 菌 学 培 养 和 药 物 敏 感 性 试 验 ，

13、 有 助 于 细 菌 感 染 的 诊 断 和 治 疗 。 诊 断 临 床 诊 断 鉴 别 诊 断 并 发 症 临 床 诊 断 具 备 上 述 危 险 因 素 及 典 型 症 状 、 体 征 可 临 床 诊 断 急性 上 呼 吸 道 感 染 。 鉴 别 诊 断 急 性 上 呼 吸 道 感 染 应 与 变 应 性 鼻 炎 相 鉴 别 。 百 日 咳 、 猩 红 热 、 麻 疹 、 脊 髓 灰 质 炎 、 脑 炎 等 急 性 传 染 病 的 早期 常 有 上 呼 吸 道 卡 他 症 状 等 ， 应 与 本 病 鉴 别 。 在 上 述 传 染 病 流 行 季 节 和 流 行 地 区 对 有 急 性 上

14、 呼 吸 道 感 染 症 状的 患 者 应 密 切 观 察 ， 进 行 必 要 的 相 关 实 验 室 检 查 。 普 通 感 冒 与 急 性 鼻 窦 炎 、 过 敏 性 鼻 炎 的 鉴 别 诊 断普 通 感 冒 急 性 鼻 窦 炎 过 敏 性 鼻 炎 以 鼻 部 卡 他 症 状 为 主 ，初 期 也 可 有 咽 部 不 适 或咽 干 ， 咽 痒 或 烧 灼 感 四 肢 酸 痛 和 头 痛 等 全 身症 状 较 轻 诊 断 主 要 依 据 典 型 的 临床 症 状 致 病 菌 多 为 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血杆 菌 、 葡 萄 球 菌 等 ， 临 床 多 见 混 和感 染 多 于

15、 病 毒 性 上 呼 吸 道 感 染 后 症 状 无改 善 或 加 重 主 要 症 状 为 鼻 塞 ， 脓 性 鼻 涕 增 多 ，嗅 觉 减 退 和 头 痛 急 性 鼻 窦 炎 病 人 可 伴 发 热 及 全 身 不适 症 状 分 为 季 节 性 和 常 年 性 ， 多 于 接触 过 敏 原 后 （ 如 花 粉 等 ） 出 现症 状 ， 主 要 症 状 为 阵 发 性 喷 嚏 ，流 清 水 样 鼻 涕 ， 发 作 过 后 如 正常 人 仅 表 现 为 鼻 部 症 状 或 感 到 疲 劳 ，一 般 无 发 热 等 症 状 ， 且 病 程 较长 ， 常 年 反 复 发 作 或 季 节 性 加重 2

16、011年 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 感 冒 与 季 节 性 流 感 的 鉴 别 诊 断 症 状 普 通 感 冒 季 节 性 流 感发 热 少 见 常 见鼻 塞 很 常 见 ， 且 通 常 在 1周 内 症 状 自 然 缓 解 . 常 见打 喷 嚏 常 见 常 见咽 痛 常 见 常 见头 痛 少 见 非 常 常 见咳 嗽 通 常 为 间 断 的 、 排 痰 性 (有 黏 液 产 生 )咳 嗽 通 常 为 间 断 性 干 咳 寒 战 少 见 有 轻 -中 度 恶 寒 症 状疲 倦 疲 倦 症 状 较 轻 微 通 常 为 中 度 疲 倦 ， 且 常 伴 有 乏 力 胸 部

17、不 适 轻 -中 度 中 度 胸 部 不 适 .流 感 起 病 急 ， 具 有 较 强 的 传 染 性 ， 以 全 身 中 毒 病 状 为 主 ， 呼 吸 道 症 状 较 轻2011年 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 并 发 症 通 过 问 诊 和 查 体 ， 必 要 时 进 行 胸 部 影 像 学 等 检 查 ，以 评 估 是 否 并 发 肺 炎 等 。 最 主 要 的 并 发 症 为 肺 炎 ，少 数 患 者 可 并 发 风 湿 病 、 肾 小 球 肾 炎 和 病 毒 性 心 肌炎 等 。 治 疗 对 症 治 疗 抗 菌 治 疗 抗 病 毒 治 疗 治 疗 原 则 本

18、病 的 治 疗 原 则 应 以 对 症 治 疗 为 主 。 首 选 口 服 药 物 ， 一 般 不 需 要 静 脉 补 液 。 对 于 急 性 上 呼 吸 道 病 毒 感 染 不 应 用 抗 菌 药 物 ， 可 选 用 口服 制 剂 的 中 成 药 。 对 症 治 疗 休 息 发 热 、 病 情 较 重 或 年 老 体 弱 的 患 者 应 卧 床 休 息 ， 多 饮 水 ， 保 持室 内 空 气 流 通 ， 防 止 受 寒 。 解 热 镇 痛 有 头 痛 、 发 热 、 周 身 肌 肉 酸 痛 症 状 者 ， 可 酌 情 应 用 解 热 镇 痛 药如 对 乙 酰 氨 基 酚 ， 布 洛 芬 等

19、 。 常 用 解 热 镇 痛 药 的 种 类 主 要 针 对 普 通 感 冒 患 者 的 发 热 、 咽 痛 和 全 身 酸 痛 等 症 状 对 乙 酰 氨 基 酚 是 其 中 较 为 常 用 的 药 物2011年 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 对 症 治 疗 缓 解 鼻 塞 有 鼻 塞 ， 鼻 黏 膜 充 血 ， 水 肿 ， 咽 痛 等 症 状 者 ， 可 应 用 盐 酸 伪 麻 黄碱 等 选 择 性 收 缩 上 呼 吸 道 黏 膜 血 管 的 药 物 ， 也 可 用 1%麻 黄 碱 滴 鼻 。 抗 过 敏 有 喷 嚏 频 繁 ， 流 涕 量 多 等 症 状 的 患 者

20、 ， 可 酌 情 选 用 马 来 酸 氯 苯 那敏 或 苯 海 拉 明 等 抗 过 敏 药 物 。 为 了 减 轻 这 类 药 物 引 起 的 头 晕 、 嗜 睡等 不 良 反 应 ， 宜 在 临 睡 前 服 用 。 减 充 血 剂 的 药 理 作 用 与 临 床 应 用 Teri Woo, et al. Journal of Pediatric Health Care. 2008; 22, 73-79.该 类 药 物 可 以 使 感 冒 患 者 肿 胀 的 鼻 黏 膜 和 鼻 窦 的 血 管 收 缩 ， 有 助 于缓 解 感 冒 引 起 的 鼻 塞 、 流 涕 和 打 喷 嚏 等 症 状20

21、11年 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 伪 麻 黄 碱 作 用 机 制感 冒病 毒 鼻 粘 膜 血 管 扩 张释 放 扩 血 管 的生 物 活 性 物 质鼻 窦 充 血 、 肿 胀鼻 道 阻 塞 伪 麻 黄 碱 收 缩 血 管 具 有 一 定 的 选 择 性 ，主 要 收 缩 鼻 粘 膜 血 管选 择 性 作 用 于 鼻 粘 膜 血 管收 缩 鼻 粘 膜 血 管鼻 咽 部 鼻 道 通 畅减 轻 鼻 粘 膜 充 血 、 肿 胀 ，使 呼 吸 通 畅 常 用 抗 组 胺 药 的 种 类 中 国 医 师 协 会 呼 吸 医 师 分 会 中 国 医 师 协 会 急 诊 医 师 分

22、会 .普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 第 一 代 和 第 二 代 抗 组 胺 药 的 作 用 差 异第 一 代 抗 组 胺 药 因 其 具 有 一 定 程 度 的 抗 胆 碱 作 用 ， 有 助 于 减 少 分 泌物 、 减 轻 咳 嗽 症 状 。 因 此 被 推 荐 作 为 普 通 感 冒 的 首 选 药 物 2011年 普 通 感 冒 规 范 诊 治 的 专 家 共 识 代 表 药 物 第 一 代 抗 组 胺 药 第 二 代 抗 组 胺 药马 来 酸 氯 苯 那 敏苯 海 拉 明 西 替 利 嗪氯 雷 他 啶药 理 作 用 中 枢 抑 制导 致 嗜 睡 有 无抑 制 前

23、 庭治 疗 晕 动 有 无临 床 应 用 感 冒 抗 过 敏 对 症 治 疗 镇 咳 对 于 咳 嗽 症 状 较 为 明 显 者 ， 可 给 予 右 美 沙 芬 、 喷 托 维 林 和 可 待 因 等镇 咳 药 。 右 美 沙 芬 中 枢 镇 咳咳 嗽 中 枢（ 延 髓 ）各 类刺 激 物 咳 嗽受 体 传 入 传 出清 除 中枢性镇咳药 Teri Woo. Pharmacology of Cough and Cold Medicines. J Pediatr Health Care.(2008).22,73-79 WHO推 荐 右 美 沙 芬 取 代 可 待 因 作 为 中 枢 镇 咳药 世

24、 界 卫 生 组 织 (WHO) 推 荐 ：右 美 沙 芬 是 一 种 可 取 代 可 待 因 的 中 枢 镇 咳 药 1 1. 李 建 明 ， 临 床 医 药 实 践 ,2009,18(6):456-4582. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adultsJ.Thorax 2006;61(Suppl I):i1i24. 英 国 胸 科 学 会 (BTS)指 南 指 出 ： 阿 片 类 镇 咳 药 可 待 因 和 福 尔 可 定 疗 效 并 不 优 于 右 美 沙 芬 ， 且 不 良 反 应 更

25、多 ， 不 推荐 用 于 咳 嗽 治 疗 对 症 治 疗鉴 于 本 病 患 者 常 常 同 时 存 在 上 述 多 种 症 状 ， 可 用 由 上 述 数 种 药 物 组 成 的 复 方 制 剂 。为 了 避 免 抗 过 敏 药 物 引 起 的 嗜 睡 作 用 对 白 天 工 作 和 学 习 的 影 响 ， 有 一 些复 方 抗 感 冒 药 物 分 为 白 片 和 夜 片 ， 仅 在 夜 片 中 加 入 了 抗 过 敏 药 。对 于 无 发 热 的 患 者 应 该 使 用 不 含 解 热 镇 痛 药 成 份 的 复 方 制 剂 。 常 用 抗 感 冒 药 物 抗 菌 治 疗 急 性 细 菌 性

26、 上 呼 吸 道 感 染 如 细 菌 性 咽 炎 、 扁 桃 体 炎 ， 可 以 使 用 抗菌 药 物 。 在 临 床 上 有 多 种 抗 菌 药 物 可 以 治 疗 急 性 细 菌 性 咽 炎 及 扁桃 体 炎 ， 建 议 使 用 以 下 治 疗 方 案 ：a) 可 选 用 青 霉 素 G， 也 可 肌 注 普 鲁 卡 因 青 霉 素 或 口 服 青 霉 素 V， 或 口服 阿 莫 西 林 ， 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 ； 抗 菌 治 疗a) 青 霉 素 过 敏 患 者 可 选 用 口 服 大 环 内 酯 类 、 克 林 霉 素 或 喹 诺 酮 类 药 物；b) 可 选 用 口 服

27、第 一 代 或 第 二 代 头 孢 菌 素 ， 但 不 能 用 于 有 青 霉 素 过 敏 性休 克 史 的 患 者 。 此 外 ， 磺 胺 类 药 不 易 清 除 咽 部 细 菌 ， A组 化 脓 性 链 球菌 对 四 环 素 类 、 氨 基 糖 苷 类 耐 药 者 多 见 ， 这 几 类 抗 菌 药 物 均 不 宜 选用 。c) 可 选 用 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 静 脉 注 射 。d) 治 疗 疗 程 一 般 为 3 7d， 病 情 严 重 时 可 延 长 至 14d。 急 性 鼻 窦 炎 、 急 性 中 耳 炎 的 细 菌 学 同 急 性 咽 炎 、 急 性 扁 桃 体 炎

28、 ， 治疗 方 案 相 同 。 抗 病 毒 治 疗 急 性 上 呼 吸 道 病 毒 感 染 （ 除 流 行 性 感 冒 病 毒 外 ） 目 前 尚 无 特 效 的抗 病 毒 药 物 。 利 巴 韦 林 虽 然 在 体 外 有 广 谱 的 抗 病 毒 活 性 ， 但 临 床 疗 效 不 确 定 ，吸 入 该 药 后 仅 对 婴 幼 儿 呼 吸 道 合 胞 病 毒 引 起 的 呼 吸 道 感 染 有 治 疗效 果 。 因 此 ， 不 推 荐 利 巴 韦 林 用 于 治 疗 急 性 上 呼 吸 道 病 毒 感 染 。 中 医 中 药 治 疗 急 性 上 呼 吸 道 感 染 尤 其 是 病 毒 感 染 可 以 选 用 中 成 药 治 疗 ， 有 较 好的 临 床 疗 效 。 中 医 药 治 疗 可 按 国 家 中 医 药 管 理 局 颁 布 的 相 关 规 范执 行 。 谢 谢 聆 听 ！