护理查房王雪.ppt

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1、脊 髓 前 动 脉 闭 塞 综 合 征 护 理 查 房康 复 科 王 雪 目 录一 般 资 料 1 4 讨 论3 护 理 问 题 及 措 施护 理 评 估2 病 情 介 绍v脑 病 科 14床 刘 某 男 57岁 v主 诉 ： “ 双 下 肢 感 觉 异 常 、 无 力 23天 ”v入 院 时 间 ： 2014-6-18 现 病 史 23天 前 患 者 无 明 显 诱 因 突 然 出 现 双 下 肢 感 觉 异 常 无 力， 当 时 不 能 站 立 ， 无 昏 迷 、 头 疼 、 恶 心 、 呕 吐 及 四 肢抽 搐 等 症 状 院 就 诊 ， 行 腰 椎 拍 片 示 ： “ 腰 椎 骨 质

2、增 生， 腰 椎 间 盘 突 出 ” ， 未 做 进 一 步 处 理 。 数 小 时 后 出 现尿 潴 留 ， 在 我 院 行 腰 椎 MRI检 查 示 ： “ 骶 管 囊 肿 、 腰椎 间 盘 突 出 ” ， 在 神 经 外 科 按 “ 骶 管 囊 肿 ” 对 症 治 疗效 果 无 缓 解 ， 经 神 内 会 诊 后 转 入 该 科 进 一 步 诊 断 检 查， 诊 断 为 “ 脊 髓 前 动 脉 综 合 征 ， 给 予 对 症 治 疗 后 症 状好 转 。 病 情 稳 定 后 为 进 一 步 康 复 入 住 我 科 。 l 既 往 史 ： 10年 前 因 轻 度 脑 梗 死 在 我 院 治

3、 疗 ， 未遗 留 后 遗 症 。 其 他 疾 病 病 史 均 否 认 。个 人 史 ： 生 于 原 籍 ， 无 长 期 外 地 居 住 及 疫 区 接触 史 ， 无 吸 烟 嗜 好 、 有 饮 酒 史 。婚 育 史 ： 适 婚 年 龄 ， 育 有 1儿 1女 ， 配 偶 及 子 女儿 均 体 健 。家 族 史 ： 父 母 均 体 健 ， 否 认 家 族 性 遗 传 病 史 。 一 般 查 体vT 36 ,P 82次 /分 ， B 20次 /分 ， BP 120/80mmHgv发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 神 志 清 楚 ， 精 神 可 ， 查 体 合 作 。咽 部 无 充 血 ，

4、扁 桃 体 不 大 。 颈 项 对 称 ， 无 颈 静 脉 充 盈 ，气 管 居 中 ， 甲 状 腺 无 肿 大 。 胸 廓 对 称 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ，未 闻 及 干 、 湿 啰 音 和 胸 膜 摩 擦 音 。 心 前 区 无 隆 起 ， 未 触及 震 颤 ， 心 浊 音 界 不 大 ， 律 齐 ， 心 率 82次 /分 。 脉 率 规则 ， 搏 动 有 力 。 腹 部 平 软 ， 无 压 痛 反 跳 痛 、 未 触 及 肿 块。 移 动 性 浊 音 阴 性 ， 肠 鸣 音 正 常 。 双 下 肢 无 水 肿 。 专 科 评 估肌 力 皮 肤 感 觉 自 理 能 力 活 动 能 力

5、双 上 肢 肌 力5级左 下 肢 肌 力5-级 ， 右 下肢 肌 力 4级 ，肌 张 力 正 常 双 上 肢 深 浅感 觉 正 常双 下 肢 浅 感觉 减 退 ， 左侧 较 右 侧 重 ，深 感 觉 存 在 ,全 身 皮 肤 完好 无 压 红 Barthel指 数评 分 ： 65分 床 上 可 主动 翻 身 ，使 用 助 行器 ： 拐 杖 专 科 评 估意 识 言 语 吞 咽功 能 排 便 功 能小 便 大 便神 志 清对 答 切 题 正 常 自 主 排 便反 射 功 能存 在 ， 小便 可 自 控 自 主 排 便 功能 正 常 ， 大便 干 燥 ， 3-4日 /次 化 验 检 查血 常 规

6、、 凝 血肝 肾 功 大 致 正 常尿 常 规 白 细 胞 计 数 781.11/ul细 菌 计 数 4839/ul白 细 胞 3+ 粪 常 规 正 常 项 目 结 果心 电 图 正 常腰 椎 MRI（ 神 外 ） 骶 管 囊 肿 、 腰 椎 间 盘 突 出泌 尿 系 B超 （ 双 肾 、 输尿 管 、 膀 胱 、 前 列 腺 ） 前 列 腺 增 生膀 胱 尿 潴 留辅 助 检 查 电 生 理 、 影 像 学 项 目 结 果尿 动 力 检 查 1、 充 盈 期 膀 胱 感 觉 正 常 ， 顺 应 性 良 好 ， 膀胱 稳 定 ， 逼 尿 肌 无 明 显 无 抑 制 性 收 缩 ， 未见 输 尿

7、 管 反 流 及 膀 胱 颈 开 放 ， 膀 胱 最 大 测压 力 容 积 正 常 ， 膀 胱 壁 光 滑2、 排 尿 期 逼 尿 肌 收 缩 正 常 ， 可 见 膀 胱 颈 部开 放 ， 尿 流 率 低 ， 腹 压 高 ， 参 与 排 尿 ， 未见 输 尿 管 反 流 。3、 膀 胱 出 口 梗 阻辅 助 检 查 尿 动 力 初 步 诊 断1. 脊 髓 前 动 脉 闭 塞 综 合 征2. 骶 管 囊 肿3. 腰 椎 间 盘 突 出 症 康 复 诊 断1、 脊 髓 前 动 脉 闭 塞 综 合 征2、 骶 管 囊 肿3、 腰 椎 间 盘 突 出 症4、 双 下 肢 感 觉 障 碍5、 双 下 肢

8、 运 动 障 碍6、 生 活 部 分 自 理7、 生 活 质 量 下 降8、 不 能 回 归 家 庭 、 社 会 临 床 治 疗电 子 生 物 反 馈针 灸电 动 起 立 床运 动 疗 法 甲 钴 铵 500mg TID 奥 卡 西 平 150mg QD维 生 素 B1 10mg TID哈 乐 0.2mg QD芦 荟 胶 囊 0.46mg TID（ 7-5暂 停 ） 康 复 治 疗 药 物 治 疗 时 间 护 理问 题 护 理 依 据 护 理 措 施 评 价时 间 效 果 评 价2015-6-26 尿 潴留 1、 患 者 排尿 不 畅2、 泌 尿 系彩 超 提 示 ：前 列 腺 增生 ， 膀

9、胱尿 潴 留3、 行 无 菌间 歇 导 尿 ，残 余 尿 量 ： 150ml 1、 心 理 护 理 ： 针 对 患者 心 态 ， 给 予 病 情 的解 释 和 安 慰 ， 消 除 焦虑 和 紧 张 情 绪2、 提 供 排 尿 环 境 ： 保护 患 者 隐 私 ， 适 当 调整 治 疗 、 护 理 时 间 ，使 患 者 充 足 时 间 排 尿3、 调 整 体 位 和 姿 势 ：指 导 患 者 以 习 惯 姿 势排 尿 ， 并 进 行 诱 导 排尿4、 制 定 饮 水 排 尿 计 划 表 ， 指 导 患 者 定 时 饮水 排 尿5、 遵 医 嘱 行 尿 动 力 检查 2015-7-10 1、 患

10、者可 严 格 按照 饮 水 排尿 计 划 饮水 排 尿 ，排 便 通 畅2、 患 者排 尿 较 前通 畅 ， 排尿 量 约1100-1500ml/日 ， 每 次约 250-450ml/ 时 间 护 理问 题 护 理 依据 护 理 措 施 评 价时 间 效 果 评价2015-6-26 尿 潴留 4、 尿 动力 结 果 ：1） 、 排尿 期腹 压 高 ，参 与 排尿2） 、 膀胱 出 口梗 阻3） 、 其余 结 果 参 看 前检 查 结果 6、 遵 医 嘱 进 行 无 菌 性间 歇 导 尿 3次 /日 （ 7am-4pm-9pm）7、 进 行 无 菌 间 歇 性 导尿 健 康 教 育 2015-7

11、-10 3、 残 余尿 量 测残 余 尿量 80ml 时 间 护 理问 题 护 理 依据 护 理 措 施 评 价时 间 效 果 评价2015-6-19 尿路 感染 （ 无症 状性 细菌 尿 ） 1、 尿 常规 ： 白细 胞 计数 ：781.11/ul细 菌 计数 ：4839/ul白 细 胞 ：3+2、 尿 液淡 黄 、 浑 浊 1、 病 房 定 时 通 风 换 气 ，注 意 小 便 器 清 洁2、 保 持 会 阴 部 清 洁 干 燥 ，勤 换 内 衣 裤 ， 每 晚 清 洗会 阴 部3、 按 照 膀 胱 饮 水 计 划 饮水 量 2000ml/日 ， 定 时 排尿 。4、 哈 乐 P.O0.2

12、mg QD5、 遵 医 嘱 定 期 复 查 尿 常规 ， 必 要 时 行 泌 尿 超 声检 查 ， 观 察 小 便 性 状6、 进 行 尿 路 感 染 知 识 健康 教 育 ， 学 会 自 我 护 理7、 清 淡 饮 食 ， 避 免 饮 酒 2015-7-5 1.复 查 尿常 规 结果 正 常2.患 者 排便 顺 畅 ，尿 液 清亮 淡 黄无 尿 频 、尿 急 、尿 痛 时 间 护 理问 题 护 理 依据 护 理 措 施 评 价时 间 效 果评 价2015-6-23 便 秘 1、 有 便秘 史2、 大 便干 燥 ， 3-4日 /次 ，使 用 开 塞露 辅 助 排便 1、 调 节 饮 食 ， 指

13、 导患 者 多 进 食 新 鲜 蔬菜 水 果2.每 日 饮 水 2000ml3、 教 会 患 者 腹 部 环形 按 摩 2次 /日 ， 15-30min/次4、 遵 医 嘱 给 予 芦 荟胶 囊 辅 助 排 便 2015-7-5 1.患 者 大便 通 畅2.患 者 掌握 腹 部环 形 按摩 方 法3、 停 用芦 荟 胶囊 时 间 护 理 问 题 护 理 依 据 护 理 措 施 评 价时 间 效 果 评价2015-6-18 潜 在 并 发症 ： 跌 倒 、坠 床 1 、 左 下肢 肌 力 5-级 ， 右 下肢 肌 力 4级 ，2、 站 立 5分 钟 后 ，自 觉 双 下肢 沉 重 、麻 木3、

14、使 用拐 杖 活 动 1、 病 房 无 障 碍 物 ，地 面 干 燥2、 进 行 预 防 跌 倒 坠床 安 全 防 范 的 健 康 教育3、 填 写 住 院 患 者 陪护 安 全 责 任 书 ， 告 知患 者 履 行 家 属 义 务 职责4、 讲 解 24小 时 陪 人 重 要 性 ， 禁 止 患 者 单独 活 动 2015-7-17 1、 患 者 住院 期 间未 发 生跌 倒 坠床2、 Barthel:指 数评 分 75分 ， 可独 立 行走 越 45米 ， 双下 肢 沉重 麻 木感 改 善 ，步 态 稳 时间 护 理 问题 护 理依 据 护 理 措 施 评 价时 间 效 果评 价2015-6-18 潜 在 并 发症 ： 皮 肤完 整 性 受损 （ 烫 伤 ） 双 下 肢浅 感 觉（ 温 、痛 觉 ） ，减 退 左侧 较 右侧 重 ， 1、 进 行 皮 肤 护理 健 康 教 育 ， 预防 烫 伤 发 生2、 指 导 患 者 足 浴时 水 温 40 ，时 间 30分 钟3、 针 灸 治 疗 ， 红外 线 烤 灯 距 离 皮肤 距 离 大 于 15cm，有 专 人 陪 护 2015-7-17 患 者 住 院期 间未 发生 烫伤 ，全 身皮 肤完 好 讨 论 1、 如 何 做 好 脑 病 科 新 入 院 患 者 膀 胱 功 能的 评 估 ？ 康 复 科 护 理 组