等级医院评审修改版

《等级医院评审修改版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《等级医院评审修改版（18页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!等级医院评审修改版 【字号来源：北京市卫生局网站日期：2021-01-31大 中 小】 京卫医字2021193号 各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院： 现将北京市医院评审方案印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。 联系人：齐士明，姜凤梅 联系电话：83970633，83970641 传真电话：83560322电子邮箱：bjyyps 二一一年十二月二十日 附件： 北京市医院评审方案 根据医疗机构管理条例（1994年2月26日国务院令第149号）、卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知（卫医

2、管发202175号）要求，结合北京市实际，制定本方案。 一、组织机构 （一）成立北京市医院评审委员会 1、北京市医院评审委员会的组成 主任委员： 市卫生局党委书记、局长方来英 常务副主任委员： 市卫生局副局长毛羽 副主任委员： 市发展改革委副主任刘印春 市财政局副巡视员师淑英 市人力与社会保障局副巡视员张大发 市卫生局纪委书记何群 市中医管理局局长赵静 委员由下列部门主要负责人担任： （1）市卫生局。医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。 （2）市中医

3、管理局医政处。 （3）市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。 各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。 2、北京市医院评审委员会主要职能 （1）北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。 （2）审定北京市医院评审标准及实施细则。 （3）审定北京市医院评审专家委员会专家组成。 （4）审定北京市医院评审专家库管理办法。 （5）审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告（包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等）。 （6）开展

4、北京市医院评审的纪律检查工作。 各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。 （二）成立北京市医院评审工作办公室 1、市医院评审工作办公室组成 第一办公室。负责北京市综合医院、专科医院的评审。 办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。 第二办公室。负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。 办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。 2、医院评审工作办公室主要职能 （1）负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。 （2）负责北京

5、市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。 （3）负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。 （4）负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。 （5）负责研究制定北京市医院评审工作流程。 （6）负责组建北京市医院评审专家组。 （7）负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。 （三）成立北京市医院评审专家委员会 1、专家委员会组成 专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成： （1）专业专家。由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理（drg）等

6、10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。 （2）医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。 （3）社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。 （4）群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。 推荐条件详见北京市医院评审专家推荐条件（附件1）。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。 各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。 2、专家委员会主要职能 （1）根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及

7、实施细则。 （2）按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。 （3）完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。 二、医院评审组织 市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。 （一）受委托第三方单位 北京医院协会。 （二）医院评审组织主要职责 1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。 2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。 3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

8、 4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。 三、总体安排 （一）准备阶段（2021年9月-2021年3月） 1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。 2、市卫生局根据卫生部医院评审暂行办法，制定北京市医院评审办法。 3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。 4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照北京市医院评审专家推荐条件，填写推荐医院评审专家名单一览表，加盖医院公章，于2021年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。 5、成立北京市医院评审专家委

9、员会。 6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。 7、开发研制北京市医院评审管理软件。 8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。 9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。 （二）自评上报阶段（2021年1月-2021年6月） 1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。 2、上报医院评

10、审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。 3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。 （三）现场评审阶段（2021年7月开始） 1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。 2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当年度进行医院评审的医院名单及评审时间安排。 3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院（含专科医院），后为规划设

11、置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。 （四）医院评审结论公布阶段 1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。 2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。 3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。 4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证

12、书及标识。 5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。 第二篇：等级医院评审体会等级医院评审体会 紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合

13、实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作： （一）加强全面质量管理和全程质量控制 建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）强化各种医疗技术把关制度 以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的

14、个人医疗行为最大限度地引 导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 （三）完善医疗质量管理体系 我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。 一、医院医疗质量管理委员会 1、对医院全程医疗质量进行监控。 2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质 量问题。 3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查 各科室住院环节质量，提出干预措施。 4、收集各科室医疗质量考核统计结

15、果，分析、确认后， 通报相应科室人员并提出整改意见。 5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结 果，以便与绩效挂钩。 二、科室医疗质量控制小组 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。 2、进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督 制度。 3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病 诊疗常规、药物使用规范并组织实施。 4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意 识。 5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的 问题，提出整改措施。 三、医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较

16、大 的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响 较大，既是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基 本点。在质控过程中，特别要强调各项医疗核心制度的 执行情况，确保医疗质量控制的正确实施。完善了新沂 市人民医院医务人员自我管理标准，对各级医务人员要 求严格按照标准进行自我管理。工作中由院、科两级医 疗质量管理组织进行监督。 （四）加强“三基三严”的学习 本次迎评活动中，通过对“三基三严”（基本知识、基本技能、基础理论、严肃态度、严格要求、严密方法）等方面的考核，我们发现了医务人员中，甚至包括科室主任存在的问题和不足。今后的工作中，我们仍要加强对各级医护人员“三基”训练的强化，尤其是体格检查

17、、心肺复苏和各种操作等基本技能的训练与考核。做到“三基三严”持之以恒，常备不懈。 （五）加强对病历书写质量的监管力度 医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病历质量是医疗质量的重要内容。这次等级医院评审中，我们投入了大量的精力对库存病历以及运行病历进行了一次认真、细致的全面检查及整改，发现我院的病历书写质量和管理上还存在着许多不甚完善的地方。因此做好临床质控工作势在必行。并要特别注重以下几点： 1、提高医护人员质量意识和法制意识 一份完整的住院病历科学、系统、客观地记述了患者在医疗机构就医过程中，接受医、护、技人员对其实施诊疗行为，总结其疾病发生、发展及转归的过程。它不仅在医疗、教学、科研

18、及医院管理中发挥着重要作用，而且是各种证明材料、保险理赔、及司法诉讼活动的医疗证据。因此，要不断进行法制意识教育，让每一个医护人员从思想上深刻认识病历质量管理在医院管理中的重要性。 2、强化病历书写的基本功 病历的价值与临床医师的工作能力、专业素质成正比，所以保证病历价值的含金量是各级医务工作者的责任与义务。临床医师还需加强基础知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力。各级医生严格按规范书写病历，医院要定期进行病历书写规范的培训和考试，对考核不合格的人员进行待岗培训，重新考核合格后方可上岗。 3、加强对病历内涵质量的监控 属于终末质量管理的“病历质量抽查”虽然有救但却十分局限，对许多深层次质量

19、问题无法控制，因此终末质量管理永远无法替代环 节质量管理。要求各科室医疗质量控制小组加强对病历尤其是疑难危重以及死亡病历内在质量的实时监控，在教学查房工作中，提醒并指导下级医师注意各种疾病的病历书写特点及规范，使病历的质量控制贯穿于病人诊疗活动的全过程。医院医疗质量管理委员会严格按照江苏省住院病历质量判定标准2021年版对各科室的运行病历及库存病历进行抽查，对优秀病历和不合格病历进行统计和奖惩，并记入当年度的科主任考核中。 医院评审是我们深入自查的动力，使我们清醒地看到了自己的问题与不足。通过评审，我们将进一步强化科学管理，持续改进医疗质量、病历质量和医疗服务质量中的问题，真正做到以评促建、以

20、评促改，使医院的医疗管理工作再上新的台阶。 二oo九年九月九日 第三篇：医院等级评审申请书附件1 淄博市乡镇卫生院等级评审申请书 卫生计生委（局）： 兹有，根据淄博市乡镇卫生院等级评审标准（试行）进行了自查自评，基本符合淄博市要求，特申请评审验收。附自评表和自评报告1份。 申请单位：（公章） 年月日 -6- 第四篇：医院等级评审决心书决心书 在我院迎接军队三级口腔专科医院等级评审即将到来之际，口腔医院于28日举行了誓师大会。作为口腔医院的一员，倍感压力，深感责任之重大。在认真准备迎评过程中，经常可以看到通宵补写资料的同事，白天上班，晚上补写资料；打扫卫生，不放过每一个死角，整理诊室，抽出空余时

21、间背诵理论知识，发扬了不怕苦不怕累勇于担当的精神。现在迎评准备工作已进入最后全面冲刺阶段，经过了三次对医院迎评准备工作模拟自评，我已经非常熟悉实战检查的流程和路径，下一步，我要查找自身不足，抓住短板，对存在问题加快整改，结合模拟自评意见针对细节、提升内涵等方面下功夫。认真积极参加培训。在英明神武的院领导的带领下，全院人员众志成城，决心以优异的成绩高分通过军队三级口腔专科医院等级评审。 在主任和护士长的统筹规划，科学安排下，我要发扬连续作战、不怕吃苦的精神，我要以百倍的信心，旺盛的斗志，积极备战，确保各项任务按时间节点完成；突出重点，密切配合，确保各项重要指标100%达优；打破常规，继续发扬“5

22、+2”、“白+黑”的战斗精神，打好突击冲锋战，为三级口腔专科医院等级评审不断努力，坚决打赢这场战役。 第五篇。等级医院评审步骤首先需要自查，通过对评审材料的学习了解本科室目前已经达到了哪些标准，距离达到c标准，还存在有哪些差距。出具自查报告。 1.首先运用头脑风暴法列出最先需要做出来的资料。 2.按我自己的第一步则计划已出，在等级医院评审初步计划书中。 3.买回各种需要的书籍，最好能一式两份，用的最多的科室一份，等级办一份，或者做一份电子版的，放在大家的工作电脑中，供大家随时查阅。一定要定期考核，否则将不能落实到位。 4.拟定好各项规章制度、规范、指南，组织大家学习，并严格按照要求工作，实行奖

23、惩制度。 5.将重点内容，需要改进的内容，分批次逐渐按照品管圈管理办法进行改进（品管圈步骤：p确定活动主题，拟定活动计划书，现状把握，目标设定，解析，对策拟定，d对策实施与检讨，c效果确认，a检讨与改进）。 目前还是初步的学习阶段，学习后拟定制度、计划阶段，是否可以到永修中医院将他们的制度搬过来，再在其中进行修改。 责任科室每周上报评审情况的周报。 是否需要评审的软件支持。有许多达到a标准甚至b标准的是需要信息系统支持的，也方便查阅和督导。 1.质量持续改进记录。问题改进措施改进情况预期成效新出现的问题科室无法解决需提交医院解决下一个循环、定期检查记录。 2.不良事件分析、改进记录 不良事件归

24、因分析讨论教育改进是否形成了工作流程或制度（需有支撑材料）。 3.培训考核记录（需有支撑材料）。 培训记录事件、地点、参加人员内容考核结果记载下一步培训。 4.病人满意度调查结果（需有支撑材料） 问题处理改进新问题。 5.各层级医护工作标准及职责。 1医院领导高度重视 明确办院理念，加大宣传。确立准备部门（评审办）。配备有能力人员。明确责任和权力。各种信息渠道畅通，信息整合快速、可及。公式进度表和问题。2建立通畅沟通平台：确定联络人员： 医院上级主管部门；医院科室；科室之间。 明确联络人员职责。培训联络人员能力。 全院知晓沟通工具网络、电话、简报等。3建立标准和有序文档管理： 加强培训，达成共

25、识；文档排序标准化；文件装订标准化；建立快速查询目录；盒装资料；交叉管理工作。 4设计可行、有效的自查流程： 根据服务流程，多个部门参与，如：药事管理追踪流程： -覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力与到位程度。 -含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效检测等。 -检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力。5科学、准确的改进建议：负责人能准确解读标准。妥善应对有争议的问题。 及时与权威机构进行沟通，整改建议有依据、可操作建议表达规范统一对外信息统一。 6评审员关注的问题：医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果。医院整体

26、：规划、资源利用、协调有效性、运营效率。 质量安全管理;发现问题、整合意见、提出建议、获得效果（pdca管理工具使用）。管理的标准化、科学化、规范化。所需信息可得到性和及时性。 所提供信息真实性、逻辑性、可靠性。引导人员配合能力。信息系统的支持程度。 7医疗质量管理和持续改进（pdca循环）p计划，确定方针和目标，活动计划。d执行，实地去做，实现计划内容；c检查，总结执行结果，找出问题； a行动，对总结结果进行处理。未解决的问题放到下一个pdca循环。 pdca四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，入下一次循环。 根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实

27、各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范。 评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报院评审工作领导小组。针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。 评审办根据自查结果和卫生部（二级综合医院评审文件汇编）的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医政处提出二甲初审申请。 整改。各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进。 监督：督查促进：邀请医院评审相关专家来我院知道、督查，促进各项评审

28、工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改，并向全员反馈检查结果。持续改进：各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。 迎评。评审办再次组织医院评审督查专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。 评审办根据专家检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对a类指标的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据整改意见，进一步查找工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是持续不断改进。 感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助