成人CAP诊治指南解读.ppt

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1、成 人 CAP诊 治 指 南 解 读 治 疗 失 败 和 死 亡 率 与 是 否 遵 循 指 南 的 关 系n %遵 循 126/974 12.9不 遵 循 49/249 19.7治 疗 失 败 死 亡 率 Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62 n %遵 循 52/960 5.4不 遵 循 22/245 8.9p=0.03 p=0.008 指 南 解 读 的 意 义 了 解 CAP病 原 构 成 的 现 状 及 规 律 病 原 耐 药 特 性 的 演 变 规 律 经 验 治 疗 所 选 择 药 物 的 原 则 2007 IDSA/ATS指 南 成 人 CA

2、P最 常 见 的 致 病 原 门 诊 病 人 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 支 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 衣 原 体 呼 吸 道 病 毒 住 院 病 人 （ 非 ICU） 肺 炎 链 球 菌 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 军 团 菌 属 吸 入 性 呼 吸 道 病 毒 住 院 病 人 （ ICU） 肺 炎 链 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 军 团 菌 属 革 兰 阴 性 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 中 华 医 学 会 2006年 指 南成 人 CAP门 诊 患 者 最 常 见 的 致 病 原青 壮 年无 基 础 疾 病 患 者 肺 炎 链 球

3、 菌 肺 炎 支 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 衣 原 体 等 老 年 人或 有 基 础 疾 病 患 者 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 卡 他 莫 拉 菌 等 中 华 医 学 会 2006年 指 南成 人 CAP住 院 患 者 最 常 见 的 致 病 原需 住 院 、 但 不 必 收 住 ICU 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 混 合 感 染 （ 包 括 厌 氧 菌 ） 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 呼 吸 道 病 毒 等 需 入

4、 住 ICU的 重 症 患 者 A组 肺 炎 链 球 菌 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 嗜 肺 军 团 菌 属 肺 炎 支 原 体 流 感 嗜 血 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 等 B组A组 常 见 病 原 体 铜 绿 假 单 胞 菌 多 个 国 家 和 地 区 CAP的 病 因 学 调 查 结 果国 家 /年 度 ,样 本 量瑞 典 /2003,n=177挪 威 /2001,n=345西 班 牙 /1999,n=228西 班 牙 /1999,n=227阿 根 廷 /2000,n=346加 拿 大 /2005,n=507 中 国 台 湾/2005,n=168中 国 大 陆/2006,n

5、=610 肺 炎 链 球 菌( )3236.223.929.024.05.923.810.3 流 感 嗜 血 杆 菌(%)28.03.42.311.012.04.94.89.2 肺 炎 支 原 体(%)18.08.71.35.013.015.014.320.7 肺 炎 衣 原 体(%)5.08.713.57.08.012.07.16.6张 劲 农 主 编 ， 循 证 呼 吸 病 治 疗 学 .武 汉 大 学 出 版 社 .2007. 全 球 CAP中 非 典 型 病 原 体 广 泛 存 在CAP总 人 数非 典 型 病 原体 人 数非 典 型 病 原体 发 生 率肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣

6、 原 体嗜 肺 军 团 菌 全 球43379752212%75 美 国 、 加 拿 大33027242211%84 欧 洲5011402815%79 拉 丁 美 洲331712113%6%3% 亚 洲 、 非 洲203402012%56%2.Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093 亚 太 地 区 CAP中 非 典 型 病 原 体 的 调 查 亚 洲 12个 中 心 1756 CAP 患 者 获 得 1374 例 患 者 双 份 血 清 非 典 型 病 原 体 : 23.5% 的 CAP 病 例 肺 炎 支 原 体 : 12.2% 肺 炎 衣

7、原 体 : 4.7% 嗜 肺 军 团 菌 : 6.6% 亚 洲 CAP患 者 中 非 典 型 病 原 体 高 亚 洲 CAP 研 究 非 典 型 病 原 体 比 例中 心北 京上 海香 港首 尔台 北曼 谷马 尼 拉吉 隆 坡 雅 加 达新 加 坡 儿 童 (%) ND 17.4 ND ND 13.9 18.0 ND 3.9 ND ND 成 人 (%) 35.0 18.6 6.5 6.1 18.8 29.8 43.4 26.8 5.4 12.3 2003.12-2004.12， 610例 CAP患 者 ， 7个 城 市 的 12家 医 院中 国 城 市 成 人 CAP患 者各 种 致 病 原

8、发 生 率 北 京 和 上 海 地 区 CAP非 典 型 病 原 体 比 例 28/103 82/2441） 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 2004， 27（ 1） ： 27-302） 中 国 抗 感 染 化 疗 杂 志 ， 2003， 3（ 6） ： 321-324 混 合 感 染 对 CAP预 后 的 影 响 Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.接受充分治 疗的患者百分比 患者住院时间（天） 非 典 型 病 原 体 在 CAP中 作 用 研 究 研 究 概 况 ： 资 料 来 自 全 球 两 大 综 合 数 据 库 共 纳 入 433

9、7例 CAP患 者 比 较 覆 盖 或 不 覆 盖 非 典 型 病 原 体 两 种 治 疗 方 案 对 以 下指 标 的 影 响 ： 达 到 临 床 稳 定 的 时 间 住 院 时 间 总 死 亡 率 和 CAP相 关 死 亡 率 Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093 覆 盖 非 典 型 病 原 体 治 疗 的 收 益达到临床稳定的时间住院时间总死亡率 CAP相关死亡率P0.001 P0.01P0.01P 0.053.2 days6.1 days7.0 %3.8 %不覆盖非典型病原体覆盖非典型病原体Am J Respir Crit Care

10、 Med, 2007,175:1086-1093 覆 盖 、 不 覆 盖 非 典 型 病 原 菌 ： 临 床 预 后 Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093 不覆盖非典型病原体 覆盖非典型病原体差 异 （ ）0 5 105107天 内 达 到 临 床 稳 定14天 内 出 院30天 内 出 院出 院 5.32.1- 0.30- 6.9 常 用 的 覆 盖 /不 覆 盖 非 典 型 病 原 体 的 治 疗 方 案抗 感 染 治 疗 方 案Regimen 1Regimen 2Regimen 3 Regimen 4 覆 盖 非 典 型 病 原 体

11、(n= 2,878)-内 酰 胺 +大 环 内 酯1,130 (51%)喹 诺 酮 类681 (31%)-内 酰 胺 +喹 诺 酮 类240 (11%)大 环 内 酯54 (2%) 不 覆 盖 非 典 型 病 原 体 (n= 658)-内 酰 胺 ,553 (84%)-内 酰 胺 +克 林 霉 素34 (5%)-内 酰 胺 +TMP/SMX18 (3%)-内 酰 胺 +庆 大 霉 素16 (2%) 接 受 覆 盖 非 典 型 病 原 体 治 疗 的 患 者 比 例 来 自 CAPO数 据 库 的 数 据 10 %53 %74 %91 %77 %接 受 覆 盖 非 典 型 病原 体 治 疗 患

12、者 比 例 33435821,2922,220接 受 覆 盖 非 典 型 病原 体 治 疗 的 患 者 数 336557821,4082,878CAP患 者 总 数 区 域 IV 亚 太区 域 III 拉 丁 美 洲区 域 II 欧 洲区 域 I 美 国 /加 拿 大全 球 Arnold et al. AJRCCM 2007;175:1086 2007年 IDSA/ATS成 人 CAP指 南CAP患 者 病 房 非 ICU最 近 有 使用 抗 菌 素最 近 未 使用 抗 菌 素单 用 呼 吸 喹 诺 酮或 新 大 环 内 酯 -内 酰 胺 类 新 大 环 内 酯 -内 酰 胺 类 或 单 用呼

13、 吸 喹 诺 酮门 诊既 往 体 健 且最 近 未 使 用抗 生 素 有 基 础 疾 病或 最 近 使 用过 抗 生 素 大 环 内 酯 耐药 肺 链 感 染率 较 高 地 区大 环 内 酯 类多 西 环 素 单 用 呼 吸 喹 诺 酮或 新 大 环 内 酯 -内 酰 胺 类*药 物 选 择 基 于 抗 生 素 的 特 性 (莫 西 沙 星 ,左 氧 氟 沙 星 750mg) IDSA/ATS指 南 对 内 酰 胺 推 荐 的 变 化 FQ可 以 降 低 CAP初 始 治 疗 失 败 率 Thorax 2004;59:960 965. *p 0 .053.Finch R et al. Anti

14、microb Agents Chemother. 2002;46:1746-54 Target 研 究 莫 西 沙 星 单 药 vs. -内 酰 胺 大 环 内 酯 治 疗 CAP 静 脉 /口 服 莫 西 沙 星 7-14 天 vs. 静脉 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 继 之 以 口服 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 静 脉 /口服 克 拉 霉 素 两 组 共 62例 患 者 ， 静 脉 (平 均 3 天 ) 转 为 口 服 开 放 RCT n = 258 莫 西 沙 星 n = 280 对 照 药 约 50% 符 合 1项 重 度 CAP 标 准 平 均 年 龄 55.4 岁 呼

15、吸 喹 诺 酮 吉 米 沙 星 320mg 莫 西 沙 星 400mg 左 氧 氟 沙 星 750mg 非 呼 吸 喹 诺 酮 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 500mg Why？ 游 离AUC:MIC Adapted from Doern GV. CID. 2001: 33 (Supp 3): S187-92 Ball P. The Quinolones.Third Edition. Ed: Academic Press. 2000; 1-31.环 丙 沙 星750 mg q12h 左 氧 氟 沙 星500 mg qd 加 替 沙 星400 mg qd 莫 西 沙 星400 mg qd0

16、 左 氧 氟 沙 星750 mg qd 有 效 AUC:MIC= 35预 防 耐 药 AUC:MIC= 100 10035 对 肺 炎 链 球 菌 的 AUC:MIC 比 值 用 药 后 时 间血清或组织药物浓度 什 么 是 耐 药 选 择 窗 （ MSW） ？MSWMutation selection window， 耐 药 选 择 窗F 药 物 浓 度 在 该 范 围 内 时 l抗 生 素 敏 感 菌 株 被 抑 制l不 能 抑 制 发 生 第 一 步 突 变 的 菌 株l耐 药 菌 株 亚 群 选 择 性 增 殖 氟 喹 诺 酮 类 药 物 防 细 菌 变 异 能 力MPC Dose C

17、max t1/2ug/ml mg ug/ml h莫西2 400 4.5 12加替4 400 4.2 8曲伐4 200 3.1 12革帕8 600 64岁 ） 呼 吸 道 分 离 的 氟 喹 诺 酮 耐 药 肺 炎 球 菌 （ 1988-2005） 氟 喹 诺 酮 对 CAP病 原 体 的 体 外 活 性微 生 物肺 炎 链 球 菌流 感 嗜 血 杆 菌卡 他 莫 拉 菌 肺 炎 衣 原 体肺 炎 支 原 体 莫 西 沙 星0.250.030.060.060.12 MIC 90 (mg/L)左 氧 氟 沙 星10.030.030.51 #菌 株 数3304337116561597 REF1112

18、31). Jones et al. Int Diagn Microbiol Infect Dis 2003 Apr; 45(4): 27382). Miyashita et al. J Infect Chemother 2002 Mar; 8(1): 1157 3). Waites et al. Int J Antimicrob Agents 2003 Jun; 21(6): 5747 药 效 学 ： 莫 西 沙 星 对 比 左 氧 氟 沙 星24小 时 后 肺 组 织 浓 度 5.Capitano et al. Chest 2004 Mar; 125(3): 96573 肺 泡 巨 噬 细

19、胞上 皮 细 胞 液 组 织 浓 度 (mg/L)* P=0.04 * P=NS n=15 n=16 6项 前 瞻 性 、 多 中 心 研 究 汇 总 分 析 CAP患 者 基 线 时 呼 吸 道 及 血 液 分 离 出 肺 炎 链 球 菌 临 床 疗 效 基 于 CAP症 状 和 体 征 细 菌 学 疗 效 基 于 痰 及 血 培 养 评 价 肺 炎 链 球 菌 对 11种 抗 菌 素 的 敏 感 性青 霉 素 ， 头 孢 呋 辛 ， 头 孢 曲 松 ， 红 霉 素 ， 阿 奇霉 素 ， 克 拉 霉 素 ， 克 林 霉 素 ， 莫 西 沙 星 ， 四 环素 ， 氯 霉 素 ， 甲 氧 苄 胺

20、 嘧 啶 /磺 胺 甲 噁 唑 , Fogarty C et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1253-9 临 床 治 愈 率 PRSP = 青 霉 素 耐 药 肺 炎 链 球 菌 ;MRSP =大 环 内 酯 耐 药 肺 炎 链 球 菌 ; MDRSP = 多 耐 药 肺 炎 链 球 菌 95 100 96 96020406080100 临 床 治 愈 率所 有 分 离菌 株 PRSP MRSP MDRSP125/131 21/21 22/23 27/28患者 (%) Fogarty C et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1253-

21、9 细 菌 清 除 率 PRSP = 青 霉 素 耐 药 肺 炎 链 球 菌 ;MRSP =大 环 内 酯 耐 药 肺 炎 链 球 菌 ; MDRSP = 多 耐 药 肺 炎 链 球 菌分离率 (%) 93.6 100 96.2 96.8020406080100 Bacteriological eradication所 有 分离菌 株 PRSP MRSP MDRSP131/140 23/23 25/26 30/31细 菌 学 清 除 率患者 (%) 抗 肺 炎 链 球 菌 活 性 强 可 缩 短 疗 程 使 用 对 肺 炎 链 球 菌 活 性 更 强 的药 物 ， 或 活 性 稍 差 的 药

22、物 使 用较 大 剂 量 ， 可 获 得 更 显 著 的 疗效 如 疗 效 显 著 ， 可 将 治 疗 时 间 缩短 到 5天 (左 氧 氟 沙 星 750 mg) P=0.02 Dunbar et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 752606.Drummond et al. Chest 2003; 124: 52635 CAPRIE研 究 ：莫 西 沙 星 疗 效 优 于 左 氧 氟 沙 星有效率（%） 7.Finch R,et al.Antimicrob.Agents Chemother.2002; 46: 1746-1754. 治 疗 时 临 床 改 善 率

23、(开 始 治 疗后 35天 ); *95%可 信 区 间 CI 1.7 14.1 (P = 0.01). 治 愈 访 视 时 临 床 治 愈 率 (即 主 要疗 效 终 点 ); 95%可 信 区 间 CI, 1.9 11.9 (P = 0.2). 一 项 前 瞻 、 双 盲 、多 中 心 对 照 研 究 ，比 较 莫 西 400mg和左 氧 氟 沙 星 500mg口 服 治 疗 老 年 CAP的 疗 效 和 安 全 性 ，疗 程 7-14天 95% CI : -8.1% to 2.2%MOTIV研 究 ： 莫 西 沙 星 治 疗 住 院 重 症 CAP与 对 照 药 物 疗 效 相 当TOC

24、时 临 床 治 愈 率 (PP人 群 )总 数 Torres et al. ECCMID 2006, Poster 1061; Read et al. ERS 2006, Poster 2083患者 （） 莫 西 沙 星 IV/PO与 头 孢 曲 松 IV每 日 1次 加 左 氧 氟 沙 星 IV/PO每 日 2次 治 疗 住 院 重 症 CAP患 者 疗 效 相 当 2007 IDSA/ATS指 南 观 点1. 对 大 环 内 酯 类 和 早 期 氟 喹 诺 酮 类 （ 环 丙 沙 星 和 左氧 氟 沙 星 ） 耐 药 将 导 致 临 床 治 疗 失 败2. 至 今 还 没 有 对 新 型

25、氟 喹 诺 酮 类 药 物 （ 莫 西 沙 星 和吉 米 沙 星 ） 耐 药 肺 炎 链 球 菌 的 报 告3. 新 型 氟 喹 诺 酮 类 药 物 可 稳 定 甚 至 减 少 耐 药 率 2006年 中 华 医 学 会 指 南 观 点 我 国 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 不 敏 感 率 在 20 左 右 我 国 肺 炎 链 球 菌 对 大 环 内 酯 类 耐 药 率 普 遍 在 60以 上 ， 且 多 呈 高 水 平 耐 药 2007 IDSA/ATS指 南CAP患 者 病 房 非 ICU最 近 有 使用 抗 菌 素最 近 未 使用 抗 菌 素单 用 呼 吸 喹 诺 酮或 新 大 环

26、 内 酯 -内 酰 胺 类 新 大 环 内 酯 -内 酰 胺 类 或 单 用呼 吸 喹 诺 酮门 诊既 往 体 健 且最 近 未 使 用抗 生 素 有 基 础 疾 病或 最 近 使 用过 抗 生 素 大 环 内 酯 耐药 肺 链 感 染率 较 高 地 区 *大 环 内 酯 类多 西 环 素 单 用 呼 吸 喹 诺 酮或 新 大 环 内 酯 -内 酰 胺 类*MRSP分 离 率 20% 总 结 遵 循 指 南 治 疗 可 降 低 治 疗 失 败 和 死 亡 率 肺 炎 链 球 菌 和 非 典 型 病 原 体 是 CAP主 要 致 病 原 初 始 经 验 治 疗 应 覆 盖 非 典 型 病 原 体 呼 吸 喹 诺 酮 药 代 动 力 学 出 色 ， 对 CAP疗 效 好