强直性脊柱炎.ppt

《强直性脊柱炎.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《强直性脊柱炎.ppt（22页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 人 民 医 院中医、风湿免疫科 【定义】 强直性脊柱炎（AS）多见于青少年，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性自身炎症性疾病。 典型病例X线表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。 【流行病学】 在我国患病率约为0.25左右。约90%患者HLA-B27阳性，而亚洲普通人群HLA-B27阳性率仅为48左右，提示本病与HLAB27强相关。 20%左右的患者有家族聚集患病现象。 【病因和发病机制 】 迄今未明，一般认为，本病是一组多基因遗传病。除与MHC 类基因HLA-B27相关外，可能还和HLA区域内以及HLA区域外的其他基因以及某些基因多态

2、性相关，迄今已发现28种以上的HLA-B27亚型。 流行病学资料表明，AS与B2704、B2705和B2702正相关，而与B2709和B2706负相关。 环境因素中，一般认为AS和泌尿生殖道沙眼衣原体、某些肠道病原菌如志贺菌、沙门菌、结肠耶尔森菌等感染有关。推测这些病原体激发了机体的炎症应答和免疫应答，造成组织损伤而引起疾病。 【病理 】v 附 着 点 病 (炎 )指 肌 腱 、 韧 带 和 关 节 囊 等 附 着干 骨 关 节 部 位 的 非 特 异 性 炎 症 、 纤 维 化 以 至 骨 化 ，为 本 病 基 本 病 变 。 骶 髂 关 节 是 本 病 最 早 累 及 的 部位 。 病 理

3、 表 现 为 滑 膜 炎 ， 软 骨 变 性 、 破 坏 ， 软 骨下 骨 板 破 坏 以 及 炎 症 细 胞 浸 润 等 。 反 复 的 炎 症 可导 致 附 着 点 侵 蚀 、 附 近 骨 髓 炎 症 、 水 肿 、 炎 症 的修 复 和 脂 肪 化 生 ， 乃 至 受 累 部 位 新 骨 形 成 关 节 消失 。 典 型 的 晚 期 表 现 是 出 现 椎 体 方 形 变 、 韧 带 钙化 、 脊 柱 “ 竹 节 样 ” 变 等 。v 葡 萄 膜 炎 和 虹 膜 炎 不 少 见 ， 主 动 脉 根 炎 和 心肌 及 传 导 系 统 病 变 较 少 见 。 骨 折 一 般 认 为 是 继

4、发性 病 变 。 【临床表现】 v起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在2030岁，16岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎，40岁以后发病者称晚发型的强直性脊柱炎，临床表现常不典型。 一、症状v 早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵。也可表现为单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。症状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻。对非甾体抗炎药反应良好。一般持续大于3个月。晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱常自下而上发生强直。v 最典型和常见的表现为炎性腰背痛。其他部位附着点炎多见于足跟、足掌部的疼痛，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂脊、

5、大转子和坐骨结节等部位。 v 部分患者首发症状可以是下肢大关节如髋、膝或踝关节痛，常为非对称性、反复发作与缓解，较少伴发骨关节破坏。幼年起病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛。 v 关节外症状:30%左右的患者可出现反复的葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33%的患者可出现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常;少见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变。v 晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生骨折。 二、体征v常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距0等。v骶髂关节检查常用“4”字试验。方法：患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置腿

6、上（双腿呈“4”字状）。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。v腰椎活动度检查常用Schober试验。方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。令患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，增加少于4cm者为阳性。 v胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。v枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。 v例题【2012执业医】男，25岁。右膝关节和左足跟肿痛4周。曾有

7、下半夜腰痛病史4年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，左侧“4”字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。vv 1.对诊断最有价值的检查是（B）vA.类风湿因子vB.骶髂关节X线片vC.抗CCP抗体vD.右膝关节X线片vE.HLA-B27v 2.化 验 回 报：类风湿因子和抗CCP抗体阴性，HLA-B27阳性。右膝X线片正常;骶 关节X线片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏。可采取的治疗措施是（B） vA.碳酸氢钠+苯溴马龙vB.柳氮磺吡啶+关节内注射倍他米松vC.氨基葡萄糖+双醋瑞因vD.青霉素+甲氨蝶呤vE.青霉素+阿奇霉素 【实验室和影像学检查 】一、实验室检查 v 无特异性或标记性指标。类风

8、湿因子阴性，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（尤其是IgA）升高。90左右患者HLA-B27阳性。二、影像学检查 v放射学骶髂关节炎是诊断的关键。v常规X线片 临床常规照骨盆正位像，除观察骶髂关节外，还便于了解位关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎是脊柱最早受累部位，主要观察有无韧带钙化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等。 vMRI和CT检查v 骶髂关节和脊柱MRI检查能显示关节和骨质的水肿、脂肪变等急慢性炎症改变，以及周围韧带硬化、骨赘形成、骨质破坏、关节强直等结构改变，因此能比CT更早期发现骶髂关节炎。CT分辨力优于X线片。 【诊断和鉴别诊断 】v诊断 常

9、用 1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准。v纽约标准：v（1）临床标准：腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限；腰背痛病史或现在症第4肋间隙测量胸廓活动度2.5cm。v（2）骶髂关节X线表现分级：0级位正常；级位可疑；级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；级为严重异常，表现为完全性关节强直。 v（3）诊断：肯定强直性脊柱炎：双侧级骶髂关节炎伴1项（及以上）临床标准，或单侧级或双侧级骶髂关节炎伴第项或项临床标准者。可能强直性脊柱炎：双侧级骶髂关节炎而不伴临床标准者。 【诊断和鉴别诊断】v 19

10、66年纽约标准不利于早期诊断。 1984年修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内容包括：v（1）临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。v（2）放射学标准：（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧级或单侧级骶髂关节炎v（3）诊断：肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。 诊断和鉴别诊断v由于“放射学骶髂关节炎”只反映骶髂关节的形态学变化。也就是说，当患者出现“放射学骶髂关节炎”时，实际上骶髂关节炎症已存在相当长时间。此时即便是放

11、射学骶髂关节炎级，疾病也非真正的早期。v临床上，40岁以前发生的炎症性腰痛、臀部痛，且对非甾体抗炎药反应良好者，均有早期强直性脊柱炎的可能。v所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者：40岁以前发病；隐匿发生；持续3个月以上；伴晨僵；活动后缓解。如HLAB27阳性，有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）或脊柱关节病家族史，早期强直性脊柱炎可能性大。对这类患者进行骶髂 关节动态MRI检查或骶髂关节活检，可以达到真正早期诊断的目的。 【鉴别诊断 】v慢性腰痛、晨僵、不适是十分常见的临床症状，各个年龄均可发生，多种原因，如外伤、脊柱侧弯、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等，皆可以引起，应注意鉴别

12、。v对青壮年来说，外伤性腰痛和椎间盘病较为多见。外伤性腰痛有明确的外伤史，休息有利缓解症状，活动则使症状加重，不难鉴别。v有时椎间盘病和本病临床上不容易鉴别，腰椎CT可肯定或除外之。早期、尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿关节炎鉴别，可行类风湿因子、HLAB27以及有关影响学检查。 【治疗 】v 2011年国际脊柱关节炎专家评估协会(ASAS)/欧洲抗风湿联盟(EULAR)对强直性脊柱炎的最新治疗和管理建议如下:v 总体原则包括:vAS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗;vAS的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大程度地提高生活质量，避免远期

13、关节畸形，保持社交能力;v的治疗目的是在医生和患者共同决策下对患者进行最好的照顾; v同时兼顾药物和非药物治疗。 【治疗 】一、非药物治疗 AS的非药物治疗基础是患者教育和规律的锻炼及物理治疗，锻炼尤其针对脊柱、胸廓、破关节活动等锻炼更为有效。晚期的患者还需注惫立、坐、卧正确姿势;睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。二、药物治疗 v（一）非甾体抗炎药（NSAID） 推荐NSAIDs药物作为有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药;对于有持续活动性症状的患者倾向于用NSAIDs维持治疗。对于前面推荐方法治疗后仍效果不好，有禁忌证和(或)不能耐受的患者，可以考虑应用诸如对乙酰氨基酚和阿片类药物等镇痛药

14、。 v（二）改变病情抗风湿药（DMARD） 没有足够证据证实DMARDs包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤对AS中轴病症有效;对外周关节炎患者可考虑应用柳氮磺吡啶。v（三）抗TNF拮抗剂治疗 根据ASAS的推荐，对于持续高疾病活动性的患者，无论是否应用传统治疗，都应该给予抗TNF治疗;没有证据支持在中轴疾病的患者应用抗TNF治疗之前或治疗期间需要同时使用DMARDs;没有证据表明各种，TNF拮抗剂在治疗中轴、外周关节和肌腱端疾病表现的疗效方面有差异.但是在炎症性肠病中的疗效差异应该考虑。那些对TNF拮抗剂治疗无效的患者换用第二种，TNF拮抗剂可能会有效。无证据显示TNF拮抗剂之外的生物制剂对AS有效。