呼吸机报警处理及脱机策略.pptx

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1、呼 吸 机 报 警 分 析 及 撤 机 策 略河 北 医 科 大 学 第 一 医 院张 瑛 琪 呼 吸 机 报 警 原 因 分 析撤 机 策 略 呼 吸 机 报 警 原 因 分 析撤 机 策 略 学 习 目 标 v能 分 析 及 处 理 常 见 的 呼 吸 机 报 警 机 械 通 气 的 报 警v 气 道 压 力 报 警 ： 高 压 报 警 低 压 报 警v 呼 吸 频 率 报 警v 潮 气 量 报 警v 分 钟 通 气 量 报 警v 窒 息 报 警v 吸 入 氧 浓 度 报 警 v 吸 入 气 体 温 度 过 高 或 过 低 报 警 v 气 源 报 警 报 警 的 常 见 原 因v 呼 吸

2、机 相 关 原 因 模 式 、 参 数 的 设 置 报 警 线 的 设 置 呼 吸 机 故 障v 管 路 相 关 原 因 气 管 插 管 /气 切 套 管 堵 塞 、 扭 曲 、 贴 壁 管 路 堵 塞 、 断 开 v 患 者 相 关 原 因 烦 躁 、 咳 嗽 病 情 突 然 变 化 处 理 步 骤v识 别 报 警 信 息 及 级 别v分 析 可 能 原 因v给 予 相 应 处 理 操 作 者 因 素患 者 因 素呼 吸 回 路 及 人 工 气 道 相 关 因 素呼 吸 机 因 素切 忌 随 手 消 除 报 警 呼 吸 机 报 警 上 下 限 的 设 置 ！上 限 下 限压 力 3040 c

3、mH2O PEEP-23 cmH2O容 量 V实 测 +200300 ml V实 测 -200300 ml呼 吸 频 率 25 cmY镇静肌松顺利进行通气 寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变气 胸肺不张实 变Y呼吸肌费力体检及胸片Y N 对 呼 吸 机 报 警 的 反 应气道高压报警手法通气困难?呼吸机故障N吸痰管伸入 25 cmY气管插管阻塞调整头部位置可否解除 患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新插管N NY N 高 压 报 警 原 因v患 者 因 素气 道 阻 力 增 加v气 道 痉 挛 、 分 泌 物 的 潴 留 等呼 吸 系 统 顺 应 性 的 降 低v肺 水

4、肿 、 气 胸 、 肺 过 度 充 气 等咳 嗽 、 烦 躁 等 原 因 造 成 的 人 机 不 协 调 高 压 报 警 原 因v 人 工 气 道 因 素痰 液 堵 塞导 管 打 折 、 扭 曲导 管 末 端 贴 壁气 囊 堵 塞 导 管 末 端 v 呼 吸 机 管 路扭 曲 、 打 折 、 受 压冷 凝 水 的 积 聚 机 械 通 气 的 报 警v呼 吸 频 率 的 报 警 有 自 主 呼 吸 的 患 者 无 自 主 呼 吸 的 患 者 高 呼 吸 频 率 报 警v患 者 因 素前 负 荷 增 加 ： 发 热 、 贫 血 、 缺 氧 等后 负 荷 增 加 ： 气 道 阻 力 增 加 、 顺

5、应 性 降 低 和 PEEPi呼 吸 肌 肉 疲 劳呼 吸 中 枢 驱 动 增 加 ： 代 酸 、 中 枢 神 经 系 统 疾 病 高 呼 吸 频 率 报 警v 呼 吸 回 路 及 操 作 者 的 因 素管 路 积 水呼 吸 回 路 阻 力 的 增 加 ： 人 工 气 道 、 呼 吸 机 管 路 、 按 需 阀参 数 设 置 不 当 导 致 的 人 机 不 协 调 ： 触 发 灵 敏 度 过 高 低 呼 吸 频 率 报 警v 患 者 因 素中 枢 、 神 经 肌 肉 功 能 减 弱 产 生 内 源 性 PEEPv 操 作 者 因 素参 数 的 设 置 不 当压 力 、 呼 吸 频 率 、 触

6、发 灵 敏 度 v 人 工 气 道 及 呼 吸 机 回 路漏 气 高 潮 气 量 报 警v 患 者 因 素 （ 压 控 模 式 下 ）气 道 阻 力肺 顺 应 性呼 吸 肌 用 力 程 度内 源 性 PEEPv 呼 吸 机 参 数 设 置压 力 、 潮 气 量 吸 气 时 间 低 潮 气 量 报 警v 患 者 因 素 （ 压 控 模 式 下 ） 气 道 阻 力 肺 顺 应 性 呼 吸 肌 用 力 程 度v 呼 吸 机 参 数 设 置 压 力 、 潮 气 量 吸 气 时 间 v 呼 吸 回 路 和 气 囊 漏 气 窒 息 通 气 （ apnea alarm） 报 警v 患 者 因 素自 主 呼

7、吸 频 率 减 慢内 源 性 PEEPv 操 作 者 因 素触 发 灵 敏 度 过 低v 呼 吸 机 回 路 脱 开 吸 入 氧 浓 度 报 警v设 置 氧 浓 度 的 报 警 限 值 有 误 。v氧 气 源 故 障 ， 空 氧 混 合 器 故 障 ， 氧 电 池 失效 。 吸 入 气 体 温 度 过 高 或 过 低 报 警v湿 化 器 故 障 v湿 化 器 内 液 体 温 度 过 高 或 过 低v温 度 感 知 器 失 灵 或 没 接 好 。 吸 入 气 体 温 度 过 高 或 过 低 预 防 及 处 理 方 法 ：v加 温 湿 化 器 应 加 入 蒸 馏 水 ， 并 定 时 更 换 湿 化

8、纸 。v保 持 湿 化 器 内 水 量 在 正 常 范 围 。v正 确 安 装 温 度 感 知 器 。 气 源 报 警v中 心 供 气 发 生 问 题 或 氧 气 筒 没 氧v 空 气 压 缩 机 故 障 例 ： 若 气 道 阻 力 增 加 ， 会 出 现 哪 些 报警 ？v高 压 报 警v低 潮 气 量 报 警v高 呼 吸 频 率 报 警 例 ： 若 发 生 气 胸 ， 会 出 现 哪 些 报警 ？ v高 压 报 警v低 潮 气 量 报 警v高 呼 吸 频 率 报 警 呼 吸 机 报 警 原 因 分 析撤 机 策 略 学 习 目 标 v能 评 估 脱 机 指 标 及 了 解 脱 机 流 程

9、前 言v 1、 广 义 撤 机 （ 脱 机 ） ： 是 指 逐 渐 降 低 机 械 通 气 支 持 水 平 ， 逐 步 恢 复患 者 自 主 呼 吸 ， 最 终 脱 离 呼 吸 机 的 辅 助 通 气 ， 拨 除 人 工 气 道 的 过 程 。v 2、 规 范 化 撤 机 流 程 分 为 三 个 主 要 步 骤 ： 是 否 具 备 撤 机 条 件 评 估 患 者 自 主 呼 吸 能 力 自 洁 能 力 和 气 道 通 畅 性 2014年 重 症 医 学 中 华 医 学 会 -规 范 化 撤 机 流 程 第 一 步 ： 评 估 撤 机 条 件第 二 步 ： 评 估 自 主 呼 吸 能 力第 三

10、步 ： 评 估 咳 痰 能 力 及 评 估 上 气道 通 畅 情 况 撤 机 流 程 第 一 步 撤 机 条 件 的 筛 查v 1、 导 致 呼 吸 衰 竭 的 原 发 疾 病 好 转 。v 2、 氧 合 充 分 ： 在 吸 氧 浓 度 40%， PEEP8cmH2O情 况下 ,血 氧 饱 和 度 90%， 氧 合 指 数 （ PaO2/FiO2）200mmHg,同 时 pH7.25， R 35次 /分 。v 3、 血 流 动 力 学 稳 定 ： 没 有 活 动 性 的 心 肌 缺 血 ， 多 巴 胺 或多 巴 酚 丁 胺 或 去 甲 肾 上 腺 素 5g/kg/min是 血 压 正 常 。心

11、 率 120次 /分 。v 4、 患 者 有 自 主 呼 吸 触 发 ，v 5、 患 者 清 醒 或 易 唤 醒 能 够 听 从 指 令 。 如 果 患 者 满 足 以 上 客 观 条 件 ， 则 认 为 患 者 具 备撤 机 前 提 ， 可 考 虑 进 行 自 主 呼 吸 试 验 （ SBT） 。 在 SBT前 首 先 调 整 镇 静 药 物 剂 量 ， 保 证 病 人 在脱 机 过 程 中 神 志 清 楚 ， 能 够 配 合 。 2014年 重 症 医 学 中 华 医 学 会 -规 范 化 撤 机 流 程 自 主 呼 吸 试 验 （ SBT） 撤 机 流 程 第 二 步 v 1、 T管 试

12、 验 ： 指 脱 开 呼 吸 机 ， 根 据 患 者 气 道 咳 痰 能 力 决 定是 否 将 气 囊 完 全 放 气 （ 咳 痰 能 力 好 就 放 开 气 囊 ） ， 给 予 T管 加 温 加 湿 吸 氧 的 方 法 。选 择 试 验 方 法 （ 常 用 3 种 ） 3、 低 水 平 PSV: 选 择 5-7 cmH2O压 力 ， 具 体 大 小 根 据 人 工 气 道的 长 度 及 直 径 决 定 （ 气 道 阻 力 偏 大 就 给 予 7 cmH2O ） ， FiO2不变 。 2、 低 水 平 CPAP: 选 择 5cmH2O压 力 ， FiO2不 变 。 此 方 法 可 能掩 盖 拔

13、 管 后 患 者 自 主 呼 吸 的 不 足 的 问 题 。 v SBT初 期 3分 钟 内 需 要 临 床 医 生 密 切 监 测 患者 生 命 体 征 变 化 和 呼 吸 形 式v 持 续 时 间 为 30分 钟 -2小 时 ， 每 日 1次 ： COPD 2小 时 心 衰 30分 钟 ARDS 30分 钟 肺 炎 30分 钟 老 年 人 30分 钟试 验 持 续 时 间 试 验 结 果 评 价SBT试 验 失 败 的 指 标 （ 满 足 一 条 ， 持 续 3-5分 钟 ） ： 呼 吸 频 率 35次 /分 或 8次 /分 ； 经 皮 指 脉 氧 饱 和 度 140次 /分 或 心 率

14、变 化 20%； 没 有 新 发 的 心 律 失常 。 收 缩 压 180mmHg或 105。 2014年 重 症 医 学 中 华 医 学 会 -规 范 化 撤 机 流 程 SBT成 功 后 需 进 一 步 对 患 者 的 气 道 通 畅 性 及 气道 自 洁 能 力 进 行 评 估 ， 以 判 断 患 者 是 否 能 够 拔 除 气管 插 管 。 气 道 通 畅 性 、自 洁 能 力 评 估 撤 机 流 程 第 三 步 气 囊 漏 气 试 验v 目 的 ： 用 于 评 估 上 气 道 阻 塞 情 况 （ 22%-8%）v 操 作 流 程 ：v 1. 充 分 清 除 口 鼻 腔 及 气 囊 上

15、 滞 留 物v 2.将 模 式 更 换 为 V-A/C， 设 置 合 理 Vt： 10ml/Kg，v 3.将 监 测 波 形 更 换 为 容 量 时 间 曲 线 。v 4.将 气 囊 完 全 放 气 ，v 5.计 算 吸 -呼 潮 气 量 的 差 值 或 相 差 率 ， v 6.试 验 后 将 气 囊 充 气 ， 测 量 并 维 持 合 适 气 囊 压 。v 7.恢 复 原 模 式 及 参 数 。 气 囊 漏 气 前 气 囊 漏 气 后气道气囊 导管上 呼 吸 道 阻 塞 时 41 v 气 囊 漏 气 试 验 阳 性 标 准 ： 吸 -呼 潮 气 量 的 差 值 110ml， 提 示 上 气

16、道 有 阻 塞（ 喉 头 水 肿 /气 囊 上 痰 痂 形 成 /气 道 充 血 水 肿 等 ） 。v 如 果 患 者 气 囊 漏 气 量 较 低 ： 可 在 拔 管 前 24小 时 使 用 类 固 醇 和 /或 肾 上腺 素 预 防 拔 管 后 喘 鸣 ； 用 支 气 管 镜 检 查 有 无 喉 头 水 肿 。 结 果 评 判 白 卡 试 验 目 的 ： 评 价 患 者 主 动 咳 嗽 的 力 量操 作 流 程 ： 1、 用 一 张 白 纸 放 在 距 气 管 插 管 开 口 1-2cm处 2、 鼓 励 患 者 咳 嗽 ， 重 复 3-4次 ， 如 果 分 泌 物 喷 到 卡 片 上 即为

17、阳 性 。 3、 白 卡 试 验 阴 性 的 患 者 拔 管 失 败 的 风 险 增 加 至 3倍 。 气 管 拔 管 若 经 自 主 呼 吸 试 验 （ SBT） 成 功 ， 白 卡 试 验 阳 性 ， 气囊 漏 气 试 验 提 示 不 存 在 气 道 梗 阻 ， 可 考 虑 拔 出 气 管 插 管 。 在 计 划 拔 管 前 12小 时 静 脉 应 用 糖 皮 质 激 素 可 降 低 拔 管失 败 和 再 插 管 的 风 险 ， 出 现 拔 管 后 喉 鸣 的 患 者 ， 可 用 激 素和 （ 或 ） 肾 上 腺 素 雾 化 治 疗 。 -麻 省 总 医 院 危 重 症 医 学 手 册 第

18、 5版 若 经 自 主 呼 吸 试 验 （ SBT） 成 功 ， 但气 囊 漏 气 试 验 提 示 存 在 气 道 梗 阻 或 分 泌 物多 而 白 卡 试 验 阴 性 ， 可 考 虑 气 管 切 开 ， 并在 开 放 人 工 气 道 后 仍 可 撤 机 。 研 究 显 示 气 管 切 开 的 时 机 虽 然 不 影 响 气 道 切 开 后的 撤 机 时 间 ， 但 晚 期 （ 10天 ） 气 管 切 开 患 者 呼 吸 机相 关 肺 炎 发 生 率 明 显 增 加 ， 且 ICU 住 院 时 间 及 总 机 械通 气 时 间 明 显 延 长 。2014年 重 症 医 学 中 华 医 学 会 -规 范 化 撤 机 流 程 规 范 化 撤 机 流 程 为 绝 大 多 数 患 者 的 安 全 有 效 撤 机提 供 普 适 的 指 标 ， 但 是 并 不 排 斥 特 殊 患 者 的 个 体 化 撤机 。