化脓性脑膜脑炎脑脓肿2杨旭.ppt

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1、专科治疗u 胞 磷 胆 碱u 吡 拉 西 坦u 凯 尔 胶 囊u 维 生 素 B1u 甘 露 醇u 抗 炎 治 疗 （ 4周 ） 辅助治疗l 鼻 饲 l 口 腔 护 理 l 百 普 力 、 能 全 力 维 持 营 养 l 朵 颐 、 保 肝 药 物 患者感染控制过程控 制 感 染 【 CSF证 据 】头 孢 他 啶奥 硝 唑 经 验 用 药 +CSF培 养生 长 阳 性 球 菌 可 能莫 西 沙 星去 甲 万 古 霉 素 头 孢 曲 松 钠奥 硝 唑 症 状 、 体 征 及 CSF等 好 转去 甲 万 古 霉 素青 霉 素头 孢 曲 松 钠奥 硝 唑2/72/12 2/122/16 2/163

2、/3 转 归 患 者 无 发 热 、 头 痛 ， 意 识 清 楚 ， 精 神 状 态 佳 ， 回答 切 题 ， 可 自 行 下 床 行 走 ， 食 欲 可 ， 大 小 便 基 本 正 常， 颈 抵 抗 （ ） 。 出 院 。 治愈体会1.充 分 结 合 外 伤 病 史 、 CSF的 检 查 ， 明 确 诊 断 ， 选 择 抗 菌素 ；2.在 脑 脓 肿 包 膜 形 成 前 及 时 给 于 内 科 足 量 治 疗 是 关 键 ， 否则 ， 可 能 需 要 手 术 干 预 。 二 浅 谈 化 脓 性 脑 膜 脑 炎 (脑 脓 肿 )体 会 化 脓 性 脑 膜 脑 炎 一、病因和发病机制(一 ) 病

3、 原 体 引 起 化 脓 性 脑 膜 炎 的 病 原 菌 有 很 多 种 ， 最 常 见 的 是 脑 膜 炎 球 菌 (Neisseria meningitides)、 肺 炎 链球 菌 (streptococcus pneumoniae)和 流 感 嗜 血 杆 菌 (Hemophilus influenzae)， 75 的 化 脓 性 脑 膜 炎 由 这三 种 可 形 成 荚 膜 的 细 菌 引 起 。 单 核 细 胞 增 多 性 李 斯 特 菌 脑 膜 炎 在 常 见 成 人 非 手 术 引 起 的 细 菌 性 脑 膜 炎 中居 第 四 位 ， 其 次 为 金 葡 菌 、 链 球 菌 、

4、大 肠 埃 希 菌 、 变 形 杆 菌 、 厌 氧 杆 菌 、 沙 门 菌 及 铜 绿 假 单 胞 菌 等 。 细 菌 性 脑 膜 炎 的 病 原 菌 与 患 者 年 龄 有 一 定 相 关 ， 脑 膜 炎 球 菌 最 常 侵 犯 儿 童 ， 但 成 人 也 可 发 病 ， 流 感嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 好 发 于 7岁 以 下 幼 儿 ， B溶 血 性 链 球 菌 可 寄 生 于 产 道 ， 可 在 分 娩 时 感 染 胎 儿 ， 而 发 生 新 生儿 脑 膜 炎 。 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 好 发 于 老 年 人 及 婴 幼 儿 ， 大 肠 埃 希 菌 是 新 生 儿 脑 膜

5、炎 最 常 见 的 致 病 菌 ， 金 葡 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 脑 膜 炎 往 往 继 发 于 腰 椎 穿 刺 或 神 经 外 科 手 术 后 。 单 核 细 胞 增 多 性 李 斯 特 菌 可 引 起 小 儿 、 老 人 、 接 受 免 疫 抑 制 剂 治 疗 的 患 者 和 肿 瘤 等 恶 性 病 患 者 的 化脓 性 脑 膜 炎 。 布 鲁 菌 属 和 炭 疽 杆 菌 性 脑 膜 炎 偶 见 于 疫 区 工 作 人 员 。 脑 外 科 术 后 ， 应 注 意 需 氧 菌 与 厌 氧 菌 的 混 合 感 染 。 混 合 感 染 的 病 例 多 见 于 l岁 以 下 婴 儿 ，

6、尤 其 是 1个 月 以 内 新 生 儿 ， 近 年 报 道 艾 滋 病 患 者 化 脓 性 脑 膜 炎大 多 为 混 合 性 感 染 。 除 两 种 不 同 的 细 菌 外 ， 还 有 和 病 毒 或 结 核 菌 混 合 感 染 。 (二 )发 病 机 制 细 菌 进 入 脑 膜 的 途 径 主 要 通 过 血 循 环 ， 绝 大 多 数 病 原 菌 侵 人 人 体 后 形 成菌 血 症 ， 透 过 血 一 脑 脊 液 屏 障 而 引 起 脑 膜 炎 。 1 脑 膜 炎 球 菌 先 在 鼻 咽 部 繁 殖 ， 肺 炎 链 球 菌 和 流 感 嗜 血 杆 菌 等 先 引 起 呼 吸道 感 染

7、， 2 局 部 感 染 灶 的 细 菌 侵 人 血 循 环 后 即 发 生 菌 血 症 和 化 脓 性 脑 膜 炎 。 培 养 和涂 片 无 细 菌 。 3 直 接 沟 通 蛛 网 膜 的 解 剖 缺 陷 ， 则 具 有 发 生 化 脓 性 脑 膜 炎 的 很 大 危 险 。 4 疫 功 能 低 下 . 二、化脓性脑膜炎病理 静 脉 血 流 淤 滞 和 邻 近 脑 膜 的 炎 性 反 应 共 同 促 成 皮 层 静 脉 (或 静 脉 窦 )血 栓 形 成， 并 往 往 引 起 相 应 区 域 的 皮 层 坏 死 ； 在 渗 出 物 储 积 的 部 位 ， 颅 神 经 可 因 炎 性 物 质 的

8、 包 围 和 侵 蚀 而 受 到 损 害 ， 表现 功 能 异 常 ； 各 种 细 菌 性 脑 膜 炎 都 可 发 生 脑 水 肿 ， 而 以 暴 发 性 流 脑 脑 炎 型 最 为 多 见 ； 脑 室 炎 较 普 遍 ， 但 仅 个 别 患 者 发 展 成 脑 室 积 脓 ； 流 感 杆 菌 脑 膜 炎 和 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 易 发 生 硬 膜 下 积 液 ， 个 别 患 者 可 演 变 成硬 脑 膜 下 积 脓 。 积 液 为 漏 出 性 ， 多 能 自 行 吸 收 ， 也 可 被 一 层 纤 维 膜 包 绕 ， 压 迫 大 脑造 成 皮 层 萎 缩 。 硬 膜 下 积 液

9、多 发 生 于 脑 顶 部 ， 邻 近 上 矢 状 窦 区 域 ， 该 部 皮 层 静 脉 缺 少 蛛 网 膜 覆 被 ， 在 炎 症 条 件 下 可 发 生 泄 漏 。 三、脑脊液检 查 脑 脊 液 压 力 增 高 ， 混 浊 或 呈 脓 性 ， 似 米 汤 样 。 细 胞 数 增 多 ， 在 250 106100000 106/L范 围 ， 更 多 在 1000 106 100000 106/L或 更 高 ， 以 中 性 多 形 核 细 胞为 主 ， 蛋 白 质 含 量 增 高 ， 糖 含 量 降 低 ， 可 低 至 0.5mmol/L以 下 。 氯 化 物 含 量 也 下 降 。超 过

10、50 的 病 例 可 在 脑 脊 液 中 找 到 致 病 菌 。 脑 脊 液 中 pH值 降 低 ， 乳 酸 、 LDH、 溶 菌 酶含 量 以 及 免 疫 球 蛋 白 IgG、 IgM均 明 显 增 高 。 以 脑 脊 液 离 心 沉 渣 涂 片 作 革 兰 染 色 镜 检 应列 为 常 规 检 查 之 一 。 常 见 病 原 菌 如 肺 炎 链 球 菌 、 脑 膜 炎 球 菌 、 葡 萄 球 菌 属 和 流 感 杆 菌 等 可 根 据 染 色、 形 态 而 识 别 ， 为 早 期 病 原 诊 断 和 正 确 选 择 抗 生 素 提 供 依 据 。 一 般 在 用 药 后 48小 时 内 ，

11、 脑 脊 液 的 染 色 涂 片 及 细 菌 培 养 均 不 再 找 到 细 菌 。 若 仍有 细 菌 存 在 ， 则 说 明 在 抗 菌 药 物 的 选 择 及 剂 量 等 方 面 存 在 问 题 。 细菌培养等病因检 查 细 菌 培 养 优 于 涂 片 检 查 ： 脑 脊 液 细 菌 数 一 般 高 达 104 ml时 才 能 以 涂 片 染 色 法 检出 ， 细 菌 量 不 多 时 只 有 培 养 法 才 能 检 出 。 特 别 是 婴 幼 儿 细 菌 性 脑 膜 炎 ， 因 菌 量 少、 细 胞 数 少 ， 脑 脊 液 离 心 沉 渣 涂 片 法 的 检 出 率 不 高 。 李 斯 特

12、 菌 属 、 肠 杆 菌 科 和 葡 萄 糖 非 发 酵 菌 等 细 菌 ， 只 能 用 培 养 法 确 定 其 菌 种 。 可 作 药 物 敏 感 试 验 ， 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC)测 定 比 纸 片 法 为 好 ， 可 选 MIC在 0.2mg L以 下 的 药 物 ， 使 用 MIC为 l mg/L以 上 的 药 物 则 难 以 取 得 良 好 疗 效 。 脑 脊 液 细 菌 抗 原 的 特 异 性 免 疫 检 查 、 乳 酸 含 量 、 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH)。 Pooled Analysis of 2,408 Cases of Acute Adult Purule

13、nt Meningitis from Turkey 各种 脑膜病变的CSF特点化 脓 性 脑膜 炎 结 核 性 脑膜 炎 隐 球 菌 性脑 膜 炎 病 毒 性 脑炎 脑 囊 虫 脑 膜 癌 病脑 脊 液 外 观 混 浊 或 呈脓 性 无 色 透 明或 呈 毛 玻璃 状 澄 清 ， 大量 含 菌 可粘 稠 无 色 透 明 无 色 透 明 无 色 透 明脑 脊 液 压 力 高 高 明 显 升 高 较 高 或 正常 多 增 高 明 显 升 高脑 脊 液 常 规 10 6 1000-10000 10-500 10-500 50-500 100 正 常 或 轻度 升 高糖 、 氯 化 物 明 显 降 低

14、 降 低 明 显 降 低 正 常 正 常 降 低蛋 白 明 显 升 高 中 度 升 高 中 度 升 高 正 常 或 轻度 升 高 正 常 升 高细 胞 学 中 性 粒 细胞 为 主 混 合 性 细胞 学 反 应 混 合 细 胞学 反 应 淋 巴 细 胞为 主 激 活 淋 巴细 胞 反 应 可 见 肿 瘤细 胞 化脓性脑膜炎渗出期 细 胞 计 数 可 高 达 2000 1 06 L或 更 多 ， 以 嗜 中 性 粒 细 胞 反 应为 主 。 最 高 可 占 白 细 胞 计 数 的 90 以 上 ， 且 以 杆 状 核 细 胞 多 见 (很快 成 为 分 叶 核 )和 先 令 指 数 左 移 。

15、这 类 细 胞 对 细 菌 有 很 强 的 吞 噬 作用 。 嗜 中 性 粒 细 胞 增 多 主 要 是 由 于 毒 素 刺 激 和 血 管 渗 出 所 致 。 此 外， 尚 可 见 少 量 淋 巴 样 细 胞 ， 浆 细 胞 ， 嗜 酸 性 粒 细 胞 和 单 核 样 细 胞 ，嗜 碱 性 粒 细 胞 则 极 少 见 (偶 见 于 儿 童 ) 增殖期 以 单 核 一 吞 噬 细 胞 反 应 为 主 。 在 有 效 的 抗 生 素 治 疗 以后 ， 脑 脊 液 白 细 胞 总 数 ， 特 别 是 嗜 中 性 粒 细 胞 计 数 急 剧 减少 ， 单 核 样 细 胞 明 显 增 多 ， 多 数

16、已 经 演 变 为 吞 噬 细 胞 ， 并对 细 菌 具 有 强 大 的 吞 噬 作 用 。 后 期 尚 能 吞 噬 粒 细 胞 ， 胞 浆内 含 有 较 多 的 空 泡 ， 呈 泡 沫 吞 噬 细 胞 。 修复期(发病10天治疗后) 以 淋 巴 细 胞 反 应 为 主 。 在 有 效 抗 生 素 治 疗 数 天 后 ， 脑 脊 液 白 细胞 总 数 接 近 正 常 ， 嗜 中 性 粒 细 胞 完 全 消 失 ， 吞 噬 细 胞 数 量 减 少 和 老化 ， 如 吞 噬 活 动 减 弱 ， 胞 浆 和 胞 核 出 现 凹 痕 ， 胞 浆 中 有 较 多 的 空 泡形 成 。 细 胞 正 常 化

17、 的 首 先 标 志 为 不 活 跃 的 小 淋 巴 细 胞 增 多 和 单 核 细 胞的 增 多 ， 当 两 者 的 比 例 正 常 化 ， 所 有 病 理 细 胞 完 全 消 失 和 白 细 胞 总数 正 常 时 ， 提 示 修 复 完 全 。 Update in the Diagnosis and Management of Central Nervous System Infections 四 、治 疗 Update in the Diagnosis and Management of Central Nervous System Infections Update in the Di

18、agnosis and Management of Central Nervous System Infections Pooled Analysis of 2,408 Cases of Acute Adult Purulent Meningitis from Turkey 脑 脓 肿 一、病因和发病机制(一 )病 原 体1 化 脓 性 细 菌 常 见 的 有 金 黄 色 或 白 色 葡 萄 球 菌 ， 溶 血 性 、 草 绿 色 或 厌 氧 性 链 球 菌 ，肺 炎 双 球 菌 ， 厌 氧 菌 ， 变 形 杆 菌 ， 铜 绿 假 单 胞 菌 等 。 链 球 菌 很 常 见 ， 约 23 -4

19、6 的脓 肿 灶 中 可 分 离 出 链 球 菌 。 20世 纪 80年 代 以 来 ， 发 现 厌 氧 菌 为 最 常 见 的 致 病 菌 。 约1/4脑 脓 肿 为 混 合 细 菌 感 染 。 脓 肿 的 部 位 与 细 菌 的 类 型 有 一 定 关 系 ， 颞 叶 脓 肿 最 常 见 继 发 于 耳 部 慢 性 感 染 ，细 菌 多 为 类 杆 菌 属 、 链 球 菌 、 大 肠 埃 希 菌 和 革 兰 阴 性 需 氧 菌 ， 特 别 是 败 血 变 形 杆 菌。 慢 性 中 耳 炎 引 起 的 脑 脓 肿 多 为 混 合 感 染 。 额 叶 脓 肿 多 由 慢 性 鼻 旁 窦 炎 引

20、 起 ， 以 链球 菌 最 常 见 。 外 伤 与 手 术 至 脑 脓 肿 以 金 葡 菌 最 常 见 。 血 源 性 脑 脓 肿 以 链 球 菌 最 常 见。 弓 形 体 最 常 见 于 机 会 性 感 染 所 致 的 脑 脓 肿 。 2 真 菌 以 隐 球 菌 和 放 线 菌 为 多 。 常 见 于 免 疫 力 降 低 的 患 者 。3 寄 生 虫 常 见 的 有 弓 形 体 及 溶 组 织 阿 米 巴 。 Management of brain abscess: an overview (二 )脑 脓 肿 病 原 体 的 来 源 和 病 因 以 往 多 认 为 邻 近 病 灶 感 染 是

21、 脑 脓 肿 的 主 要 原 因 ， 近 些 年 来 ， 隐 源 性 和 血 源 性 脑脓 肿 上 升 为 脑 脓 肿 的 常 见 原 因 。 依 据 病 原 体 的 来 源 ， 基 本 上 可 分 为 直 接 蔓 延 和 血 行性 传 播 ， 可 分 为 五 类 。1 来 自 邻 近 的 感 染 病 灶 以 往 统 计 约 。 由 中 耳 炎 、 乳 突 炎 、 副 鼻 窦 炎 、 颅 内 静 脉 窦 炎 以及 头 皮 感 染 、 颅 骨 骨 髓 炎 等 感 染 病 灶 的 炎 症 直 接 波 及 邻 近 的 脑 组 织 所 致 ， 特 别 是 以所 以 中 耳 炎 、 乳 突 炎 、 副

22、鼻 窦 炎 最 常 见 。 如 耳 源 性 脑 脓 肿 绝 大 多 数 位 于 病 灶 同 侧 的颞 叶 及 小 脑 半 球 。 而 副 鼻 窦 炎 所 致 的 脑 脓 肿 多 位 于 额 叶 底 面 或 额 叶 前 部 。 颅 内 静 脉窦 炎 及 头 皮 感 染 、 颅 骨 骨 髓 炎 所 致 的 脑 脓 肿 也 均 发 生 在 原 发 病 灶 的 邻 近 部 位 。 2 血 源 性 脑 脓 肿 约 占 脑 脓 肿 的 30 。 在 血 源 性 脑 脓 肿 中 ， 肺 、 支 气 管 感 染 占 44 ，先 天 性 心 脏 病 占 36 ， 脓 毒 血 症 占 20 。 儿 童 脑 脓 肿

23、 约 60 与 先 天 性 心 脏 病 有 关 。血 源 性 脑 脓 肿 常 见 于 大 脑 中 动 脉 供 血 区 额 叶 后 部 或 顶 叶 ， 而 且 常 为 多 发 性 脑 脓 肿 。 3 外 伤 性 脑 脓 肿 多 继 发 于 开 放 性 颅 脑 损 伤 ， 46 外 伤 性 脑 脓 肿 在 伤 后 7 21天 形 成， 70 在 外 伤 后 1月 内 形 成 ， 少 数 可 在 数 月 或 数 年 后 才 引 起 脓 肿 。 早 期 脓 肿 常 为 单 个， 晚 期 脓 肿 常 呈 肉 芽 肿 型 或 多 房 性 。4 隐 源 性 脑 脓 肿 约 20 的 脑 脓 肿 病 因 不

24、明 。 二、脑 脓 肿病理过程 分 为 4个 阶 段 。 (1) 急 性 期 性 脑 炎 早 期 (1 3天 )： 为 急 性 脑 炎 期 。 病 原 体 侵 入 脑 实 质 后 ， 局 部 有 炎 性 细 胞 浸 润 ， 脑 组织 水 肿 。 但 的 特 点 是 脑 组 织 炎 性 区 很 难 与 周 围 组 织 区 分 开 ， 无 明 显 脓 液 形 成 ， 脑 组 织 可 出 现 坏 死 。 (2) 急 性 脑 炎 后 期 (4 9天 )： 为 化 脓 期 。 组 织 学 特 征 为 病 灶 出 现 成 纤 维 细 胞 和 网 状 结 构 (retieulin matrix)， 坏 死

25、软 化 明 显 ， 形 成 多 个 液 化 灶 ， 坏 死 区 扩 大 融 合 ， 可 有 脓 液 形 成 。 周 边 脑 组 织 水 肿 。 (3) 包 膜 形 成 早 期 (10 13天 )： 组 织 学 特 征 为 新 生 血 管 形 成 ， 并 伴 随 成 纤 维 细 胞 形 成 脓 肿 包 膜 。 局 部包 膜 可 有 胶 原 出 现 。 此 期 脓 液 明 显 增 多 。 (4) 包 膜 形 成 后 期 (14天 左 右 )： 组 织 学 特 征 为 成 熟 的 胶 原 形 成 包 膜 ， 围 绕 脓 肿 坏 死 中 心 ， 使 炎 症 局 限。 包 膜 周 围 的 神 经 胶 质

26、 细 胞 增 生 ， 脓 肿 壁 周 围 水 肿 减 轻 。 包 膜 内 脓 液 明 显 。 以 上 4期 为 溶 血 性 链 球 菌 感 染的 脑 脓 肿 病 理 过 程 。 包 膜 形 成 的 快 慢 主 要 取 决 于 致 病 菌 的 种 类 和 毒 性 、 机 体 抵 抗 力 及 对 抗 生 素 治 疗 的 反应 。 一 般 感 染 后 6-14d， 脓 肿 周 围 初 步 形 成 包 膜 ， 而 脓 肿 包 膜 完 全 形 成 需 3 8周 。 此 期 病 情 以 颅 内 占 位 症状 为 主 。 central nervous system meningitis and brain

27、 abscess 三、临床分型 (1)急 性 暴 发 型 ： 突 然 起 病 ， 头 痛 剧 烈 ， 全 身 中 毒 症 状 明 显 ， 早 期 昏 迷 ， 可 迅 速死 亡 。 大 多 数 为 脓 肿 形 成 不 全 。 (2)脑 膜 炎 型 ： 主 要 表 现 是 明 显 的 脑 膜 刺 激 征 象 ， 因 脓 肿 位 置 表 浅 ， 邻 近 蛛 网 膜下 腔 ， 脑 膜 炎 症 反 应 严 重 ， 掩 盖 脓 肿 本 身 的 症 状 。 (3)亚 临 床 型 ： 无 明 显 的 颅 内 高 压 及 神 经 系 统 体 征 ， 仅 有 轻 度 头 痛 、 记 忆 减 退 、嗜 睡 、 精

28、神 或 行 为 改 变 等 ， 临 床 上 常 易 误 诊 ， 手 术 或 尸 检 时 才 发 现 为 脓 肿 。 (4)脑 瘤 型 ： 脓 肿 有 完 整 包 膜 ， 周 围 水 肿 消 退 。 临 床 呈 缓 慢 进 展 ， 甚 似 脑 瘤 ， 甚至 手 术 时 仍 未 能 辨 别 ， 需 病 理 才 能 确 诊 。 (5)混 合 型 ： 临 床 表 现 多 样 ， 不 能 归 人 上 述 任 何 一 类 ， 可 能 呈 现 颅 内 高 压 、 脑 膜刺 激 征 、 局 灶 性 症 状 等 同 时 混 合 存 在 ， 或 以 某 一 类 症 状 为 主 四、影像学 检 查 脑 脓 肿 的

29、CT表 现 依 脓 肿 不 同 发 展 阶 段 而 异 。 CT平 扫 ： 急 性 脑 炎 期 ， 病 灶 表 现 为 边 界 模 糊 的 低 密 度 区 ， 有 占 位 效 应 ； 化脓 及 包 膜 形 成 期 ， 病 灶 表 现 为 低 密 度 ， 并 在 低 密 度 区 周 围 显 示 等 密 度 的 脓 肿 壁， 外 周 可 见 片 状 低 密 度 水 肿 带 。 CT增 强 扫 描 ： 急 性 脑 炎 早 期 ， 呈 低 密 度 区 ， 不 发 生 强 化 ， 脑 炎 后 期 可 出 现环 状 强 化 ， 延 迟 扫 描 造 影 剂 逐 渐 进 入 中 心 低 密 度 区 ， 呈 结

30、 节 状 强 化 ； 包 膜 形 成早 期 脓 肿 壁 环 状 强 化 ； 包 膜 形 成 后 期 期 ， 可 见 完 整 、 薄 壁 、 厚 度 均 一 的 明 显 环状 强 化 ， 中 间 呈 低 密 度 区 ， 强 化 带 周 围 部 分 仍 可 见 低 密 度 水 肿 带 。（ 1） CT检 查 （ 2） 核 磁 共 振 (MRI)检 查 MRI比 CT更 加 敏 感 ， 能 区 分 很 小 的 脓 肿 ， 对 后 颅 窝 脓 肿 更 显 著 优 于 CT。 MRI能 区 分 组 织 液 化 与 组 织 水 肿 。 故 增 强 MRI扫 描 比 CT扫 描 能 更 早 的 显 示 急性

31、 脑 炎 期 。 急 性 脑 炎 期 ， T1加 权 图 像 表 现 为 白 质 内 不 规 则 的 略 低 信 号 区 (长 T1信号 )， 在 T2加 权 图 像 上 呈 明 显 的 高 信 号 (长 T2信 号 )， 并 可 见 明 显 的 占 位 效 果 ； 增强 后 ， T1加 权 图 像 上 呈 现 不 规 则 的 弥 漫 性 强 化 。 脑 炎 后 期 和 包 膜 形 成 期 ， T1加权 图 像 上 脓 肿 表 现 为 边 界 清 晰 的 明 显 低 信 号 区 。 而 周 边 的 水 肿 带 呈 中 度 的 低 信号 区 ， T2加 权 图 像 上 脓 肿 呈 中 度 的 高

32、 信 号 区 ， 周 边 的 水 肿 区 呈 明 显 的 高 信 号 区， 脓 肿 壁 则 是 一 个 分 离 的 高 信 号 环 。 增 强 扫 描 ， T1加 权 图 像 呈 环 状 的 明 显 高 信号 ， 中 心 为 无 强 化 的 低 信 号 。 (3) 脑 脊 液 检 查 对 脑 脓 肿 患 者 应 慎 重 ， 有 可 能 诱 发 脑 疝 和 脓 肿 破 裂 的 危 象 ， 仅 在为 了 鉴 别 诊 断 和 寻 找 致 病 菌 时 才 谨 慎 采 用 。 患 者 脑 脊 液 压 力 可 中 度 增 高 ， 急 性 化 脓 性 脑 炎 期 脑 脊 液 白 细 胞 增多 ， 多 在 2

33、0 106-300 106 L， 以 中 性 粒 细 胞 为 主 。 脓 肿 形 成 后 脑脊 液 白 细 胞 正 常 或 仅 轻 度 增 加 ， 且 多 为 淋 巴 细 胞 。 蛋 白 含 量 大 多 数 增加 ， 多 不 超 过 lg L。 当 脓 肿 邻 近 脑 表 面 或 脑 室 时 ， 蛋 白 增 加 更 加 明显 。 脑 脊 液 糖 和 氯 化 物 多 无 特 殊 改 变 。 腰 穿 除 常 规 生 化 检 查 外 ， 应 进 行 细 菌 培 养 和 药 物 敏 感 试 验 。 Pooled Analysis of 2,408 Cases of Acute Adult Purule

34、nt Meningitis from Turkey 五、治 疗n 脑 脓 肿 的 治 疗 包 括 抗 感 染 及 降 颅 压 、 手 术 治 疗 和 原 发 灶 治 疗 。n 一 般 在 脓 肿 尚 未 完 全 形 成 以 前 ， 应 进 行 积 极 内 科 治 疗 。n 当 脓 肿 形 成 后 ， 除 少 数 脑 脓 肿 通 过 保 守 治 疗 治 愈 外 ， 多 数 脑 脓 肿 需手 术 治 疗 。n 严 重 颅 内 压 增 高 已 出 现 脑 疝 迹 象 时 ， 则 不 论 脓 肿 是 否 已 局 限 ， 都 必须 施 行 紧 急 手 术 以 解 除 危 象 。 (一 ) 保 守 治 疗

35、 适 用 于 急 性 脑 炎 期 、 化 脓 期 ， 部 分 小 型 脑 脓 肿 及 包 膜 形 成 后 手 术 治 疗 前 后 的 辅 助治 疗 。 主 要 是 抗 感 染 和 脱 水 治 疗 。 1 抗 感 染 治 疗 应 曝 早 静 脉 足 量 滴 注 抗 生 素 治 疗 ， 不 必 等 细 菌 培 养 结 果 出 来 ，以 免 贻 误 治 疗 时 机 ， 但 应 注 意 ， 要 充 分 结 合 发 病 季 节 、 患 者 的 临 床 基 础 状 态 、 诱 因、 年 龄 及 发 生 部 位 特 征 等 决 策 使 用 2 以 青 霉 素 、 第 三 代 头 孢 、 氯 霉 素 等 易

36、通 过 血 脑 脊 液 屏 障 的 抗 生 素 常 用 ，特 别 是 第 三 代 头 孢 霉 索 更 常 用 ， 由 于 大 多 数 脑 脓 肿 为 厌 氧 菌 与 需 氧 菌 的 混 合 感 染 ，应 注 意 甲 硝 唑 等 抗 厌 氧 菌 药 物 的 使 用 。 对 于 需 氧 菌 、 厌 氧 菌 的 混 合 感 染 ， 需 静 脉 给 药 4 8间 ， 然 后 根 据 治 疗 效 果 再 口 服 抗 生 素 4 8剧 。 对 于 真 菌 、 寄 生 虫 等 特 殊 病 原体 感 染 引 起 的 脑 脓 肿 ， 应 根 据 病 原 体 的 种 类 不 同 ， 选 择 必 要 抗 真 菌 、

37、 抗 寄 生 虫 等 药物 。 原 则 上 应 根 据 致 病 菌 种 类 来 选 用 药 物 。 (二 ) 外 科 治 疗 对 已 形 成 包 膜 的 脓 肿 ， 以 手 术 治 疗 为 主 。 1 反 复 穿 刺 吸 引 术 简 便 易 行 ， 创 伤 小 ， 大 脑 半 球 的 脓 肿 大 多 数 患 者 经 一 次 或 多 次 抽 脓 可 望 治 愈 ， 即 使不 能 彻 底 治 愈 ， 脓 肿 缩 小 和 病 情 稳 定 也 有 利 于 以 后 根 治 切 除 术 。 适 应 证 ： 多 数 脑 脓 肿 定 位 诊 断 明 确 ， 病 情 稳 定 ， 均 可 首 先 选 用 。 先

38、天 性 心 脏 病 ， 重 危 患 者 或老 年 、 小 儿 等 不 能 耐 受 较 大 手 术 ， 位 于 重 要 功 能 区 或 深 部 的 脑 脓 肿 。 病 程 较 短 ， 影 像 学 资 料 显示 脓 肿 壁 较 薄 者 。 穿 刺 抽 脓 术 的 原 则 ： 根 据 CT或 MRI结 果 ， 穿 刺 选 择 最 接 近 脓 肿 中 心 和 尽 量 避 开 脑 重 要 功 能 区 的 位 置。 抽 脓 宜 慢 ， 吸 力 不 能 太 大 ， 以 免 吸 破 脓 肿 壁 。 同 时 进 针 不 能 过 深 ， 以 免 穿 破 脓 肿 后 壁 或 侧 壁 。 注 意每 次 均 应 边 进

39、 针 边 抽 吸 方 式 。 尽 力 避 免 穿 破 脓 肿 壁 导 致 脓 液 渗 入 蛛 网 膜 下 腔 引 发 急 性 脑 膜 炎 。 首 次 穿 刺 后 ， 根 据 脓 肿 大 小 ， l 3天 可 重 复 穿 刺 抽 脓 ， 以 后 每 次 间 隔 时 间 可 延 长 至 5 7天 。 每 次 吸 脓 后 注 入适 量 抗 菌 药 物 ， 一 般 多 用 庆 大 霉 素 4 8万 U， 溶 于 2 3ml注 射 用 水 。 可 通 过 复 查 CT， 了 解 脓 肿 变 化 。 反 复 穿 刺 抽 脓 术 缺 点 ： 脓 液 消 除 不 够 彻 底 ， 治 疗 时 间 长 ； 对 多

40、 房 性 或 多 发 性 脓 肿 的 效 果 不 理想 ； 重 复 穿 刺 有 一 定 盲 目 性 ， 掌 握 不 好 会 误 伤 脓 肿 壁 或 造 成 假 道 ， 使 感 染 扩 散 ； 致 病 菌 对 抗 生素 有 耐 药 性 者 ， 效 果 不 佳 。 重 复 穿 刺 3 5次 后 ， 仍 无 愈 合 ， 可 改 用 切 除 法 。 另 外 包 膜 厚 、 脓 肿 腔 小 的 脑 脓 肿 不 宜 用 穿 刺 抽 脓 法 。 20世 纪 80年 代 以 来 CT指 引 下 的 立 体 定 向 术 以 及神 经 外 科 导 航 设 备 -观 察 棒 ， 使 穿 刺 更 具 准 确 性 ，

41、避 免 了 穿 刺 误 伤 脓 肿 壁 或 造 成 假 道 。 2 引 流 术 ： 放 置 硅 胶 管 于 脓 肿 腔 内 ， 并 固 定 在 头 上 ， 作 引 流 和 冲 洗 ， 并 可 注 入 抗 生 素。 导 管 可 留 置 3 7天 ， 脓 肿 消 除 后 可 一 次 拔 除 。 适 应 证 ： 开 放 性 脑 脓 肿 引 流 不 畅 或 伤 口 暂 时 封 闭 伴 有 颅 内 压 增 高 者 ； 脑脓 肿 位 置 近 运 动 区 ， 穿 刺 无 效 者 ； 耳 源 性 脑 脓 肿 在 进 行 乳 突 根 治 术 时 发 现 硬 脑膜 坏 死 ， 可 在 乳 突 部 位 作 切 开

42、引 流 ； 脓 肿 切 除 时 ， 发 现 切 除 困 难 。 它 的 缺 点 是引 流 管 容 易 堵 塞 ； 偶 见 脓 肿 壁 损 伤 致 导 管 出 口 处 的 感 染 。 近 年 来 应 用 神 经 内 窥 镜 技术 ， 在 神 经 内 窥 镜 直 视 下 将 引 流 管 置 入 脓 肿 内 ， 可 避 免 脓 肿 壁 的 损 伤 。 3 切 除 术 最 有 效 的 手 术 方 式 ， 患 者 可 行 脑 脓 肿 一 期 切 除 或 穿 刺 无 效 而 改 作 切 除 术 。 脓 肿较 大 者 可 先 用 脑 针 穿 刺 脓 腔 ， 吸 除 部 分 脓 液 ， 然 后 剥 离 脓 肿

43、 壁 完 整 切 除 ， 紧 贴 重 要 结 构 而不 能 完 整 切 除 的 脓 肿 包 膜 可 电 凝 之 。 手 术 中 污 染 的 残 腔 ， 可 用 3 5 过 氧 化 氢 溶 液 冲 洗 。多 发 性 脑 脓 肿 在 观 察 棒 指 导 下 ， 可 根 据 其 分 布 情 况 力 争 一 次 或 多 次 切 除 。 脓 肿 破 人 脑 室 或蛛 网 膜 下 腔 时 需 紧 急 手 术 ， 切 除 包 膜 ， 抗 生 素 盐 水 冲 洗 局 部 ， 术 后 作 脑 室 持 续 引 流 ， 可 经引 流 管 注 入 抗 菌 药 物 ， 同 时 全 身 抗 炎 治 疗 。 适 应 证 ： 脓 肿 包 膜 形 成 好 ， 位 置 不 深 且 在 非 重 要 功 能 区 ； 反 复 穿 刺 脓 肿 未 能 治愈 ， 特 别 是 小 脑 脓 肿 应 及 早 切 除 ； 多 房 或 多 发 性 脑 脓 肿 ； 外 伤 性 脑 脓 肿 含 有 异 物 或 碎骨 片 者 ； 脑 脓 肿 破 溃 人 脑 室 或 蛛 网 膜 下 腔 ， 应 急 症 切 除 ； 切 除 术 后 脓 肿 复 发 者 。 (三 ) 原 发 病 灶 的 根 治 包 括 中 耳 炎 、 副 鼻 窦 炎 、 脓 胸 、 肺 脓 肿 、先 天 性 心 脏 病 等 。