外科学-麻醉1讲解学习

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1、第六章第六章 麻醉麻醉(mzu)Anesthesia第一页，共69页。正能量正能量(nngling)一分钟一分钟第二页，共69页。第一节第一节 绪论绪论(xln)（Introduction）基本概念基本概念 1第三页，共69页。麻醉（麻醉（Anesthesia）运用药物或其他方法使人体局部运用药物或其他方法使人体局部(jb)或或 全身暂时失去感觉全身暂时失去感觉镇痛（镇痛（Analgesia）运用药物或其他方法使病人减轻或运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛消除疼痛麻醉学（麻醉学（Anesthesiology）是一门研究临床麻醉、生命机能调是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和

2、疼痛诊疗的科学控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学2第四页，共69页。临床临床(ln chun)麻麻醉醉麻醉学麻醉学重症监测重症监测(jin c)治疗治疗疼痛疼痛(tngtng)诊疗诊疗3第五页，共69页。19 19世纪中叶世纪中叶(zhngy)(zhngy)以前解决手术疼痛的办法以前解决手术疼痛的办法o冷冻；o转移(zhuny)注意力；o放血和休克；o棒击；o酒精中毒；o按压外周神经和血管；o中药和针灸；4第六页，共69页。A.“上臂手术上臂手术(shush)”:分散注分散注意力意力 (1205年年)B.B.酒精酒精(jijng)(jijng)麻麻醉醉 (中世纪中世纪)5第七页，共69页。后汉书

3、后汉书.华佗华佗(hu tu)(hu tu)传公元传公元200200年年,华佗华佗(hu tu)(hu tu)（“麻沸散麻沸散”）第八页，共69页。1842年3月30日：Crawford W.Long 家庭医师在美国(mi u)Jefferson,Georgia为James M.Venable 吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。现代现代(xindi)麻醉学麻醉学的发展的发展第九页，共69页。Ether Day:1846,10,16 William T.G.Morton (1819-1868)吸入麻醉药的使用被公认为是现代吸入麻醉药的使用被公认为是现代(xindi)麻醉学的开端麻醉学的开端

4、,迄今迄今162年年第十页，共69页。临床麻醉临床麻醉(mzu)方法分类方法分类o全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻o局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、o区域区域(qy)阻滞、神经阻滞。阻滞、神经阻滞。o椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合o复合麻醉复合麻醉o基础麻醉基础麻醉6第十一页，共69页。第二节第二节 麻醉麻醉(mzu)(mzu)前准备和麻醉前准备和麻醉(mzu)(mzu)前用药前用药Preanesthetic Preparation and MedicationPreanesthetic

5、Preparation and Medication一、麻醉前的病情评估一、麻醉前的病情评估一、麻醉前的病情评估一、麻醉前的病情评估(pn)(pn)(pn)(pn)：ASA(American Society of Anesthesiologists)ASA(American Society of Anesthesiologists)ASA(American Society of Anesthesiologists)ASA(American Society of Anesthesiologists)分级与手分级与手分级与手分级与手术风险的关系。术风险的关系。术风险的关系。术风险的关系。分级分级标

6、准标准死亡率（死亡率（%）体格健康，发育良好，器官功能正常体格健康，发育良好，器官功能正常体格健康，发育良好，器官功能正常体格健康，发育良好，器官功能正常0.06-0.080.06-0.080.06-0.080.06-0.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿0.27-0.40.27-0.40.27-0.40.27-0.4并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活

7、动1.82-4.31.82-4.31.82-4.31.82-4.3并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁7.80-23.07.80-23.07.80-23.07.80-23.0无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持24242424小时的濒死病人小时的濒死病人小时的濒死病人小时的濒死病人9.4-50.79.4-50.79.4-50.79.4-50.77第十二页，共69页。二、麻醉前准备二、麻醉前准备(z

8、hnbi)事项事项oo一）、纠正一）、纠正一）、纠正一）、纠正(jizhng)(jizhng)或改变病理生理状况：或改变病理生理状况：或改变病理生理状况：或改变病理生理状况：oo贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平oo衡失调；心衡失调；心衡失调；心衡失调；心 衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。oo二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：二）、心理方面的准备：oo术前访视，请心理

9、学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊术前访视，请心理学专家会诊oo三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：三）、胃肠道的准备：oo成人禁食成人禁食成人禁食成人禁食8-12h8-12h，禁饮，禁饮，禁饮，禁饮2h2h；小儿禁食；小儿禁食；小儿禁食；小儿禁食4-8h4-8h，禁水禁水禁水禁水 oo2-3h2-3h。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。急诊手术按饱胃处理。8第十三页，共69页。二、麻醉二、麻醉(mzu)前准备事项前准备事项纠正或改善纠正或改善纠正或改善纠正或改善(g(g ishn)ishn)病理生理状态病理生理状态

10、病理生理状态病理生理状态详细了解病人的服药情况（继续服药详细了解病人的服药情况（继续服药详细了解病人的服药情况（继续服药详细了解病人的服药情况（继续服药/停药）停药）停药）停药）改善改善改善改善(g(g ishn)ishn)营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压血压血压血压180/100mmHg180/100mmHg停止吸烟至少停止吸烟至少停止吸烟至少停止吸烟至少2 2周周周周血糖血糖血糖血糖8.3mmol/L8.3mmol/L，尿糖，尿糖，尿糖，尿糖(+)(+)控制感染控制感

11、染控制感染控制感染第十四页，共69页。二、麻醉前准备二、麻醉前准备(zhnbi)事项事项oo四）、麻醉设备、用具四）、麻醉设备、用具四）、麻醉设备、用具四）、麻醉设备、用具(yngj)(yngj)及药品的准备及药品的准备及药品的准备及药品的准备全能全能(qunnng)麻麻醉机醉机麻醉车麻醉车9第十五页，共69页。二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项(shxing)药品、器械准备药品、器械准备第十六页，共69页。三、麻醉三、麻醉(mzu)(mzu)前用药前用药目的：目的：1 1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2 2、提高病人的痛阈和镇痛、提高病人的痛阈和镇痛(zh

12、n tn)(zhn tn)：吗：吗啡，度冷丁啡，度冷丁3 3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱莨菪碱4 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品托品10第十七页，共69页。第三节第三节 全身全身(qun shn)麻醉麻醉（General Anesthesia）概念 全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入(jnr)体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。11第十八页，共69页。全 麻 要 求一个良好的全麻一个良好的全麻(qunm)要求：要求：病人意识消失病人意

13、识消失全身痛觉消失全身痛觉消失一定程度的肌肉松弛一定程度的肌肉松弛生理反射稳定生理反射稳定第十九页，共69页。一、全身一、全身(qun shn)麻醉药麻醉药o （一）、吸入麻醉药（一）、吸入麻醉药oInhaled anesthesiaInhaled anesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为全身麻醉作用，称为(chn wi)(chn wi)吸入麻醉。吸入麻醉。o Inhaled anesthetics Inhaled anesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为的药物称为(chn wi)(c

14、hn wi)吸入麻醉药。吸入麻醉药。12第二十页，共69页。影响吸入麻醉药吸收(xshu)的因素麻醉药的吸入浓度麻醉药的吸入浓度进入呼吸道的麻醉药量越大，肺泡中浓度也越高，循环血流中的量也越多肺泡分钟通气量肺泡分钟通气量肺泡通气量增多，可将更多麻醉药送达肺泡，并进入体内心输出量心输出量心输出量增多，通过肺泡血流增多带入体内的药物增多 Add your title in here麻醉药的物理特性麻醉药的物理特性血/气分配系数（Blood/gas partition coefficient,血/气）：吸入麻醉药在血液中的溶解度，指吸入麻醉药的分压在血液和空气中相等时，血液中该吸入麻醉药的浓度与空气

15、中该吸入麻醉药的浓度比第二十一页，共69页。分配分配(fnpi)(fnpi)系数系数(partition coefficient(partition coefficient）oo是指在一定是指在一定是指在一定是指在一定(ydng)(ydng)(ydng)(ydng)大气压和温度条件下，大气压和温度条件下，大气压和温度条件下，大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。度比。度比。度比。oo油油油油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强气分配系数的大小则反应吸入麻

16、醉药的强气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。度大小。度大小。度大小。oo血血血血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。坏。坏。坏。CgCbbloodgas13第二十二页，共69页。oMinimum Alveolar Concentration：o 指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动摇头、四肢运动(yndng

17、)等反应时的最低肺泡等反应时的最低肺泡浓度。浓度。oMAC 是吸入麻醉药比较的效价指标。是吸入麻醉药比较的效价指标。最低肺泡有效最低肺泡有效(yuxio)浓度浓度（MAC)14第二十三页，共69页。oo不同吸入麻醉药在不同组织不同吸入麻醉药在不同组织不同吸入麻醉药在不同组织不同吸入麻醉药在不同组织(z(z zh)zh)中的溶解度即分配中的溶解度即分配中的溶解度即分配中的溶解度即分配系数系数系数系数2.32.33030555552523636616162624949脂肪脂肪(zh(zhfngfng)/)/血血1.41.4191953.953.9949498.598.582582522422465

18、65油油/气气0.460.460.420.420.630.631.41.41.911.9113132.32.312.112.1血血/气气1051057.257.252.02.01.151.151.681.680.160.160.770.771.921.92MAC(%)MAC(%)氧化亚氮氧化亚氮地氟烷地氟烷七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷安氟烷安氟烷甲氧氟烷甲氧氟烷氟烷氟烷乙醚乙醚(y y m m)15第二十四页，共69页。影响肺泡影响肺泡(fipo)(fipo)药物浓度的因素药物浓度的因素o分钟通气分钟通气分钟通气分钟通气(tng q)(tng q)量（量（量（量（VT)VT)o吸入麻醉药浓度（吸入

19、麻醉药浓度（吸入麻醉药浓度（吸入麻醉药浓度（FIFI）o心输出量（心输出量（心输出量（心输出量（COCO）o血血血血/气分配系数（气分配系数（气分配系数（气分配系数（）o麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V)FA-V)16第二十五页，共69页。吸入麻醉药的优缺点吸入麻醉药的优缺点oo乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。oo氟烷：麻醉效能强、气

20、味香适合氟烷：麻醉效能强、气味香适合氟烷：麻醉效能强、气味香适合氟烷：麻醉效能强、气味香适合(shh)(shh)(shh)(shh)于小儿诱导，但心于小儿诱导，但心于小儿诱导，但心于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。损害。损害。损害。oo甲氧氟烷：麻醉效能强，但血甲氧氟烷：麻醉效能强，但血甲氧氟烷：麻醉效能强，但血甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可气分配系数大，诱导慢，可气分配系数大，

21、诱导慢，可气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。控性差，代谢产物肾脏毒性。控性差，代谢产物肾脏毒性。控性差，代谢产物肾脏毒性。oo七氟醚：血七氟醚：血七氟醚：血七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合气分配系数小，气味香适合气分配系数小，气味香适合气分配系数小，气味香适合(shh)(shh)(shh)(shh)于小儿诱导，于小儿诱导，于小儿诱导，于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇碱石灰易分解。但化学性质不稳定，遇碱石灰易分解。但化学性质不稳定，遇碱石灰易分解。但化学性质不稳定，遇碱石灰易分解。17第二十六页，共69页。吸入麻醉药的优缺点吸入麻醉药的优缺点o地氟醚：血地氟醚：血/气分配系数

22、小，诱导快，但沸点低，气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊需特殊(tsh)挥发罐，价格昂贵，应用受限。挥发罐，价格昂贵，应用受限。o安氟醚、异氟醚：血安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。o氧化亚氮：血氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，肠梗阻不宜使用醉效能低、易缺氧，肠梗阻不宜使用.18第二十七页，共69页。静脉(jngmi)麻醉将麻醉药直接经静脉注将麻醉药直接经静脉注入血液循环入血液循环(xu y xn hun)，作用与中枢神经，作用与中枢神经系统

23、，产生全身麻醉，系统，产生全身麻醉，称为静脉麻醉。称为静脉麻醉。第二十八页，共69页。（二）、常用（二）、常用(chn yn)(chn yn)静脉麻醉药静脉麻醉药oo硫喷妥钠（硫喷妥钠（硫喷妥钠（硫喷妥钠（sodium pentothalsodium pentothalsodium pentothalsodium pentothal）oo 超短效巴比妥类静脉全麻药超短效巴比妥类静脉全麻药超短效巴比妥类静脉全麻药超短效巴比妥类静脉全麻药oo 作用机制：增强作用机制：增强作用机制：增强作用机制：增强GABAGABAGABAGABA的抑制的抑制的抑制的抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)作用

24、，影响突触传作用，影响突触传作用，影响突触传作用，影响突触传导，抑制导，抑制导，抑制导，抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)网状结构的上行激活系统。网状结构的上行激活系统。网状结构的上行激活系统。网状结构的上行激活系统。oo 麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导:（5mg/kg5mg/kg5mg/kg5mg/kg）oo 麻醉维持：每次麻醉维持：每次麻醉维持：每次麻醉维持：每次50-100mg50-100mg50-100mg50-100mg、少用。、少用。、少用。、少用。oo 脑保护：脑保护：脑保护：脑保护：30-40mg30-40mg30-40mg30-40mg。19第二十九页，共69页。

25、oo氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（ketamine):ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉是唯一具有镇静、镇痛和麻醉是唯一具有镇静、镇痛和麻醉是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。作用的静脉麻醉药。作用的静脉麻醉药。作用的静脉麻醉药。oo 作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。新皮质系统，兴奋边缘系统。新皮质系统，兴奋边缘系统。新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉分离麻醉分离麻醉分离麻醉oo 静脉静脉静脉静脉1-2mg/kg,1-2mg/k

26、g,肌注肌注肌注肌注5-8mg/kg5-8mg/kg。主要用于各种。主要用于各种。主要用于各种。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合(fh)(fh)麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。治疗。治疗。治疗。20第三十页，共69页。o依托咪酯（依托咪酯（etomidateetomidate）：短效催眠药，无镇痛作）：短效催眠药，无镇痛作用

27、。用。o 常用量：常用量：0.150.150.3mg/kg 0.3mg/kg o 适用适用(shyng)(shyng)于年老体弱和危重病人的麻于年老体弱和危重病人的麻醉。醉。o 副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能21第三十一页，共69页。o咪达唑仑咪达唑仑(midazolam):o 唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。衰期短。o 药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有虑、抗惊厥、降低肌张力；具有(jyu)顺行性顺行性遗忘作用。遗忘作用。o 常用量：常用

28、量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。响。22第三十二页，共69页。o丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚(propofol)(propofol)o 是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要

29、药无法比拟。现应用甚广。主要药无法比拟。现应用甚广。主要药无法比拟。现应用甚广。主要(zhyo)(zhyo)作用为镇作用为镇作用为镇作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静、催眠、几乎无镇痛作用。静、催眠、几乎无镇痛作用。静、催眠、几乎无镇痛作用。o 静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量静脉注射诱导剂量2mg/kg2mg/kg，达麻醉时的血药，达麻醉时的血药，达麻醉时的血药，达麻醉时的血药浓度为浓度为浓度为浓度为2-5g/ml2-5g/ml，血药浓度在，血药浓度在，血药浓度在，血药浓度在1.5g/ml1.5g/ml以下转为苏以下转为苏以下转为苏以下转为苏醒。醒。醒。醒。o 可用于顽固性

30、失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。可用于顽固性失眠的治疗。o 可能的担忧：滥用、成瘾。可能的担忧：滥用、成瘾。可能的担忧：滥用、成瘾。可能的担忧：滥用、成瘾。23第三十三页，共69页。丙泊酚能降低(jingd)脑血流量颅内压，降低(jingd)脑氧代谢率剂量(jling)相关的心血管和呼吸系统抑制丙泊酚输注综合征（PRIS）对肝肾功能无明显(mngxin)影响第三十四页，共69页。肌肉肌肉(jru)(jru)松弛药松弛药肌肉松弛药作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递(chund)，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术操作。第三十五页

31、，共69页。肌松药的作用肌松药的作用(zuyng)(zuyng)原理和分类原理和分类去极化肌松药去极化肌松药Depolarizing muscle relaxant非去极化肌松药非去极化肌松药Nondepolarizing muscle relaxant其分子结构与乙酰胆碱相似，能与终板的乙酰胆碱受体结合，引起运动(yndng)终板去极化使运动(yndng)终板暂时丧失对乙酰胆碱的正常反应，肌处于松弛状态其与运动终板胆碱能受体结合后，不改变运动终板的膜电位，而是妨碍乙酰胆碱与其(yq)受体的结合，使肌松弛。第三十六页，共69页。常用常用(chn yn)(chn yn)肌松药肌松药o去极化肌松药

32、 depolarizing Muscle relaxantso琥珀胆碱(dn jin)（司可林，Succinylcholine,scoline）o气管内插管剂量：1-1.5mg/kg IVo20s内出现肌肉颤搐，60s后肌肉松弛o作用持续时间:8-10mino静注后被血浆胆碱(dn jin)酯酶水解o应用o有利于饱胃病人的气管内插管o短小操作中维持肌肉松弛第三十七页，共69页。常用常用(chn yn)(chn yn)肌松药肌松药o去极化肌松药 depolarizing Muscle relaxantso琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine,scoline）o副作用o术后肌痛o心动过

33、缓o高钾血症o升高(shn o)颅内压和眼内压o恶性高热第三十八页，共69页。常用常用(chn yn)(chn yn)肌松药肌松药非去极化肌松药 Non-depolarizing Muscle relaxants常用药物维库溴胺 Vecuronium阿曲库铵 Atracurium顺阿曲库铵 Cisatracurium哌库溴胺 pipecuronum罗库溴胺 Pancuronium应用(yngyng)全身麻醉时气管内插管术中及ICU内维持肌肉松弛拮抗药：新斯的明 neostigmineSugammadex罗库溴胺 的特异性拮抗剂第三十九页，共69页。常用常用(chn yn)(chn yn)肌松药

34、肌松药肌松肌松肌松肌松药药药药EDED9595(mg/kg)(mg/kg)气管插管气管插管气管插管气管插管药药药药量量量量(mg/kg)(mg/kg)起效起效起效起效(min)(min)T25%T25%恢复恢复恢复恢复T95%T95%恢复恢复恢复恢复琥珀胆碱琥珀胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲阿曲库铵库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库哌库溴溴铵铵0.0450.082-390-120120-150维库维库溴溴铵铵0.040.08-0.12-345-6060-80罗库罗库溴溴铵铵0.30.61.523-7560-7024第四十页，共69页。应用应用(yngyng)(

35、yngyng)肌松药的注意事项肌松药的注意事项oo应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸应进行辅助或机控呼吸oo应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。oo严重严重严重严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。禁用司可林。禁用司可林。禁用司可林。oo吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻

36、醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。oo有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药oo非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。25第四十一页，共69页。oo吗啡（吗啡（吗啡（吗啡（morphine):morphine):oo 镇静、镇痛；呼

37、吸抑制、欣快感。镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg5-10mg皮下或肌内注射。皮下或肌内注射。皮下或肌内注射。皮下或肌内注射。oo哌替啶（哌替啶（哌替啶（哌替啶（pethidine)pethidine)oo 镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg1mg/kg肌内注射。肌内注射。肌内注射。肌内注射。oo芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼(fentanyl):(fentanyl):oo 其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大

38、剂量用于心脏手其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（术（术（术（10-50g/kg10-50g/kg）。）。）。）。oo 注意：减慢心率、肌肉僵硬注意：减慢心率、肌肉僵硬注意：减慢心率、肌肉僵硬注意：减慢心率、肌肉僵硬(jingyng)(jingyng)、与剂量相关的呼吸、与剂量相关的呼吸、与剂量相关的呼吸、与剂量相关的呼吸抑制。抑制。抑制。抑制。（四）、（四）、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药26第四十二页，共69页。瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼(remifentanil):

39、(remifentanil):超短效镇痛超短效镇痛超短效镇痛超短效镇痛(zhn tn)(zhn tn)药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCITCI靶控输靶控输靶控输靶控输注（注（注（注（0.025-1.0g/kg/min0.025-1.0g/kg/min）。）。）。）。舒芬太尼（舒芬太尼（舒芬太尼（舒芬太尼（sufentanilsufentanil）：）：）：）：芬太尼的衍生物，镇痛芬太尼的衍生物，镇痛芬太尼的衍生物，镇痛芬太尼的衍生物，镇痛(zhn tn)(zhn tn)作用为后者作用为后者作用为

40、后者作用为后者5-105-10倍，持续时间约为后倍，持续时间约为后倍，持续时间约为后倍，持续时间约为后者者者者2 2倍，对循环干扰更小。倍，对循环干扰更小。倍，对循环干扰更小。倍，对循环干扰更小。（四）、（四）、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药26第四十三页，共69页。二、气管二、气管(qgun)插管术插管术(intubation)o目的：目的：o保持呼吸保持呼吸(hx)道通畅道通畅o人工或机械通气人工或机械通气o吸入麻醉吸入麻醉o呼吸呼吸(hx)骤停的抢救骤停的抢救28第四十四页，共69页。气管(qgun)插管所需器械气管(qgun)插管术器械第四十五页，共69页。气道的结构气道的结构(jigu)喉

41、作用：发声(f shn)及保护下气道第四十六页，共69页。（一）、经口腔（一）、经口腔(kuqing)眀视插眀视插管：示意图管：示意图29第四十七页，共69页。第四十八页，共69页。（一）、经口腔（一）、经口腔(kuqing)眀视插管：模眀视插管：模型练习型练习30第四十九页，共69页。（一）经口腔（一）经口腔(kuqing)眀视插管：眀视插管：实际操作实际操作第五十页，共69页。（二）经鼻腔（二）经鼻腔(bqing)盲探插管盲探插管o注意事项：注意事项：o收缩鼻腔粘膜血管收缩鼻腔粘膜血管o作鼻腔表面麻醉作鼻腔表面麻醉o保留自主呼吸：保留自主呼吸：o据呼出气流据呼出气流(qli)判断导管口位置

42、。判断导管口位置。30第五十一页，共69页。（三）口鼻结合（三）口鼻结合(jih)的气管插管的气管插管法法31第五十二页，共69页。（四）纤支镜气管（四）纤支镜气管(qgun)插管法插管法32第五十三页，共69页。（五）判断导管在气管（五）判断导管在气管(qgun)内的内的方法方法o按压按压(ny)胸部导管口有气流胸部导管口有气流o人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。双肺呼吸音清晰。o导管呼气时可见白雾。导管呼气时可见白雾。o呼末呼末PETCO2曲线。曲线。33第五十四页，共69页。（六）气管（六）气管(qgun)内插管的并发症内插管的并发症o损

43、伤：牙齿、粘膜损伤损伤：牙齿、粘膜损伤o浅麻醉下的心血管反应浅麻醉下的心血管反应o气管导管本身引起气管导管本身引起(ynq)的并发症的并发症o气管导管插入过深、过浅引起气管导管插入过深、过浅引起(ynq)的并的并发症发症o最严重的并发症：误入食管最严重的并发症：误入食管34第五十五页，共69页。（七）全身麻醉（七）全身麻醉(mzu)的的实施实施o全麻四要素全麻四要素(yos)o镇静镇静o镇痛镇痛o肌松肌松o拮抗应激反应拮抗应激反应35第五十六页，共69页。1）全身麻醉）全身麻醉(mzu)的诱导的诱导oo全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状

44、态到全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管神志消失，并进入全麻状态后进行气管神志消失，并进入全麻状态后进行气管神志消失，并进入全麻状态后进行气管(qgun)(qgun)(qgun)(qgun)内插管内插管内插管内插管的阶段。的阶段。的阶段。的阶段。oo吸入诱导：吸入诱导：吸入诱导：吸入诱导：oo 开放点滴；开放点滴；开放点滴；开放点滴；oo 面罩吸入法面罩吸入法面罩吸入法面罩吸入法:浓度渐增法、浓度渐增法、浓度渐增法、浓度渐增法、oo 高浓度吸入法；高浓度吸入法；高浓度吸入法；高浓度吸入法；oo 一口气

45、法。一口气法。一口气法。一口气法。第五十七页，共69页。2）全麻）全麻(qunm)的维持的维持oo目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)生命安全，满足手术需要。生命安全，满足手术需要。生命安全，满足手术需要。生命安全，满足手术需要。oo维持方法：维持方法：维持方法：维持方法：oo全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉oo （total intravenous a

46、nesthesia,TIVA)total intravenous anesthesia,TIVA)total intravenous anesthesia,TIVA)total intravenous anesthesia,TIVA)oo吸入麻醉维持吸入麻醉维持吸入麻醉维持吸入麻醉维持oo静吸复合麻醉维持静吸复合麻醉维持静吸复合麻醉维持静吸复合麻醉维持38第五十八页，共69页。3 3）全麻）全麻(qun m)(qun m)维持期间应注意的问题维持期间应注意的问题oo镇静、镇痛、肌松药的合理选择镇静、镇痛、肌松药的合理选择镇静、镇痛、肌松药的合理选择镇静、镇痛、肌松药的合理选择oo密切配合手术密

47、切配合手术密切配合手术密切配合手术(shush)(shush)(shush)(shush)进程进程进程进程oo加强气道管理加强气道管理加强气道管理加强气道管理oo防止苏醒延迟防止苏醒延迟防止苏醒延迟防止苏醒延迟oo及时处理术中可能出现的问题及时处理术中可能出现的问题及时处理术中可能出现的问题及时处理术中可能出现的问题39第五十九页，共69页。4 4）麻醉深度）麻醉深度(shnd)(shnd)的判断的判断oo乙醚麻醉深度分期：乙醚麻醉深度分期：乙醚麻醉深度分期：乙醚麻醉深度分期：oo第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识

48、消失。第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。oo第二期（兴奋期）：大脑皮层第二期（兴奋期）：大脑皮层第二期（兴奋期）：大脑皮层第二期（兴奋期）：大脑皮层(p cng)(p cng)(p cng)(p cng)受抑制，皮层受抑制，皮层受抑制，皮层受抑制，皮层(p(p(p(p cng)cng)cng)cng)下中枢失去控制。此期禁止任何手术。下中枢失去控制。此期禁止任何手术。下中枢失去控制。此期禁止任何手术。下中枢失去控制。此期禁止任何手术。oo第三期（手术麻醉期）：皮层第三期（手术麻醉期）：皮层第三期（手术麻醉期）：皮层第三期（手术麻醉期）：皮层(p cng)(p cng)(p cng)(p

49、cng)下中枢受抑制。下中枢受抑制。下中枢受抑制。下中枢受抑制。oo第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免避免避免避免40第六十页，共69页。o临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断：临床麻醉深度应综合判断：o 血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、o 吞咽反射、体动等吞咽反射、体动等吞咽反射、

50、体动等吞咽反射、体动等o麻醉深度监测：麻醉深度监测：麻醉深度监测：麻醉深度监测：o BIS(bispectral index)BIS(bispectral index)：o AEP(auditory evoked potential).AEP(auditory evoked potential).o 100 1006060清醒；清醒；清醒；清醒；60604040意识逐渐意识逐渐意识逐渐意识逐渐(zhjin)(zhjin)消失；消失；消失；消失；40403030适宜的麻醉深度；适宜的麻醉深度；适宜的麻醉深度；适宜的麻醉深度；3030以下较深麻醉以下较深麻醉以下较深麻醉以下较深麻醉4）麻醉）麻醉(

51、mzu)深度的深度的判断判断41第六十一页，共69页。5）全麻）全麻(qunm)并发症及处理并发症及处理oo（1 1）反流误吸）反流误吸）反流误吸）反流误吸(countercurrent;aspiration)(countercurrent;aspiration)oo（2 2）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻(airway obstruction)(airway obstruction)oo上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞(zs)(zs)

52、、喉、喉、喉、喉头水肿等头水肿等头水肿等头水肿等oo下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等42第六十二页，共69页。呼吸系统(h x x tn)并发症上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)梗阻梗阻Most common cause:tongue and/or epiglottis第六十三页，共69页。舌 后 坠双手托下颌(xih)法第六十四页，共69页。口咽通气口咽通气(tngq)道道42第六十五页，共69页。不准确不准确不准确不准确(zh

53、(zh nqu)nqu)的放置的放置的放置的放置Too short第六十六页，共69页。5）全麻）全麻(qunm)并发症及处理并发症及处理oo（3 3）通气不足）通气不足）通气不足）通气不足(hypoventilation)(hypoventilation)oo（4 4）低氧血症）低氧血症）低氧血症）低氧血症(hypoxemia)(hypoxemia)：吸空气：吸空气：吸空气：吸空气(kngq)(kngq)时时时时SpO290SpO290，PaO260mmHg PaO260mmHg或吸纯氧时或吸纯氧时或吸纯氧时或吸纯氧时PaO290mmHg.PaO290mmHg.oo（5 5）低血压）低血压）

54、低血压）低血压(hypotension)(hypotension)oo（6 6）高血压）高血压）高血压）高血压(hypertension)(hypertension)oo（7 7）心律失常）心律失常）心律失常）心律失常(arrhythmia)(arrhythmia)oo（8 8）高热、惊厥和抽搐）高热、惊厥和抽搐）高热、惊厥和抽搐）高热、惊厥和抽搐(fever,convulsion)(fever,convulsion)43第六十七页，共69页。案例(n l)分析oo患者男患者男患者男患者男,76,76岁岁岁岁.体重体重体重体重45Kg45Kg。既往有高血压病史，未规律治。既往有高血压病史，未规

55、律治。既往有高血压病史，未规律治。既往有高血压病史，未规律治疗，最高血压疗，最高血压疗，最高血压疗，最高血压186mmhg/102mmHg186mmhg/102mmHg，3 3年前因心梗住院。年前因心梗住院。年前因心梗住院。年前因心梗住院。此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，此次因急性胆囊炎急诊住院。其间高血压未经正规治疗，现今上三楼气喘，夜间不能平卧。现今上三楼气喘，夜间不能平卧。现今上三楼气喘，夜间不能平卧。现今上三楼气喘，夜间不能平卧。该患者该患者该患者该患者ASAASA如何分如何分如何分如何分级？麻醉级？麻醉级？麻醉级？麻醉(mzu)(mzu)风险风险风险风险?第六十八页，共69页。CLASS OVERCLASS OVER第六十九页，共69页。