遗尿病因和发病机制课件

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1、遗尿遗尿（原发性/继发性遗尿）定义Terminology流行病学Epidemiology病因病因病因病因/发病机制发病机制发病机制发病机制 Etiologies/PathogenesisEtiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Needmedicalattentionwhy?临床评估和治疗方法Clinicalassessmentandtreatment我们以往工作我们以往工作我们以往工作我们以往工作 experienceexperienceinCHFUinCHFU定义遗尿俗称“尿床”，是一种不随意的排尿，临床上系指睡眠时不自觉地排尿于床上。分分 类类原发性遗尿症 尿床从出生开

2、始，其中不尿床的时间不超过6个月。继发性遗尿症 有过大于6个月的无尿床后，出现尿床。分类夜间遗尿症日间遗尿症混合性遗尿症单纯性遗尿症复杂性遗尿症原发性夜间遗尿症（PNE)大于5岁的儿童，自出生起发生的夜间尿床，每周尿床大于2次，不伴有器质性疾病和其他泌尿系统症状。International Childrens Continence SocietyMNE standardisation documentAn attempt to reach a consensus on recommended evaluation and treatment of children with monosympt

3、omatic nocturnal enuresis,based on the evidence and experience available in 2009ICCS website:www.i-c-c-s.orgEndorsement also from the AAP,ESPU and ICSEvaluation and treatment of monosymptomatic enuresis-a standardisation docu-ment from the International Childrens Continence Society(ICCS).Nevus T,Egg

4、ert P,Evans J,Macedo Jr A,Rittig S,Tekgl S,Vande Walle J,Yeung CK,Robson L.2009Terminology 定义IncontinenceUncontrollableleakageofurineContinous/intermittentDaytime/nightime/sleepingEnuresisIntermittenturinaryincontinencewhileasleepinachildatleastfiveyearsofagePrimaryHasneverbeencontinuallydryformoret

5、han6monthsSecondary Terminology 定义Monosymptomatic nocturnal enuresis EnuresisinachildwithoutanyotherlowerurinarytractsymptomsNonmonosymptomatic nocturnal enuresisEnuresisinachildwithLUTsympotmse.g.urgency,frequency,daytimeincontinence.BUTPathogenesis,evaluationandtreatmentoverlapbetweenMNEandNMNE遗 尿

6、 发 病 率NocturnalEnuresisEpidemiologyPNE 流行病学特征原发性遗尿症(PNE)在儿童和青少年中常见15%ataged510%ataged77%ataged101.5-2%adults自发缓解率-15%peryear随着年龄的增长PrevalencedecreasesFrequencyandseverityincreasesThosewithseverePNEismorelikelytohavepersistentproblemsinadulthood？Severity of PNE in HK School ChildrenYeung et al.BJU In

7、t 2006;97:10691073小儿遗尿症问卷调查结果小儿遗尿症问卷调查结果上海上海 2000年年 静安、徐汇、卢湾 7所小学年龄（岁）遗尿人数（人）问卷人数（人）患病率（%）667470.87138781.48877120.989910020.90101312681.0总数4846071.04其他报道目前我国还未有过大规模的遗尿患病率调查多局限在省内（如河南、山东）儿童遗尿症的高发年龄段为5-12岁患病率差异大的原因 对遗尿的定义分类不统一采取的标准不统一年龄段的选择不同人口组成差异、文化差异及对遗尿认识、重视度的差异等遗尿的病因和发病机制遗尿（原发性/继发性遗尿）定义Terminolo

8、gy流行病学Epidemiology病因病因/发病机制发病机制Etiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Needmedicalattentionwhy?临床评估和治疗方法Clinicalassessmentandtreatment我们以往工作Shanghaiexperience病因病因/发病机制发病机制高睡眠唤醒域高睡眠唤醒域夜间膀胱容量减少夜间膀胱容量减少 夜间多尿夜间多尿 遗传遗传 尽管夜间膀胱充盈或逼尿肌收缩仍不能醒来 inability to wake up from sleep despite nocturnal bladder(over)filling and/o

9、r nocturnal detrusor contractions发病机制遗传因素过深的睡眠夜间尿量增加和ADH的分泌减少夜间膀胱容量减少、夜间逼尿肌收缩行为心理因素？遗传丹麦基因研究中心遗尿基因：第13对染色体父母双方均有PNE 70%父母一方有PNE 40%睡眠1950年Strom-Olsom提出 遗尿发生在深睡期或一个睡眠时相转入另一个时相时近期研究 可发生于任何一个睡眠时相临床观察 睡眠过深 不易唤醒Sleep Arousal Mostparentsdeeplybelievetheirenureticchildrenare“deepsleepers”;theyarethefirstto

10、suggestthiscauseConflictingresultonpolysomnography(donotcorrelatewitharousability)NodifferencesSleep.25:579-583SubtlechangesofdeepersleepScand J Urol Nephrol 2000.34:294-302HKenureticchildrenhadmoresuperficialsleepbutdidnotwakeupbeforevoidingYeung et al.N Engl J Med 2008:358:2414-2415夜间尿量增加夜间抗利尿激素分泌

11、不足对精氨酸加压素（DDAVP)不敏感夜间多尿结果有争议ConflictingresultsDDAVPrespondershavemoreurinethancontrolduringwetnightsScan J Urol Nephrol 1995;S173:77-79UnselectedenureticchildrendidnotuniformlyshownocturnalpolyuriaJ Pediatr.2007;151:574-580Nocturnalurineproductionisgreateronwetnightsthandrynightssuggestingafluctuati

12、ngphenomenonofthecircadiandefect Scand J Urol Nephrol.1997;183:25IncreasedsoluteexcretionmayalsocausenocturnalpolyuriaandnotrespondingtoDDAVP J Urol.2007;178:1048-1052夜间膀胱容量下降ConflictingresultSmallfunctionalbladdercapacityvs.normalConstipation 20-75%UnderreportedbyparentsReliefofconstipationresulted

13、in63%remissionPediatrics.1997;100:228-232Mechanicalimpact?Nocturnalcolonicmovementstimulatedetrusorcontraction?QuiteoftencoexistwithdetrusoroveractivityCystitis夜间膀胱容量下降Detrusor overactivity in PNE adults30PNEadultsinHK53%significantreducedbladdercapacity300ml93%detrusoroveractivity73%functionalbladd

14、eroutflowobstruction6.7%urethrallesioncausingobstructionYeung et al.J Urol.2004;171:2595-259820PNEadults(19nobladdersymptoms)50%detrusoroveractivity40%hypocompliance5%detrusor-sphincterdyssynergy50%noabnormalityUrology.2004;64:1020-1025行为心理因素家长的态度自尊心受伤害自我评价低社会交往障碍遗尿遗尿（原发性/继发性遗尿）定义Terminology流行病学Epid

15、emiology病因/发病机制 Etiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Needmedicalattentionwhy?临床评估和治疗方法Clinicalassessmentandtreatment我们以往工作我们以往工作我们以往工作我们以往工作 experienceexperienceinCHFUinCHFU复旦大学小儿遗尿诊治中心复旦大学小儿遗尿诊治中心2001年成立（肾内科，泌尿外科，中医科）2005年四周年庆“儿童遗尿症的防治策略”的公益课堂儿童遗尿症学术研讨会浙江省温州医学院附属儿童医院广东中山市妇儿医院江苏省无锡市儿童医院浙江省宁波市妇幼医院南京军区解放军总医院

16、儿科徐州医学院附属医院儿科上海市儿童医学中心DDAVP治疗治疗遗尿门诊随访遗尿门诊随访中药治疗中药治疗遗尿门诊随访遗尿门诊随访Alarm健康宣教健康宣教2009第二届全国小儿遗尿研讨会第二届全国小儿遗尿研讨会2009.12上海上海香港玛嘉烈医院吴辉娥医师香港玛嘉烈医院吴辉娥医师澳大利亚悉尼儿童医院的澳大利亚悉尼儿童医院的Gad Kainer教授教授复旦大学附属儿科医院的毕允力教授复旦大学附属儿科医院的毕允力教授遗尿发病机制和诊疗进展儿童多尿和夜尿问题尿流动力学检查去氨加压素治疗儿童原发性遗尿症近期疗效观察去氨加压素治疗儿童原发性遗尿症近期疗效观察（安徽省立儿童医院肾内科董扬等）儿童遗尿症儿童遗

17、尿症184例临床分析例临床分析（广东省中山市博爱医院儿科刘玉玲等）倡议进一步加强重视儿童遗尿症，提出全国儿童遗尿症倡议进一步加强重视儿童遗尿症，提出全国儿童遗尿症患病率调查计划患病率调查计划问卷调查（2000年4-11月上海静安、徐汇、卢湾区7所小学，4607人，年龄6-10岁）PNE患儿尿流率分析检测PNE患儿尿液AQP2水平，探讨反映PNE水平衡紊乱的无创的临床检测方法随机对照评价DDAVP和生物反馈治疗效果了解PNE儿童自我意识评估的状况以及遗尿治疗对于患儿自我评价的影响复旦大学小儿遗尿诊治中心复旦大学小儿遗尿诊治中心近年工作近年工作小儿遗尿症问卷调查结果 2000年 静安、徐汇、卢湾

18、7所小学年龄（岁）遗尿人数问卷人数患病率（%）667470.87138781.48877120.989910020.90101312681.0总数4846071.04236236例原发性遗尿症儿童例原发性遗尿症儿童尿流率分析尿流率分析复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 遗尿诊治中心遗尿诊治中心研究背景原发性遗尿症儿童存在不同程度的尿动力学异常Yeung：33/95例白天尿动力学检查正常而夜晚熟睡时逼尿肌不稳定和功能性膀胱容量减小，62/95例出现白天尿动力学检查异常BJU Int,2002,90(3):302-307文建国：60遗尿患儿发生不同程度的膀胱功能异常 郑州大学学报医学版,20

19、03;38(2):155-159研究背景遗尿儿童尿动力的检查主要方法经耻骨上膀胱穿刺经尿道插管不易为儿童和家长所接受研究背景尿流率一种简单的非侵入性的尿动力检查方法可以客观的反应下尿路的排尿过程，是尿动力学检查的一个最基本、最必不可少的组成部分操作简单，非侵入无痛苦，易于为儿童所接受研究目的通过回顾性分析探讨原发性遗尿症患儿尿流率的类型、特点及尿流率与尿动力检查结果的符合性2005研究方法病例选择：2001年10月至2004年10月在我院尿动力学室进行尿流率检查的原发性遗尿症患儿尿流率检测：患儿饮水，有强烈尿意时在不受干扰的环境中采取自然体位排尿于尿流率测量仪器上，电脑记录结果。同时以肛门口贴

20、片电极同步测量募集肌电图研究结果基本情况原发性遗尿症236例，男149例，女87例年龄5岁至18岁，平均年龄7.740.34岁临床症状 遗尿次数23次/周5次/夜单症状性夜间遗尿59例，占25白天有症状的复杂性遗尿有177例，占75尿频140例，占59.32尿急130例，占55.09尿失禁84例，占35.59X线检查发现有隐裂者44例，占18.64B超发现残余尿多于10ml者18例，占7.63尿频59.32尿急55.09尿失禁35.59研究结果尿流率曲线-钟形曲线141例，占59.75-Staccato曲线37例，占15.68-间断尿流曲线25例，占10.59-功能性膀胱出口梗阻形曲线17例，

21、占7.20-压迫型尿流曲线10例，占4.23-狭窄型尿流曲线2例，占0.85-不规则曲线4例，占1.69正常钟形曲线正常钟形曲线正常钟形曲线正常钟形曲线异常尿流曲线异常尿流曲线异常尿流曲线异常尿流曲线最大尿流率平均值较正常同龄儿童小，其中以女孩明显（p0.05）75.32达峰时间在1/3尿流时间以后尿流率曲线发现7.2的患儿存在典型的功能性膀胱出口梗阻曲募集肌电图15.25的患儿出现排尿时括约肌收缩现象提示部分患儿存在逼尿肌提示部分患儿存在逼尿肌-括约肌收缩不协调括约肌收缩不协调研究结果讨论原发性遗尿的患儿应常规行尿流率的检查该检查的缺陷-几乎不能提示逼尿肌不稳定收缩及膀胱内压力-它收集的肌电

22、图为募集肌电图，易受干扰等只作为筛查手段，一些严重的和复杂的病人还应该进一步行尿动力学检查总结部分原发性遗尿症患儿存在尿动力学异常，以功能性膀胱容量降低、逼尿肌-括约肌收缩不协调为主尿流率结合肌电图的检查对于功能性膀胱容量降低及逼尿肌-括约肌收缩不协调可以有效的检查，并且具有无创易行的特点，值得在原发性遗尿儿童中进行筛查但它也存在一定的局限性，必要时还需进行尿动力学检查DDAVP和生物反馈治疗在原发性遗尿症儿童中的应用研究 对象与方法PNEPNEPNEPNE儿童儿童儿童儿童5050例例1998,ICCS1998,ICCS标准标准病史，查体，病史，查体，病史，查体，病史，查体，实验室检查实验室检

23、查实验室检查实验室检查分组分组分组分组(随机数字表随机数字表)治疗治疗治疗治疗生物反馈生物反馈DDAVPDDAVP随访随访随访随访（治疗结束，（治疗结束，结束后第三个月）结束后第三个月）评判标准评判标准评判标准评判标准 （1998,ICCS1998,ICCS标准）标准）遗遗遗遗尿尿尿尿表表表表格格格格病病病病史史史史排排排排尿尿尿尿日日日日记记记记尿流率肌电图检查尿流率肌电图检查尿流率肌电图检查尿流率肌电图检查DDAVPDDAVPDDAVPDDAVP，弥凝，弥凝，弥凝，弥凝1-deamino-8-D-argjinine vasopressin1-deamino-8-D-argjinine va

24、sopressin1-1-1-1-去氨去氨去氨去氨-8-D-8-D-8-D-8-D-精氨酸血管紧张素胺精氨酸血管紧张素胺精氨酸血管紧张素胺精氨酸血管紧张素胺治疗原发性遗尿症经典药物治疗原发性遗尿症经典药物治疗原发性遗尿症经典药物治疗原发性遗尿症经典药物0.1mg 0.1mg 0.1mg 0.1mg 每天一次每天一次每天一次每天一次 口服口服口服口服30303030天天天天生物反馈治疗生物反馈治疗生物反馈治疗生物反馈治疗加拿大加拿大加拿大加拿大 LaborieLaborieLaborieLaborie公司仪器公司仪器公司仪器公司仪器电脑游戏形式训练（行为治疗）电脑游戏形式训练（行为治疗）电脑游戏

25、形式训练（行为治疗）电脑游戏形式训练（行为治疗）每次每次每次每次30303030分钟，每周分钟，每周分钟，每周分钟，每周2 2 2 2次，治疗次，治疗次，治疗次，治疗1 1 1 1个月个月个月个月结果年龄5-16岁（8.40.9岁）地区江、浙、沪（86%）日间症状40%尿频、尿急、湿裤唤醒困难70%家族史38%（父母占30%）既往史46%治疗（30.4%&69.6%）表现18%文静内向或胆小少言结果正常非正常DDAVP组A13（52.0%）12（48.0%）P112（50.0%）12（50.0%）P212（54.5%）10（45.5%）生物反馈组A7（28.0%）18（72.0%）P115（6

26、0.0%）10（40.0%）P214（58.3%）10（41.7%）尿流曲线构成比尿流曲线构成比尿流曲线构成比尿流曲线构成比 注：注：注：注：A A A A：治疗前：治疗前：治疗前：治疗前 P1P1P1P1：治疗后第一次随访：治疗后第一次随访：治疗后第一次随访：治疗后第一次随访 P2P2P2P2：治疗后第二次随访：治疗后第二次随访：治疗后第二次随访：治疗后第二次随访正常钟形曲线正常钟形曲线正常钟形曲线正常钟形曲线异常尿流曲线异常尿流曲线异常尿流曲线异常尿流曲线结果逼尿肌逼尿肌逼尿肌逼尿肌-括约括约括约括约肌收缩协调肌收缩协调肌收缩协调肌收缩协调逼尿肌逼尿肌逼尿肌逼尿肌-括约括约括约括约肌收缩不

27、协调肌收缩不协调肌收缩不协调肌收缩不协调结果两组近期疗效比较两组近期疗效比较两组近期疗效比较两组近期疗效比较组别人数治愈改善无效失访A2510（40.0%）6（24.0%）8（32.0%）1（4.0%）B2512（48.0%）11（44.0%）2（8.0%）0（0.0）合计5022（44.0%）17（34.0%）10（20.0%）1（2.0%）A A A A组：组：组：组：DDAVPDDAVPDDAVPDDAVP治疗组，治疗组，治疗组，治疗组，B B B B组：生物反馈治疗组组：生物反馈治疗组组：生物反馈治疗组组：生物反馈治疗组治愈改善治愈改善治愈改善治愈改善 P0.05P0.05P0.05P

28、0.05结果两组远期疗效比较两组远期疗效比较两组远期疗效比较两组远期疗效比较组别人数治愈改善无效失访复发A255（20.0%）8（32.0%）9（36.0%）3（12.0%）5（20.0%）B2510（40.0%）11（44.0%）3（12.0%）1（4.0%）2（8.0%）合计5015（30.0%）19（38.0%）12（24.0%）4（8.0%）7（14.0%）A A A A组：组：组：组：DDAVPDDAVPDDAVPDDAVP治疗组，治疗组，治疗组，治疗组，B B B B组：生物反馈治疗组组：生物反馈治疗组组：生物反馈治疗组组：生物反馈治疗组治愈改善治愈改善治愈改善治愈改善 P0.05

29、P0.05P0.05P0.05讨论输出输出回馈回馈讨论与DDAVP相比-近期/远期治愈率无差异-近期/远期有效率高(92%&64%，84%&52%)-远期复发率无差异生物反馈与DDAVP治疗效果首次进行比较 讨论对尿动力影响-提高最大尿流率和尿量-建立正常的尿流曲线-调整逼尿肌-括约肌收缩协调性PNE患儿治疗之前应常规进行尿动力学评估生物反馈治疗适用于膀胱功能紊乱（如逼尿肌-括约肌收缩不协调）者原发性遗尿症儿童尿液中Aquaporin-2的检测DDAVP肾脏集合管主细胞内囊泡上AQP2蛋白转移至管腔侧细胞膜上管腔侧细胞膜上AQP2蛋白量增多对水的转运增加对象与方法对象病例组PNE儿童20例(1

30、0例DDAVP/10例生物反馈)对照组非遗尿儿童16例步骤留取晨尿15ml浓缩Western-Blotting方法检测AQP2随访治疗之前、治疗结束、结束后随访第3个月结果43KD 43KD 43KD 43KD 29KD 29KD 29KD 29KD 对照对照对照对照 对照对照对照对照 患者患者患者患者 患者患者患者患者病例组病例组 对照对照组组病例组病例组 对照对照组组29KD29KD43KD43KD结果43KD43KD43KD43KD29KD 29KD 29KD 29KD 治疗前治疗前治疗前治疗前 第一次随访第一次随访第一次随访第一次随访 第二次随访第二次随访第二次随访第二次随访结果生物反

31、馈组讨论本研究：PNE患儿晨尿尿液AQP2水平显著低于对照组Valenti：PNE儿童夜间尿液中AQP2水平较正常儿童下降J Am Soc Nephrol.2000,11(10):1873既往：24h尿液标本/12h尿液标本我们：晨尿标本，在门诊有可行性晨尿AQP2可能成为临床监测PNE患儿水代谢异常的指标讨论外源性补充DDAVP可以增加晨尿尿液AQP2水平Saito等和Valenti等：外源性补充DDAVP后，尿液中AQP2的排出量明显增加J Clin Endocrinol Metab.1997,82(6):1823J Am Soc Nephrol.2000,11(10):1873DDAVP

32、肾脏集合管主细胞内囊泡上AQP2蛋白转移至管腔侧细胞膜上管腔侧细胞膜上AQP2蛋白量增多对水的转运增加DDAVP治疗停止后，尿液AQP2蛋白水平再次回落可能提示补充DDAVP治疗的患儿停药后复发的原因讨论生物反馈治疗前后尿液AQP2无改变，低于对照一部分取得临床症状的改善或痊愈在AQP2仍然低下的情况下，通过改善膀胱功能的紊乱也能达到缓解遗尿症状的效果？原发性遗尿症儿童自我意识评估 对象与方法对象8-16岁PNE儿童60名（1998,ICCS标准）排除对自我评估重大影响的情况量表Piers-Harris儿童自我意识量表方法医生用统一指导语进行指导患儿在安静、不受干扰并对内容充分理解的情况下一次

33、完成所有项目软件儿童青少年心理测验系统2.0版结果BEHBEHBEHBEH：行为：行为：行为：行为 ISSISSISSISS：智力与学校情况：智力与学校情况：智力与学校情况：智力与学校情况 PAAPAAPAAPAA：躯体外貌与属性：躯体外貌与属性：躯体外貌与属性：躯体外貌与属性 ANXANXANXANX：焦虑：焦虑：焦虑：焦虑 POPPOPPOPPOP：合群：合群：合群：合群 HASHASHASHAS：幸福与满足：幸福与满足：幸福与满足：幸福与满足结果BEHBEHBEHBEH：行为：行为：行为：行为 ISSISSISSISS：智力与学校情况：智力与学校情况：智力与学校情况：智力与学校情况 PA

34、APAAPAAPAA：躯体外貌与属性：躯体外貌与属性：躯体外貌与属性：躯体外貌与属性 ANXANXANXANX：焦虑：焦虑：焦虑：焦虑 POPPOPPOPPOP：合群：合群：合群：合群 HASHASHASHAS：幸福与满足：幸福与满足：幸福与满足：幸福与满足结果BEHBEHBEHBEH：行为：行为：行为：行为 ISSISSISSISS：智力与学校情况：智力与学校情况：智力与学校情况：智力与学校情况 PAAPAAPAAPAA：躯体外貌与属性：躯体外貌与属性：躯体外貌与属性：躯体外貌与属性 ANXANXANXANX：焦虑：焦虑：焦虑：焦虑 POPPOPPOPPOP：合群：合群：合群：合群 HASH

35、ASHASHAS：幸福与满足：幸福与满足：幸福与满足：幸福与满足讨论焦虑轻度、中度和重度PNE患儿得分均低于常模不同严重程度之间得分无明显差异不论遗尿严重程度如何均会对患儿造成焦虑评价低下的问题 讨论治疗后患儿的自我意识评价有所改善，焦虑一项得分较治疗前明显增加Longstaffe：治疗后智力与学校情况、躯体外貌与属性、焦虑及合群等方面有明显改善Pediatrics.2000,105(4 pt 2):935Moffatt：接受遗尿治疗的患儿治疗后自我意识评价明显改善，并且对照组随后接受遗尿治疗后，其自我评价状况取得了同样的改善 J Pediatr.1987,110(4):647治疗后评分仍然低

36、于常模，可能与治疗时间较短有关讨论口服DDAVP的患儿在焦虑评估方面好转更为明显Longstaffe：与报警器和安慰剂相比，DDAVP组治疗后患儿自我意识评估改善更为明显Pediatrics.2000,105(4 pt 2):935原因：DDAVP治疗较为简便，患儿和家长都只需付出相对较少的时间和精力？遗尿遗尿（原发性/继发性遗尿）定义Terminology流行病学Epidemiology病因病因病因病因/发病机制发病机制发病机制发病机制 Etiologies/PathogenesisEtiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Needmedicalattentionwhy?临床评估和治疗方法Clinicalassessmentandtreatment我们以往工作experienceinCHFU