血液净化治疗在急危重症中的应用2课件

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1、1血液净化血液净化在急危重症中的应用在急危重症中的应用中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 肾内科肾内科纪玉莲纪玉莲2血液净化概念血液净化概念 n将患者的血液引出体外并通过特异性净化装置，将患者的血液引出体外并通过特异性净化装置，除去其中某些致病物质，去除体内过多的水份，除去其中某些致病物质，去除体内过多的水份，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，代替肾脏局部纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，代替肾脏局部功能，到达净化血液和治疗疾病目的功能，到达净化血液和治疗疾病目的n腹膜透析没有体外循环，仅以腹水交换到达净化腹膜透析没有体外循环，仅以腹水交换到达净化血液的目的，广义上也属于血液净化疗法范畴血液的目

2、的，广义上也属于血液净化疗法范畴n临床上应根据不同病情和各种净化技术的特点选临床上应根据不同病情和各种净化技术的特点选择适合的方法择适合的方法3常用血液净化技术范畴模式常用血液净化技术范畴模式血液透析血液透析 hemodialysis (HD)hemodialysis (HD)血液滤过血液滤过 hemofiltration (HF)hemofiltration (HF)血液透析滤过血液透析滤过 hemodia-filtration(HDF)hemodia-filtration(HDF)血液灌流血液灌流 hemoperfusion (HP)hemoperfusion (HP)血浆置换血浆置换 p

3、lasma exchange (PE)plasma exchange (PE)吸附疗法吸附疗法 -物理、化学、免疫物理、化学、免疫去脂疗法去脂疗法 -肝素沉淀法肝素沉淀法(HELP)(HELP)、免疫吸附法、免疫吸附法人工肝支持系统人工肝支持系统ALSSALSS 是由以上多种技术的联合应用是由以上多种技术的联合应用腹膜透析腹膜透析 peritoneal dialysis peritoneal dialysis PDPD 连续性血液净化连续性血液净化 CBP)CBP)或连续性肾脏替代疗法或连续性肾脏替代疗法CRRTCRRT -continuous renal replacement therap

4、y -continuous renal replacement therapy4 CRRTCRRT技术模式技术模式cCVVHDF5 血液透析原理血液透析原理 hemodialysis HDHDn血液透析简称血透或人工肾，是最常用血液净血液透析简称血透或人工肾，是最常用血液净化技术化技术n根据膜平衡原理，将患者的血液与含有一定化根据膜平衡原理，将患者的血液与含有一定化学成份的透析液同时引入透析器内，在膜两侧学成份的透析液同时引入透析器内，在膜两侧按相反方向流过，通过弥散和渗透作用、去除按相反方向流过，通过弥散和渗透作用、去除体内有害代谢废物和过多的水、电解质，代替体内有害代谢废物和过多的水、电解

5、质，代替肾脏局部功能，到达净化血液、及调整水电解肾脏局部功能，到达净化血液、及调整水电解质质-酸碱平衡的目的酸碱平衡的目的6 血液透析的原理血液透析的原理 水水电解质电解质尿素、肌肝尿素、肌肝A V 透透析液析液血液血液 HD2h可纠正水电酸碱平衡紊乱，4h去除70%代谢产物 血液透析示意图废废 物物水水分分HCO3-透析液透析液P 200ml/min500ml/min7血液透析的适应证血液透析的适应证nAKI 各种病因引起的急性肾衰竭各种病因引起的急性肾衰竭nCRF 维持性治疗维持性治疗n急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒 水溶性、蛋白结合率低、小分子量物质8 腹膜透析原理 periton

6、eal dialysis PDn利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入腹腔，根据膜两侧溶质浓度不同，溶质从浓度高侧向低侧移动弥散作用、水分那么从渗透浓度低侧向高侧渗透的原理，体内的代谢废物和过多电解质被去除至透析液排出体外。通过间歇或持续地更换透析液，到达净化血液、及调整水电解质-酸碱平衡,改善肾功能的目的nPD的适应证：AKI CRF 急性药物或毒物中毒9PDPD与与HDHD比较比较nPD的优点的优点n对免疫系统的干扰相对少对免疫系统的干扰相对少n失血较少失血较少n透析低血压发生率低透析低血压发生率低n透析失衡发生率低透析失衡发生率低nEPO用量较用量较HD少少n发生血源性传染病的时机少发生

7、血源性传染病的时机少n对中分子和大分子物质的去除优于对中分子和大分子物质的去除优于HDn对剩余肾功能保护优于对剩余肾功能保护优于HDnPD的缺点的缺点n 对小分子物质去除速率较对小分子物质去除速率较HD差，不适用于高分解差，不适用于高分解代代n 谢的谢的AKI，腹部手术后、严重呼吸道感染不宜选择，腹部手术后、严重呼吸道感染不宜选择PD10 血液滤过血液滤过HFHF原理原理n使用高分子聚合膜的高通透性滤过器，在跨膜压作用下从体内均匀滤出水分2025L，并依靠输液装置从滤器的动脉端前稀释或静脉端后稀释法同步输入与细胞外液成份相仿的等量或略低于超滤量的置换液nHF是一个对流运转过程，模拟了肾小球滤过

8、和重吸收过程，相对HD，HF对血流动力学影响小，中分子物质去除率高，是一种更接近于生理状态的血液净化疗法 11血液滤过血液滤过HFHF原理原理置换液置换液（前稀（前稀释液体释液体 4050L）300ml/min30ml/min再吸收再吸收33ml/min滤过液滤过液2025L/次次血血 液液置置 换换 液液（后稀（后稀释液体释液体2030L）血流阻力小血流阻力小肝素用量少肝素用量少适用高凝状态适用高凝状态但置换液量大但置换液量大去除率降低去除率降低节省置换液节省置换液去除率更高去除率更高但易凝血但易凝血12 HF HF与与HDHD比较比较HFHF滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低滤

9、过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受氧血症，危重患者容易耐受HFHF净化效率更高净化效率更高,对中、大分子物质去除作用更强对中、大分子物质去除作用更强HFHF属于等张脱水，治疗中血浆渗透压改变不大，血压更属于等张脱水，治疗中血浆渗透压改变不大，血压更稳定，低血压和失衡发生率更少，更适合稳定，低血压和失衡发生率更少，更适合 体液过多、顽固性高血压、心力衰竭体液过多、顽固性高血压、心力衰竭 2.2.明显高磷血症或严重继发性甲旁亢，明显高磷血症或严重继发性甲旁亢，HFHF可去除较多的可去除较多的 IPTH,IPTH,减轻肾性骨病减轻肾性骨病HFHF对输液装置和滤器要求

10、较高，治疗费用也较高对输液装置和滤器要求较高，治疗费用也较高长期长期HFHF可导致蛋白质可导致蛋白质(1g)(1g)和氨基酸和氨基酸(4-6g/HF)(4-6g/HF)的丧失的丧失;以以及体内某些生物活性物质激素、皮质素、胰岛素、生及体内某些生物活性物质激素、皮质素、胰岛素、生长激素，称激素丧失综合征一定量微量元素丧失长激素，称激素丧失综合征一定量微量元素丧失13 HFHF的置换液的置换液n置换液成分应与细胞外液一致，尽量个体化，可调钠、钙置换液成分应与细胞外液一致，尽量个体化，可调钠、钙 HF置换液成分与浓度置换液成分与浓度溶质成分浓度（mmol/L）钠135钾0-4.9 (常用2.0)钙1

11、.25-1.75 (常用1.5)镁0.25-0.75 氯85-120碳酸氢盐30-40葡萄糖5.5-11.114 血液灌流原理血液灌流原理hemoperfusion HPhemoperfusion HPn是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以吸附的方式去除体内某些外源性或内源性毒物及代谢产物等，并将净化后的血液回输体内的一种治疗方法n主要用于血液透析不能去除的脂溶性药物超量和毒物中毒n最常用的吸附材料是活性炭和树脂 15 血液灌流原理血液灌流原理 炭肾（吸附）炭肾（吸附）AV活性炭吸附剂对溶质吸附在23h到达饱和如临床需要每间隔2h更换一个灌流器，一次灌流治疗时间不超过6h16n适应证

12、适应证n1.1.急性毒物和药物中毒急性毒物和药物中毒 n 脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒物：生物碱、毒脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒物：生物碱、毒蕈、鱼胆、河豚、蕈、鱼胆、河豚、DDVDDV、安眠药、解热镇痛药、三环类抗、安眠药、解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素肌酐、抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素肌酐、PTHPTH、胆红质、氨、内毒素胆红质、氨、内毒素n2.2.肝性脑病肝性脑病 n 吸附氨、假神经介质羟苯乙醇胺、游离脂肪酸、酚、吸附氨、假神经介质羟苯乙醇胺、游离脂肪酸、酚、硫醇，调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例硫醇，调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例,据

13、报道急据报道急性肝昏迷清醒率性肝昏迷清醒率72.2%,72.2%,存活率存活率22.2%22.2%，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率95.5%95.5%，存活率，存活率30-40%30-40%，而未用，而未用HPHP治疗者存活率治疗者存活率10-15%10-15%HPHP在急症中应用在急症中应用17HPHP在急症中应用在急症中应用 3.尿毒症 协助去除某些中分子物质与透析器连接 4.感染性疾病 流行性出血热 调节免疫功能，吸附CIC，改善机体代谢过程 5.MODS 以吸附形式去除循环免疫复合物 6.其他疾病 SLE、高脂血症、支气管哮喘、银屑病、精神分裂症、甲亢危象、铝中毒、肿瘤化疗后减少化

14、疗药物对组织的 损害病例报告 18相对禁忌证相对禁忌证 无绝对禁忌症，相对禁忌证包括 n出血倾向、血小板少于70109/L n白细胞减少症 n低血容量性休克和高血容量性心力衰竭 n凝血功能障碍 19 血浆置换原理血浆置换原理plasma exchange PEplasma exchange PEn将患者血液引入血浆别离器，去除血液中大分子物质，将别离出的血浆和细胞成份弃去，并补回一定量的正常血浆置换，以去除患者血浆中抗体、激活免疫反响的介质和免疫复合物nPE包括离心别离法和膜式别离法单重膜或双重膜double filtration plasmapheresis DFPPn单重膜别离为非选择性血

15、浆置换，DFPP那么可选择性去除血浆中病理因子，减少血浆置换液量，(减少血清白蛋白用量)减少血源性传染n每次置换量约2L，每周约34次20血浆置换技术血浆置换技术1.52.0L/次次80100ml/min5060ml/min5060ml/min血浆别离器血浆置换技术血浆置换技术血浆别离器血浆成份别离器置换血浆100万万dal小分子物小分子物质滤过回流质滤过回流A血液血浆V一次血浆别离术二次血浆别离术滤过滤过 300万万dal大分大分子物质子物质滤过滤过100 300万万dal大分子物大分子物质弃除质弃除22 血浆置换原理血浆置换原理n去除致病因子去除致病因子:具尿毒症毒素、循环毒素、自具尿毒症

16、毒素、循环毒素、自身抗体身抗体,CIC,CIC、低密度脂蛋白、副蛋白血症、低密度脂蛋白、副蛋白血症 n去除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、去除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等细胞因子等 n恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等n恢复细胞功能：免疫功能、网状内皮系统功恢复细胞功能：免疫功能、网状内皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子能、排出肿瘤细胞封闭因子23 PEPE的置换液的置换液n新鲜血浆 n新鲜冰冻血浆 n45人血白蛋白乳酸林格氏液n706代血浆占总置换量354 mol/L;n 尿量24h或无尿12h;n非肾脏疾病的急危重症患者应及早CRR

17、T治疗n 如：严重并发症药物治疗不能控制容量过多急性心衰，严重电解质紊乱、代酸等40CRRTCRRT治疗方式和处方治疗方式和处方CRRTCRRT常用治疗模式比较常用治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）501005020050200 50200透析液流量（ml/min）-1020 1020清除率 (L/24H)12361436 2040超滤率（ml/min）25 82525 812中分子清除率 +-+血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液 无 需要 无 需要溶质运转方式 无 对流 弥散对流+弥散清除有效性选择 液体较大分子小分子中小分子41CRRTCRR

18、T治疗剂量治疗剂量n推荐采用体重标化的超滤率为剂量单位ml/Kg.hnCVVH为例：后置换模式超滤率达3545 ml/Kg.hn脓毒血症、SIRS、MODS以去除炎症介质为主者更提倡采用高容量模式42 CAVHCVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d)注：A：动脉线；V：静脉线；Qf：超滤液出口；R：补液口；P：血泵 图图1.Continuous Hemofiltration所有溶质去除率相当于超滤率所有溶质去除率相当于超滤率去除过多液体为主的治疗去除过多液体为主的治疗QfPAVR连续性动连续性动-静脉静脉静脉静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过43

19、使用高渗透性滤器作使用高渗透性滤器作 HDF HDF，也称，也称CAVHDF/CAVHDFCAVHDF/CAVHDF，使弥散，使弥散和对流结合，因此不仅使小分子物质去除率增加，也能改和对流结合，因此不仅使小分子物质去除率增加，也能改善大分子物质的去除。善大分子物质的去除。CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min Qf=8-12ml/min Qf=8-12ml/min Qd=10-20ml/min Qd=10-20ml/min 用于高分解代谢需要用于高分解代谢需要去除大量中小分子溶质患者去除大量中小分子溶质患者图图3.

20、Continuous HemodiafiltrationDiDo+UfPAVVR连续性动连续性动-静脉静脉静脉静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过44CRRT置换液配方置换液配方(参考参考)置换液流量置换液流量 2000/hr 2.5%cacl 8-10ml 静脉缓慢注射或微泵 NS 20ml hr 根据血钙调整 3.NS 2500ml 5%NAHCO3 200 ml 配入配入3升袋升袋 5%GS 100 ml 钠钠 153.6 mmol/L 10%KCl 0 10 ml 钾钾 0-4 mmol/L 25%Mgso4 3.0 ml Hco3 36.6mmol/L 注射用水 500 ml Gl

21、u 7.6 mmol/L45 CRRTCRRT装备装备nCRRT床旁机装置床旁机装置 n Prisma (Hospal)n Diapact (B.Braun)n Acu-men (Fresenius)n Multimat B-ICUBellcon AQUARIUS(Baxter)n MEDICA (意大利意大利)n床旁机器装备有完整的平安报警系统，液体平衡控制系统床旁机器装备有完整的平安报警系统，液体平衡控制系统,与与血线相连血线相连,可以作可以作CVVH、CVVHD、CVVHDFn 这些机器使这些机器使ICU患者平稳的进行肾脏替代治疗，血流量达患者平稳的进行肾脏替代治疗，血流量达200ml/min，透析液或置换液可达同样速度，尿素去除率达，透析液或置换液可达同样速度，尿素去除率达100ml/min。46血液净化在急危重症中应用的适应征血液净化在急危重症中应用的适应征AKI中毒免疫性疾病代谢性疾病SIRS分子量大小蛋白结合率PD+-+中小HD+-小低HF+中CRRT+-+中小低HP+-大高PE+-大高CPFA+-大47