队列+使用糖皮质激素对手足口病病情影响的回顾性队列研究.pptx

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1、糖 皮 质 激 素 对 手 足 口 病 病 情 影 响 回 顾 性 队 列 研 究Reporter ： 刘 震PowerPoint： 刘 泽 远Discussion： 刘 泽 远 刘 震 程 佳 郭 梦 璐 张 淼 石 宇 阳 研 究 背 景研 究 设 计研 究 结 果优 点 与 不 足讨 论 与 分 析 1.0 研 究 背 景 u手 足 口 病 是 由 多 种 人 类 肠 道 病 毒 引 起 的 全 球 性 急 性 传 染 病 ，该 病 主 要 表 现 为 手 、 足 、 口 腔 等 部 位 皮 疹 、 伴 或 不 伴 发 热 ，部 分 患 者 会 出 现 精 神 差 、 肢 体 抖 动 、

2、 呕 吐 等 症 状 ; 多 数 患者 病 情 轻 微 ， 少 数 病 例 病 情 进 展 快 ， 可 发 生 死 亡 。 临 床 上以 对 症 治 疗 为 主 ， 积 极 减 少 并 发 症 的 发 生 。u我 国 手 足 口 病 诊 疗 指 南 ( 2010 年 版 ) 指 出 重 症 病 例神 经 系 统 受 累 阶 段 酌 情 应 用 糖 皮 质 激 素 ( GCs) 治 疗 ， 但目 前 关 于 激 素 是 否 能 够 减 轻 手 足 口 病 病 情 尚 有 争 议 ， 且 其 应 用 指 征 等 缺 乏 循 证 医 学 证 据 ， 更 多 的 是 临 床 医 师 凭 经 验治 疗

3、。u本 研 究 旨 在 探 讨 使 用 糖 皮 质 激 素 对 手 足 口 病 患 者 病 情 的 影响 。 2.1 研 究 对 象 u研 究 对 象 ： 深 圳 市 某 人 民 医 院 2011 年 1 月 1 日 2012 年 6 月 30 日 前 来 就 诊 的 手 足 口病 住 院 病 例 。u纳 入 标 准 : 病 例 临 床 诊 断 及 实 验 室 诊 断 及 临 床分 型 均 符 合 手 足 口 病 诊 疗 指 南 ( 2010 年版 ) ， 分 为 轻 型 病 例 及 重 症 病 例 。u排 除 标 准 : ( 1) 诊 疗 史 中 治 疗 药 物 不 详 ; ( 2) 入 院

4、 后 治 疗 过 程 中 转 院 及 自 行 中 断 治 疗 的 病 例 。 2.2 研 究 方 法 分 组u暴 露 组 ： 使 用 GCs 者 。 早 期 暴 露 组 ( 3 d 使 用 GCs 者 ) 晚 期 暴 露 组 ( 3 d 使 用 GCs 者 )。u非 暴 露 组 ： 未 使 用 GCs 者 。 非 早 期 暴 露 组 :晚 期 暴 露 组 + 非 暴 露 组 。 抽 样 方 法 u将 研 究 对 象 根 据 纳 入 和 排 除 标 准 ， 从 2011 年 1 月 1 日 起 按 病 历 号 依 次 抽 取 。 2.2 病 情 评 分 方 法u病 情 评 分 标 准 参 考 手

5、 足 口 病 重 症 评 分 表 及 手 足 口 病 病 例 疾 病严 重 程 度 评 分 标 准 ， 结 合 轻 型 病 例 及 重 症 病 例 的 临 床 表 现 ， 并 参考 专 家 ， 制 定 手 足 口 病 病 情 评 分 标 准 。u暴 露 组 根 据 HFMD 病 情 评 分 标 准 对 首 次 使 用 激 素 前 、 后 的 最 严重 病 情 各 进 行 一 次 评 分 。u非 暴 露 组 以 “ 暴 露 组 GCs 使 用 前 平 均 时 间 ” ( GCs 使 用 者 发 病 至首 次 使 用 GCs 的 平 均 时 间 。 经 分 析 ， 中 位 数 时 间 =3d) 为

6、 时 间 点 ，对 病 例 发 病 3d内 和 3d后 的 最 严 重 病 情 各 进 行 一 次 评 分 。 u激 素 使 用 后 分 值 升 高 即 为 加 重 ， 前 后 分 值 相 同 即 为 无 变 化 ， 分 值 降低 即 为 减 轻 。研 究 方 法 2.2 病 情 评 分 注 意 事 项u最 严 重 病 情 即 根 据 手 足 口 病 病 例 评 分 表 对 研 究 对 象 各 项 生 理指 标 的 最 异 常 测 量 值 进 行 评 分 ， 所 得 的 总 分 值 最 大 ;u当 某 项 指 标 测 值 正 常 ， 临 床 考 虑 短 期 内 变 化 不 大 ， 未 进 行

7、测 值 ，可 按 正 常 测 值 对 待 ; u若 激 素 使 用 前 指 标 只 记 录 部 分 指 标 测 值 时 ， 则 使 用 后 指 标 取 与 其相 对 应 的 项 目 做 比 较 ; u如 果 某 项 特 殊 的 干 预 措 施 ( 如 气 管 插 管 等 ) 能 明 显 改 变 研 究 对 象某 个 指 标 的 评 估 时 ， 那 么 应 该 在 此 之 前 对 这 项 指 标 进 行 评 分 ; u死 亡 的 病 例 是 根 据 其 死 前 最 后 呈 现 的 生 理 指 标 进 行 评 分 。研 究 方 法 2.3 调 查 方 法 回 顾 性 查 阅 住 院 病 例 的 病

8、 历 ， 根 据 自 制 统 一 的 调 查 表 ，收 集 患 者 的 病 案 资 料 。调 查 内 容 : u手 足 口 病 例 基 本 情 况 : 人 口 学 特 征 、 基 础 病 史 、 发 病 情 况 、 诊 疗 情 况 等 ; u手 足 口 病 例 病 情 评 分 所 需 指 标 : 如 心 律 、 收 缩 压 、皮 肤 颜 色 、 呼 吸 频 率 、 呕 吐 、 肢 体 抖 动 、 意 识 、 体 温 以 及 白 细 胞 计 数 等 。 2.4统 计 分 析 方 法 统 计 分 析 方 法u所 有 资 料 采 用 Epidata3.0 软 件 录 入 ， 采 用 SPSS17.

9、0 软 件进 行 数 据 处 理 。u计 量 资 料 用 平 均 数 或 中 位 数 表 示 ， 用 t 检 验 或 非 参 数 检 验 进行 统 计 分 析 ; 计 数 资 料 使 用 率 或 构 成 比 描 述 ， 用 卡 方 检 验 或 Fisher 确 切 概 率 法 进 行 统 计 分 析 ; 用 等 级 相 关 系 数( Spearman 相 关 系 数 ) 分 析 病 情 加 重 程 度 和 激 素 使 用 时 间 及使 用 剂 量 的 相 关 关 系 ; u 统 计 学 检 验 水 平 值 均 设 为 0.05。 3.1特 征 暴 露 组 （ n=220） 非 暴 露 组 （

10、n=220）年 龄 中 位 数 （ 岁 ） 1.79 1.67男 性 比 例 （ %） 146（ 66.36） 146（ 66.36）散 居 儿 童 例 数 （ %） 187（ 85.00） 202（ 91.82）幼 托 儿 童 例 数 （ %） 28（ 12.73） 15（ 6.82）学 生 例 数 （ %） 5（ 2.27） 3（ 1.36）体 重 中 位 数 （ kg） 12 11早 产 数 （ %） 8（ 3.64） 11（ 5.00） 有 基 础 病 例 例 数 （ %） 14（ 6.36） 12（ 5.45）发 热 例 数 （ %） 216（ 98.18） 194（ 88.18）首

11、 诊 发 热 温 度 中 位 数（ ） 39 39 病 例 基 本 特 征 暴 露 组 非 暴 露 组 卡 方 检 验中 位 年 龄 1.79 1.67 2 = 4.67， P = 0. 03 3岁 以 下 患 儿比 例 75.91% 84.09% 2= 4.602， P = 0.03发 热 人 数 比 例 98.18% 88.18% 2 = 17.31， P = 0.00 3.2 病 例 类 型 暴 露 组 非 暴 露 组 合 计早 期 暴 露 组 晚 期 暴 露 组轻 型 病 例 48 33 141 222重 症 病 例 83 56 79 218合 计 131 89 220 440各 型

12、病 例 的 分 布 暴 露 组 和 非 暴 露 组 的 重 症 病 例 所 占 比 例 分 别 为 63 18% ( 139 /220) 、 36 24% ( 79 /220) 。 早 期 暴 露 组 有 131 人 ， 晚期 暴 露 组 有 89 人 。 3.3 各 组 首 次 使 用 激 素 前 后 病 情 评 分 变 化 比 较 暴 露 组 使 用 激 素 后 病 情 加 重 者 占 22.73% ( 50 /220) ， 其 中 74% ( 37 /50) 分 布 在 早 期 暴 露组 中 ， 而 非 暴 露 组 病 情 加 重 者 占 10.45% ( 23 /220) ， 两 组

13、病 情 评 分 变 化 差 异 有 统 计 学 意 义( U = 20 096.5， P = 0.00) 。 早 期 暴 露 组 与 非 早 期 暴 露 组 的 病 情 评 分 变 化 差 异 有 统 计 学 意 义( U =16183， P = 0.00) 。病 情 评 分 变 化 比 较组 别 例 数 病 情 评 分 变 化 人 数 U值 Z值 P值加 重 无 变 化 减 轻暴 露 组 220 50 21 149 20096.50 -4.14 0.00 早 期 暴 露 组 131 37 12 82 11181.50 -4.74 0.00 晚 期 暴 露 组 89 13 9 67 8915.

14、00 -1.84 0.07 非 暴 露 组 220 23 11 186 早 期 暴 露 组 131 37 12 82 16183.00 -4.47 0.00 非 早 期 暴 露 组 309 36 20 253 暴 露 组 非 暴 露 组 卡 方 检 验中 位 年 龄 1.79 1.67 2 = 4.67， P = 0. 033岁 以 下 患 儿比 例 75.91% 84.09% 2= 4.602， P = 0.03发 热 人 数 比 例 98.18% 88.18% 2 = 17.31， P = 0.003.4 分 层 分 析 年 龄 、 3 岁 以 下 患儿 比 例 、 发 热 等 重 症 手

15、 足 口病 的 危 险 因 素 在 暴 露 组 和 非暴 露 组 之 间 不 均 衡 ， 而 重 症与 否 病 情 进 展 不 一 样 。 所 以按 重 症 和 轻 型 做 分 层 分 析( 各 层 危 险 因 素 在 两 组 间 均衡 ) ， 以 排 除 混 杂 。 3.5 组 别 例 数 病 情 评 分 变 化 人 数 U值 Z值 P值加 重 无 变 化 减 轻暴 露 组 81 13 12 56 4799.50 -2.80 0.01 早 期 暴 露 组 48 10 7 31 2678.00 -3.09 0.00 晚 期 暴 露 组 33 3 5 25 2121.50 -1.21 0.23

16、非 暴 露 组 141 11 10 120 早 期 暴 露 组 48 10 7 31 3367.00 -2.91 0.00 非 早 期 暴 露 组 174 14 15 145 轻 型 病 例 使 用 激 素 前 后 各 组 病 情 评 分 变 化 比 较 暴 露 组 轻 型 病 例 使 用 激 素 后 病 情 加 重 者 占 16.05% (13 /81) ， 其 中 早 期 暴 露 组 占 76.92% ( 10 /13) ; 非 暴 露 组 轻 型 病 例 病 情 加 重 者 占 7.80% (11/141) ， 暴 露 组 和 非 暴 露 组 轻 型 病 例 病 情 评 分变 化 差 异

17、 有 统 计 学 意 义 ( U = 4799.5， P = 0.01) ， 说 明 暴 露 组 轻 型 病 例 使 用 激 素 后 病 情 加 重 的 人数 较 非 暴 露 的 多 。 早 期 暴 露 组 的 轻 型 病 例 较 非 早 期 暴 露 组 的 轻 型 病 例 病 情 加 重 的 人 数 多 ( U = 3 367， P = 0.00) 轻 型 病 情 评 分 变 化 比 较 3.6 重 症 病 例 使 用 激 素 前 后 各 组 病 情 评 分 变 化 比 较 暴 露 组 重 症 病 例 使 用 激 素 后 病 情 加 重 者 占 26.61% ( 37 /139) ， 其 中

18、 早 期 暴 露 组 占 72.97% ( 27 /37) ; 非 暴 露 组 重 症 病 例 使 用 激 素 后 病 情 加 重 者 占 15.19% ( 12 /79) ， 暴 露 组 和 非 暴 露组 重 症 病 例 病 情 评 分 变 化 差 异 有 统 计 学 意 义 ( U = 4 612.5， P = 0.01) ， 说 明 暴 露 组 重 症 病 例 使用 激 素 后 病 情 加 重 的 人 数 较 非 暴 露 的 多 。 早 期 暴 露 组 的 重 症 病 例 较 非 早 期 暴 露 组 的 重 症 病 例 病 情 加重 的 人 数 多 (U=4 550.5， P = 0.0

19、0) 。重 症 病 情 评 分 变 化 比 较组 别 例 数 病 情 评 分 变 化 人 数 U值 Z值 P值加 重 无 变 化 减 轻暴 露 组 139 37 9 93 4612.50 -2.53 0.01 早 期 暴 露 组 83 27 5 51 2570.50 -3.04 0.00 晚 期 暴 露 组 56 10 4 42 2040.00 -1.09 0.80 非 暴 露 组 79 12 1 66 早 期 暴 露 组 83 27 5 51 4550.50 -3.00 0.00 非 早 期 暴 露 组 135 22 5 108 3.7 指 标 中 位 数 （ 范 围 ） r pb P值激

20、素 使 用 剂 量 （ mg） c 12（ 3-130） 0.30 0.046激 素 使 用 天 数 （ d） 4(1-12) 0.32 0.02 暴 露 组 病 情 变 化 与 GCs 使 用 剂 量 及 使 用 天 数 的 相 关 分 析 病 情 加 重 程 度 与 激 素 的 使 用 剂 量 和 使 用 天 数 关系 u暴 露 组 病 情 加 重 病 例 暴 露 组 病 情 加 重的 50例 病 例 的 病 情 加 重 程 度 与 激 素 的 使用 剂 量 和 使 用 天 数 均 存 在 正 相 关 关 系 。u暴 露 组 病 情 减 轻 病 例 病 情 减 轻 程 度 与 GCs的 使

21、 用 剂 量 和 使 用 天 数 均 未 表 现 出相 关 关 系 。 4.1研究结果1. 早 期 使 用 激 素 无 论 轻 型 和 重 症 手 足 口 病 都 加 重 病 情 ，但 晚 期 使 用 激 素 未 加 重 手 足 口 病 病 情 或 增 加 重 症 ; 2. 患 儿 病 情 加 重 程 度 与 激 素 使 用 时 间 和 剂 量 均 存 在 正 相关 关 系 ， 这 些 结 果 符 合 激 素 抑 制 免 疫 的 原 理 ， 也 符合 临 床 规 律 。3. 小 年 龄 (尤 其 是 小 于 3岁 ) 是 重 症 HFMD 的 发 病 危 险 因素 。 本 研 究 暴 露 组

22、较 非 暴 露 组 年 龄 大 、 3 岁 以 下 儿 童比 例 少 ， 因 此 现 在 结 果 更 能 说 明 使 用 激 素 有 风 险 。 暴露 组 较 非 暴 露 组 发 热 人 数 多 ， 提 示 发 热 可 能 是 医 生 使 用 激 素 的 原 因 之 一 ， 实 际 调 查 也 是 如 此 4.2研究结论结 论轻 型 及 重 症 手 足 口 病 病 例 应 用 激 素 治 疗 、 尤 其 是 早 期 使用 激 素 治 疗 ， 对 病 情 进 展 可 能 存 在 一 定 的 危 险 性 。 建 议轻 型 病 例 勿 使 用 激 素 治 疗 ， 而 重 型 病 例 应 慎 用 激

23、素 治 疗 。局 限 性 通 过 查 阅 病 历 获 取 资 料 ， 有 些 病 历 信 息 不 全 ， 存 在 信 息偏 倚 ; EV71 影 响 病 情 ， 但 未 检 测 ， 在 两 组 间 可 能 不 均 衡 ; 住 院 病 例 中 的 危 重 型 患 者 基 本 被 转 至 上 级 医 院 诊 治 ， 无 法 分 析 激 素 对 危 重 型 病 例 病 情 的 影 响 。 4.3优点与不足优 势1. 通 过 病 历 获 取 样 本 ， 在 保 证 样 本 质 量 的 前 提 下 ， 降 低 了 研 究成 本 。2. 按 照 临 床 标 与 实 验 准 选 择 研 究 对 象 ， 保

24、证 了 样 本 的 代 表 性 。3. 研 究 者 在 采 集 信 息 时 ， 同 时 对 于 研 究 对 象 的 基 本 特 征 进 行 了统 计 分 析 ， 排 出 了 无 关 因 素 的 干 扰 。4. 研 究 者 采 用 轻 症 与 重 症 分 层 抽 样 的 方 法 ， 有 效 避 免 了 年 龄 、发 热 情 况 等 对 研 究 结 果 的 影 响 。5. 本 研 究 采 用 病 情 评 分 的 方 法 来 反 映 其 使 用 激 素 前 后 对 病 情 的 影 响 ， 结 合 轻 型 手 足 口 病 的 临 床 特 征 而 细 化 各 项 指 标 ， 而 制定 的 ， 比 较 适

25、 合 本 类 型 的 研 究 ， 具 有 较 高 的 可 操 作 性 。 4.3优点与不足不 足1. 研 究 者 采 用 方 便 抽 样 的 方 式 选 择 研 究 样 本 ， 抽 样 方 式 简 单 ，但 对 于 总 体 的 代 表 性 不 佳 。2. 文 献 中 未 附 加 研 究 者 制 定 的 手 足 口 病 病 情 评 分 标 准 ，读 者 无 法 准 确 判 断 其 评 分 的 科 学 性 和 准 确 性 。3. 研 究 者 通 过 病 历 获 取 研 究 样 本 的 病 情 以 及 治 疗 信 息 ， 后 根据 手 足 口 病 病 情 评 分 标 准 进 行 评 分 ， 可 能

26、存 在 信 息 偏倚 失 真 。4. 研 究 者 对 于 研 究 对 象 的 健 康 状 况 未 给 予 详 细 说 明 ， 可 能 会 对 研 究 分 组 和 治 疗 结 果 产 生 影 响 。5. 文 献 对 于 除 糖 皮 质 激 素 之 外 的 药 物 使 用 情 况 未 予 以 监 测 说明 ， 不 同 分 组 、 不 同 病 情 可 能 有 较 大 差 异 ， 影 响 研 究 结 果 。 Thank You 感 谢 文 献 作 者 吴 泰 顺 、 张 宝 莉 、 汪 保 国为 本 次 文 献 阅 读 做 出 的 贡 献 ！ 希 望 本 次 文 献 阅 读 不 是 学 术 思 考 的 终 点 ，希 望 前 面 这 句 话 不 只 是 希 望 ！