afp急性弛缓性麻痹0902

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1、AFPAFP急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹20110902.20110902.急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断石河子大学医学院一附院儿科石河子大学医学院一附院儿科 杨红杨红 内容提要内容提要一、急性弛缓性麻痹一、急性弛缓性麻痹二、急性弛缓性麻痹监测病例二、急性弛缓性麻痹监测病例三、神经系统及相关实验室检查三、神经系统及相关实验室检查四、急性弛缓性麻痹病例诊断要点四、急性弛缓性麻痹病例诊断要点五、急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断五、急性弛缓性麻痹主要疾病诊断与鉴别诊断六、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎诊断及处理六、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎诊断及处理 AFP AFP 诠诠 释

2、释AcuteAcuteAcuteAcute 急性急性急性急性FlaccidFlaccidFlaccidFlaccid 弛缓性弛缓性弛缓性弛缓性ParalysisParalysisParalysisParalysis 麻痹麻痹麻痹麻痹 一、一、AFPAFP的概念和定义的概念和定义急性弛缓性麻痹（急性弛缓性麻痹（AFPAFP）病例）病例高危高危AFPAFP病例病例聚集性临床符合病例聚集性临床符合病例脊灰疫苗衍生病毒（脊灰疫苗衍生病毒（VDPVVDPV）病例）病例 急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹（AFPAFP）是以急性起病，肌张力是以急性起病，肌张力减弱，肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的一减弱，

3、肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的一组症候群。组症候群。AFP AFP不是单一的疾病，可见于不同的病因和多种疾不是单一的疾病，可见于不同的病因和多种疾病。病。急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹二、急性弛缓性麻痹监测病例概念二、急性弛缓性麻痹监测病例概念所有所有 1515岁以下岁以下 出现出现 急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹 症状的病例，和症状的病例，和 任何年龄任何年龄 临床诊断为临床诊断为 脊灰脊灰 的病例均作为的病例均作为AFPAFP病例。病例。AFPAFP病例的诊断要点：急性起病、肌张力减弱、肌力下降病例的诊断要点：急性起病、肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失。、腱反射减弱或消失。年龄小

4、于年龄小于5 5岁、接种脊髓灰质炎减毒活疫苗岁、接种脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPVOPV）次数少于）次数少于3 3次或服苗史不详、未采或未采集到次或服苗史不详、未采或未采集到合格大便合格大便 标本的标本的AFPAFP病例；或临床怀疑为脊灰的病例。病例；或临床怀疑为脊灰的病例。聚集性临床符合病例聚集性临床符合病例 同一县（区）或相邻县（区）发现同一县（区）或相邻县（区）发现2 2例或例或2 2例以上例以上的临床符合病例，发病时间间隔的临床符合病例，发病时间间隔2 2个月以内。个月以内。高危高危AFPAFP病例病例 1994年卫生部专门下发文件，规定了年卫生部专门下发文件，规定了 14种属种属AFP

5、病例的病种，便于病例的病种，便于AFP病例快病例快 速报告。速报告。监测疾监测疾监测疾病种类监测疾病种类病种类病种类1 1、脊髓灰质炎脊髓灰质炎(小儿麻痹小儿麻痹)2 2、格林巴利综合症、格林巴利综合症(感染性多发性神经根神经炎感染性多发性神经根神经炎)3 3、横贯性脊髓炎、横贯性脊髓炎(脊髓炎脊髓炎,脑脊髓炎脑脊髓炎,急性神经根脊髓炎急性神经根脊髓炎)4 4、多神经病、多神经病(药物性多神经病药物性多神经病,有毒物质引起的多神经病有毒物质引起的多神经病,原因不明性多神经病原因不明性多神经病)5 5、神经根炎、神经根炎6 6、外伤性神经炎、外伤性神经炎(包括臀肌药物注射后包括臀肌药物注射后)监

6、测疾监测疾病种类监测疾监测疾病种类7、单神经炎单神经炎8、神经丛炎神经丛炎9、周期性麻痹周期性麻痹(包括包括低钾软瘫低钾软瘫,高钾软瘫高钾软瘫,正常钾软瘫正常钾软瘫)10、肌病、肌病(全身型重症肌无力全身型重症肌无力,中毒性中毒性,原因不明性肌病原因不明性肌病)11、急性多发性肌炎、急性多发性肌炎12、肉毒中毒、肉毒中毒13、四肢瘫、四肢瘫,截瘫和单瘫截瘫和单瘫(原因不明原因不明)14、短暂性肢体麻痹、短暂性肢体麻痹监测疾监测疾病种类监测疾监测疾病种类三、神经系统检查及相关实验检测三、神经系统检查及相关实验检测 神经系统的检查要点神经系统的检查要点 AFPAFP实验室检查要点实验室检查要点神经

7、系统的检查要点神经系统的检查要点（一）运动检查（一）运动检查（二）感觉检查（二）感觉检查（三）反射检查（三）反射检查（四）脑膜刺激征（四）脑膜刺激征（一）运动检查（一）运动检查 神经系统疾病常出现运动障碍。神经系统疾病常出现运动障碍。在神经系统检查中，运动检查是一重要项目。在神经系统检查中，运动检查是一重要项目。AFP AFP患儿重点检查下列各项：患儿重点检查下列各项：肌萎缩检查肌萎缩检查 肌张力检查肌张力检查 肌力检查肌力检查 1 1、肌萎缩、肌萎缩 是指肌肉体积变小。是指肌肉体积变小。可与邻近的及对侧相同的肌肉比较。可与邻近的及对侧相同的肌肉比较。并可用带尺测量肢体的并可用带尺测量肢体的周

8、径。周径。2 2、肌张力、肌张力 是指在安静情况下肌肉的紧张度。是指在安静情况下肌肉的紧张度。检检查查时时可可触触肌肌肉肉的的硬硬度度及及作作被被动动运运动动体体会会其其肌肌紧紧张度，了解其张度，了解其阻力。阻力。肌肌张张力力减减低低时时，肌肌肉肉弛弛缓缓松松软软，被被动动运运动动时时阻阻力力减退，关节运动的范围增大。减退，关节运动的范围增大。肌肌张张力力增增强强时时，触触摸摸肌肌肉肉较较坚坚硬硬，被被动动运运动动时时阻阻力增大。力增大。锥锥体体束束损损害害所所致致的的肌肌张张力力增增强强，称称为为痉痉挛挛性性肌肌张张力增高。力增高。3 3、肌力、肌力 肌力是指肌肉收缩时的力量肌力是指肌肉收缩

9、时的力量 肌力情况一般按六级记录肌力情况一般按六级记录 0 0级：完全瘫痪级：完全瘫痪 1 1级：可见肌肉轻微收缩而无肢体运动级：可见肌肉轻微收缩而无肢体运动 2 2级：肢体能在床上移动，但不能抬起级：肢体能在床上移动，但不能抬起 3 3级：肢体能抬离床面级：肢体能抬离床面 4 4级：能作抵抗阻力的运动级：能作抵抗阻力的运动 5 5级：正常肌力级：正常肌力（二）感觉检查（二）感觉检查 进行感觉检查时，患者必须进行感觉检查时，患者必须意识清晰意识清晰和高度合作。和高度合作。（1 1）感觉：是指皮肤及粘膜的三种感觉包括）感觉：是指皮肤及粘膜的三种感觉包括 痛觉、温度觉、触觉痛觉、温度觉、触觉（2

10、2）深感觉：是指起于身体深部组织（主要为肌肉、）深感觉：是指起于身体深部组织（主要为肌肉、韧带、肌腱、骨骼及关节）的三种感觉，包括韧带、肌腱、骨骼及关节）的三种感觉，包括 关节觉、震动觉、深部痛觉关节觉、震动觉、深部痛觉（三）反射检查（三）反射检查 对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射。对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射。深反射：深反射：上肢：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射上肢：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射 下肢：膝反射、踝反射、踝震挛；下肢：膝反射、踝反射、踝震挛；浅反射：腹壁反射、提睾反射；浅反射：腹壁反射、提睾反射；病病理理反反射射：正正常常情情况况下下（除除婴婴儿儿

11、外外）不不出出现现，仅仅在在中中枢枢神神经系统损害时才发生的异常反射。如巴彬斯基氏征。经系统损害时才发生的异常反射。如巴彬斯基氏征。（四）脑膜刺激征（四）脑膜刺激征 多见于脑膜炎症、蛛网膜下腔出血或脑脊液压力多见于脑膜炎症、蛛网膜下腔出血或脑脊液压力 增高，如颈强直、布氏征、克氏征。增高，如颈强直、布氏征、克氏征。AFPAFP实验室检测要点实验室检测要点 1 1、脑脊液：细胞蛋白分离、蛋白细胞分离、脑脊液：细胞蛋白分离、蛋白细胞分离 2 2、肌酶：、肌酶：GPTGPT、GOTGOT、CPKCPK、LDHLDH 3 3、血生化：血生化：K K、NaNa、CaCa、P P 4 4、肌电图：肌电图：

12、5 5、影像学：脑、影像学：脑MRIMRI、脊髓脊髓MRIMRI四、四、AFPAFP病例诊断要点病例诊断要点（一）详细可靠病史一）详细可靠病史（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹（三）加强对脊髓休克的认识三）加强对脊髓休克的认识（一）详细可靠病史一）详细可靠病史 包括：麻痹发生时间、部位、是否包括：麻痹发生时间、部位、是否 对称、对称、有无发热、腹泻、肢痛、肢麻等；有无发热、腹泻、肢痛、肢麻等；有无外伤或注射史，有无外伤或注射史，OPVOPV疫苗史；疫苗史；患者和周围人群近期服疫苗情况；患者和周围人群近期服疫苗情况；（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹

13、（二）区别真假麻痹和上下运动神经元麻痹24135损伤部位损伤部位上神经元上神经元(锥体细胞和锥体细胞和锥体束锥体束)下神经元下神经元(脑神经运动核、脑神经运动核、脊髓前角、脑脊神经脊髓前角、脑脊神经)症症状状和和体体征征瘫痪特点瘫痪特点肌张力肌张力深反射深反射浅反射浅反射病理反射病理反射痉挛性痉挛性(硬瘫硬瘫)增高增高亢进亢进消失或减弱消失或减弱(+)(+)弛缓性弛缓性(软瘫软瘫)降低降低 减弱减弱 消失或减弱消失或减弱 (-)(-)上、下神经元损伤的鉴别上、下神经元损伤的鉴别加强对脊髓休克的认识加强对脊髓休克的认识 急急性性与与严严重重的的上上运运动动神神经经麻麻痹痹可可有有一一休休克克期期

14、，如如脊脊髓髓受受累累，称称脊脊髓髓休休克克期期。病病变变虽虽累累及及上上运运动动神神经经元元，但但表表现现弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪：肌肌张张力力低低，腱腱反反射射消消失失，无无病病理理反反射射。数数小小时时或或几几周周，休休克克期期解解除除，渐渐出出现现肌肌张张力力高高，腱反射亢进，病理反射阳性。腱反射亢进，病理反射阳性。脊脊髓髓休休克克的的产产生生并并不不是是由由于于横横切切刺刺激激本本身身引引起起的的，因因为为第第二二次次切切断断脊脊髓髓并并不不能能使使脊脊髓髓休休克克重重新新出出现现。所所以以，脊脊髓髓休休克克产产生生的的原原因因乃乃是是由由于于断断离离的的脊脊髓髓节节段段失失去去高高级级

15、中中枢枢的的调调节节性性影影响响，特特别别是是来来自自大大脑脑皮皮层层、前前庭庭核核和和脑脑干干网网状状结结构构的的易易化化性性影影响响。肢肢体体肌肌力力的的恢恢复复常常始始于于下下肢肢远远端端，然然后逐步上移。后逐步上移。特别提示特别提示对脊髓休克的认识对脊髓休克的认识在上运动神经元损害的急性期，如在上运动神经元损害的急性期，如“脊髓休脊髓休克克”可表现为可表现为弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪，需待急性期过后需待急性期过后（约周）才表现痉挛性特点。（约周）才表现痉挛性特点。急性麻痹综合征急性麻痹综合征是指是指非非脊灰肠道及其它病毒脊灰肠道及其它病毒所致急性弛缓性麻痹，临床特征与所致急性弛缓性麻痹，临床

16、特征与脊灰相似脊灰相似，是构成是构成AFPAFP的主要原因之一，包括柯萨奇的主要原因之一，包括柯萨奇（COXCOX）病毒，埃可（）病毒，埃可（ECHOECHO）病毒，及肠道病）病毒，及肠道病毒毒7171（EV71EV71）等。）等。不能不能漏报漏报避免避免误诊误诊五、急性弛缓性麻痹主要疾病诊断五、急性弛缓性麻痹主要疾病诊断 与鉴别诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点（一）脊髓灰质炎（一）脊髓灰质炎（二）格林巴利综合征（二）格林巴利综合征（三）急性横贯性脊髓炎（三）急性横贯性脊髓炎（四）少年型重症肌无力（四）少年型重症肌无力（五）坐骨神经麻痹（五）坐骨神经麻痹 （六）低血钾型周期性

17、麻痹（六）低血钾型周期性麻痹（七）急性麻痹综合征（七）急性麻痹综合征（NPEVNPEV）（八）疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（八）疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPVVDPV）脊髓灰质炎脊髓灰质炎（Poliomyelitis）脊髓灰质炎病毒属肠道病毒脊髓灰质炎病毒属肠道病毒(Poliovirus is an enterovirus,a small RNA(Poliovirus is an enterovirus,a small RNA virus that affects the central nervous system.)virus that affects the central nervous

18、system.)病因病因(ETIOLOGY)(ETIOLOGY)脊髓灰质炎传染源和途径脊髓灰质炎传染源和途径传染源：患者和带病毒者传染源：患者和带病毒者传染源：患者和带病毒者传染源：患者和带病毒者传播途径：传播途径：传播途径：传播途径：早期（早期（早期（早期（1 1 1 1）空气飞沫（）空气飞沫（）空气飞沫（）空气飞沫（2 2 2 2）粪便）粪便）粪便）粪便急性期后粪便，污染食物、水、各种用品，经口感染急性期后粪便，污染食物、水、各种用品，经口感染急性期后粪便，污染食物、水、各种用品，经口感染急性期后粪便，污染食物、水、各种用品，经口感染易感人群：人群普遍易感，我国易感人群：人群普遍易感，我国

19、易感人群：人群普遍易感，我国易感人群：人群普遍易感，我国1 1 1 1岁岁岁岁5 5 5 5岁发病率最高，岁发病率最高，岁发病率最高，岁发病率最高，4 4 4 4个月以内很少得病。近年成人患者相对增多个月以内很少得病。近年成人患者相对增多个月以内很少得病。近年成人患者相对增多个月以内很少得病。近年成人患者相对增多;人群人群人群人群发病机制发病机制(PATHOGENESIS)(PATHOGENESIS)病毒病毒 口或上呼吸道口或上呼吸道 肠道粘膜上皮细胞肠道粘膜上皮细胞 局部淋巴组织局部淋巴组织咽分泌物及粪便排病毒咽分泌物及粪便排病毒免疫力强免疫力强隐性感染隐性感染covert infectio

20、ncovert infection 血液：第一次病毒血症血液：第一次病毒血症 潜伏期潜伏期病毒增殖病毒增殖全身淋巴组织中全身淋巴组织中 血液：第二次病毒血症血液：第二次病毒血症 前驱期前驱期 病病 毒毒毒力毒力多强多强 血脑屏障血脑屏障 CNSCNS 瘫痪前期瘫痪前期 NCNC受损轻受损轻 NCNC受损重受损重 无瘫痪型无瘫痪型 瘫痪型瘫痪型 瘫痪期瘫痪期(nonparalytic type)(paralytic type)顿挫型顿挫型abortive type脊髓灰质炎病理脊髓灰质炎病理中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：大脑、大脑、大脑、大脑、脑干（中脑、桥脑、延髓脑干

21、（中脑、桥脑、延髓脑干（中脑、桥脑、延髓脑干（中脑、桥脑、延髓)、下丘脑、下丘脑、下丘脑、下丘脑、小脑、小脑、小脑、小脑、脊髓（颈、腰段前角细胞）脊髓（颈、腰段前角细胞）脊髓（颈、腰段前角细胞）脊髓（颈、腰段前角细胞）主要是运动神经元损害主要是运动神经元损害主要是运动神经元损害主要是运动神经元损害病灶散在分布病灶散在分布病灶散在分布病灶散在分布脊髓灰质炎分期脊髓灰质炎分期 临床分期临床分期根据临床经过，脊灰可分为：根据临床经过，脊灰可分为：根据临床经过，脊灰可分为：根据临床经过，脊灰可分为：潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期 2 2 2 235353535天天天天前驱期前驱期前驱期前驱期 1 1 1 1

22、4 4 4 4 天天天天麻痹前期麻痹前期麻痹前期麻痹前期3 3 3 34 4 4 4 天天天天麻痹期麻痹期麻痹期麻痹期 5 5 5 510101010天天天天恢复期（恢复期（恢复期（恢复期（1 1 1 1周周周周-6-6-6-6月）月）月）月）后遗症期（后遗症期（后遗症期（后遗症期（6 6 6 6月月月月-）脊髓灰质炎分期脊髓灰质炎分期 临床表现临床表现l l前驱期（前驱期（前驱期（前驱期（1 14 4天，或无）天，或无）天，或无）天，或无）l l发热、乏力、全身不适，多汗，头痛、烦躁发热、乏力、全身不适，多汗，头痛、烦躁发热、乏力、全身不适，多汗，头痛、烦躁发热、乏力、全身不适，多汗，头痛、

23、烦躁l l轻咳轻咳轻咳轻咳l l食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便泌食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便泌食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便泌食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便泌脊髓灰质炎分期脊髓灰质炎分期 临床表现临床表现 瘫痪前期（瘫痪前期（瘫痪前期（瘫痪前期（3 35 5天，天，天，天，1010天）天）天）天）l l发热，可在体温下降后再次升高发热，可在体温下降后再次升高发热，可在体温下降后再次升高发热，可在体温下降后再次升高 双峰热双峰热(double peaked fever)l l神经系统：头痛加剧、烦躁不安、或嗜睡神经系统：头痛加剧、烦躁不安、或嗜睡神经系统：头痛加剧、烦躁

24、不安、或嗜睡神经系统：头痛加剧、烦躁不安、或嗜睡全身肌肉疼痛、感觉过敏。全身肌肉疼痛、感觉过敏。全身肌肉疼痛、感觉过敏。全身肌肉疼痛、感觉过敏。儿童颈背肌肉疼痛，不能屈曲。婴儿不喜人抱。儿童颈背肌肉疼痛，不能屈曲。婴儿不喜人抱。儿童颈背肌肉疼痛，不能屈曲。婴儿不喜人抱。儿童颈背肌肉疼痛，不能屈曲。婴儿不喜人抱。有脑膜刺激征（）有脑膜刺激征（）有脑膜刺激征（）有脑膜刺激征（）脊髓灰质炎分期脊髓灰质炎分期 临床表现临床表现l l瘫痪期（瘫痪期（瘫痪期（瘫痪期（5 51010天，天，天，天，1 1周）周）周）周）l l发生在体温开始下降或尚未下降时发生在体温开始下降或尚未下降时发生在体温开始下降或尚

25、未下降时发生在体温开始下降或尚未下降时l l或发生在起病后第或发生在起病后第或发生在起病后第或发生在起病后第3 3 3 35 5 5 5天天天天l l5 5 5 510101010天内（天内（天内（天内（24242424小时或小时或小时或小时或1 1 1 12 2 2 2天内）进行性加重，多热降天内）进行性加重，多热降天内）进行性加重，多热降天内）进行性加重，多热降后不进展后不进展后不进展后不进展脊髓灰质炎分期脊髓灰质炎分期 临床表现临床表现l l瘫痪期（瘫痪期（瘫痪期（瘫痪期（5 51010天，天，天，天，1 1周）周）周）周）l l肢体（或肢体（或肢体（或肢体（或/和腹肌）不对称性（单侧或

26、双侧）和腹肌）不对称性（单侧或双侧）和腹肌）不对称性（单侧或双侧）和腹肌）不对称性（单侧或双侧）l l弛缓性麻痹，躯体或肢体肌张力减弱，深部腱反射减弛缓性麻痹，躯体或肢体肌张力减弱，深部腱反射减弛缓性麻痹，躯体或肢体肌张力减弱，深部腱反射减弛缓性麻痹，躯体或肢体肌张力减弱，深部腱反射减弱或消灭，弱或消灭，弱或消灭，弱或消灭，l l无明显感觉障碍无明显感觉障碍无明显感觉障碍无明显感觉障碍 根据病变部位，可分型：根据病变部位，可分型：脊髓型脊髓型(spinal form)(spinal form)延髓型延髓型(bulbar form)(bulbar form)脑脑 型型(encephalitic

27、form)(encephalitic form)混合型混合型(mixed form)(mixed form)瘫痪期瘫痪期 (paralytic stage)(paralytic stage)最常见最常见弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪(flaccid paralysis):(flaccid paralysis):不对称，肌张力减退，腱反射消失，不对称，肌张力减退，腱反射消失，近端近端 肌群瘫痪较远端出现得肌群瘫痪较远端出现得 早且重，早且重，下肢受累最常见，下肢受累最常见，大肌群大肌群 较小肌群更易受累，较小肌群更易受累，颈胸部脊髓受累可致膈肌、肋间肌麻痹，颈胸部脊髓受累可致膈肌、肋间肌麻痹，常无感觉障碍

28、；常无感觉障碍；脊髓型脊髓型(spinal form)(spinal form)颅神经运动神经核受损颅神经运动神经核受损(involvement of motor cranial nerve nuclei)(involvement of motor cranial nerve nuclei)血管运动中枢受损血管运动中枢受损(involvement of vasomotor center)(involvement of vasomotor center)呼吸中枢受损呼吸中枢受损(involvement of respiration center)(involvement of respirati

29、on center)延髓型延髓型(bulbar form)(bulbar form)高热、烦躁不安、惊厥、昏迷高热、烦躁不安、惊厥、昏迷 上运动神经元痉挛性瘫痪上运动神经元痉挛性瘫痪 脑脑 型型(encephalitic form)(encephalitic form)脊髓灰质炎分期脊髓灰质炎分期 临床表现临床表现恢复期（恢复期（1周周6月）月）麻痹后麻痹后麻痹后麻痹后60d60d60d60d仍残留弛缓性麻痹，且未发现其他病仍残留弛缓性麻痹，且未发现其他病仍残留弛缓性麻痹，且未发现其他病仍残留弛缓性麻痹，且未发现其他病因（后期可呈现肌萎缩）因（后期可呈现肌萎缩）因（后期可呈现肌萎缩）因（后期可

30、呈现肌萎缩）脊髓灰质炎分期脊髓灰质炎分期 临床表现临床表现后遗症期（后遗症期（6月月-）部分患儿可形成持久性麻痹，即后遗症期部分患儿可形成持久性麻痹，即后遗症期部分患儿可形成持久性麻痹，即后遗症期部分患儿可形成持久性麻痹，即后遗症期受累肌群明显萎缩，可出现膝反张，足下垂和足内翻受累肌群明显萎缩，可出现膝反张，足下垂和足内翻受累肌群明显萎缩，可出现膝反张，足下垂和足内翻受累肌群明显萎缩，可出现膝反张，足下垂和足内翻畸形。畸形。畸形。畸形。脊髓灰质炎（麻痹型以脊髓型多见）脊髓灰质炎（麻痹型以脊髓型多见）可有双峰热；可有双峰热；发发热热或或热热退退后后出出现现肢肢体体和和或或躯躯干干麻麻痹痹，弛弛缓

31、缓性性，不不对对称性，腱反射减弱或消失；称性，腱反射减弱或消失；无感觉障碍；无感觉障碍；重症伴有呼吸肌麻痹和或腹肌麻痹；重症伴有呼吸肌麻痹和或腹肌麻痹；病病程程早早期期，CSFCSF中中有有细细胞胞蛋蛋白白分分离离，恢恢复复期期呈呈现现蛋蛋白白细细胞分离；胞分离；肌电图：神经源性受损；肌电图：神经源性受损；粪便中分离出脊灰野毒株（确诊的依据）。粪便中分离出脊灰野毒株（确诊的依据）。Poliomyelitis,India marina脑脊液检查脑脊液检查瘫痪前期：细胞蛋白分离，瘫痪前期：细胞蛋白分离，瘫痪期：蛋白瘫痪期：蛋白细胞分离细胞分离病毒分离病毒分离临床实用价值不大临床实用价值不大实验室检

32、查实验室检查实验室检查实验室检查血清学检查血清学检查抗体检查抗体检查特异性特异性IgMIgM抗体：抗体：感染后感染后10-1510-15天出现，持续天出现，持续1 1月后消失，具有月后消失，具有早期早期诊断价值。诊断价值。中和抗体：中和抗体：起病时出现，起病时出现，2-32-3周达高峰，周达高峰，持续终身。持续终身。补体结合抗体：补体结合抗体：出现较中和抗体迟，不能早期诊断，但仅持续出现较中和抗体迟，不能早期诊断，但仅持续2-32-3月月，表示，表示近期近期感染。感染。麻痹麻痹标本采集标本采集送省疾控中心送省疾控中心省实验室省实验室报告结果报告结果国家脊灰实国家脊灰实验室型内鉴验室型内鉴定结果

33、定结果14 天天7天天28天天7天天阳性分离物阳性分离物送国家脊灰送国家脊灰实验室实验室14天天 监测系统主要指标监测系统主要指标合格合格标本标本诊断诊断前驱期的诊断：单靠临床症状无法诊断。前驱期的诊断：单靠临床症状无法诊断。瘫痪前期的诊断：此期临床表现，脑脊液：瘫痪前期的诊断：此期临床表现，脑脊液：细胞蛋白分离，细胞蛋白分离，血清学检查阳性。血清学检查阳性。瘫痪期的诊断：典型临床表现，脑脊液：瘫痪期的诊断：典型临床表现，脑脊液：蛋白细胞分离。蛋白细胞分离。血清学检查阳性。血清学检查阳性。治治 疗疗无特殊治疗无特殊治疗所有措施均是对症处理所有措施均是对症处理 处理原则：处理原则：减轻恐惧，减少

34、骨骼畸形，预防及处理合并症，减轻恐惧，减少骨骼畸形，预防及处理合并症，康复治疗。康复治疗。格林巴利综合症格林巴利综合症脱脱髓髓鞘鞘型型急急性性起起病病，不不发发热热，可可见见对对称称性性，弛弛缓缓性性肢肢体体麻痹。腱反射减弱或消失。麻痹。腱反射减弱或消失。主观和或客观感觉障碍。主观和或客观感觉障碍。可伴有运动神经麻痹，如面神经，舌咽，迷走神经受累。可伴有运动神经麻痹，如面神经，舌咽，迷走神经受累。病情严重者常有呼吸肌麻痹。病情严重者常有呼吸肌麻痹。脑脊液可有蛋白细胞分离现象。脑脊液可有蛋白细胞分离现象。肌电图示神经源受损。肌电图示神经源受损。脱脱髓髓鞘鞘型型GBSGBS的的EMGEMG示示神神

35、经经传传导导速速度度减减慢慢为为主主，而而复复合合肌肌肉肉动动作作电电位位（CMAPCMAP）波波幅幅降降低低相相对对不不明明显显，F F波波潜潜伏伏期期延延长长。（轴轴索索型型GBSGBS）的的EMGEMG示示CMAPCMAP的的波波幅幅明明显显减减低低，神神经经传导速度正常或轻度减慢，传导速度正常或轻度减慢，F F波潜伏期正常。波潜伏期正常。鉴鉴 别别鉴别要点要点脊髓灰质炎脊髓灰质炎格林巴利综合征格林巴利综合征瘫痪时发热瘫痪时发热都有发热都有发热绝大多数无绝大多数无头痛头痛可有可有常无常无对称性瘫痪对称性瘫痪 肢体麻痹程度肢体麻痹程度近端重于远端近端重于远端远端重于近端远端重于近端感觉障碍

36、感觉障碍 感觉过敏感觉过敏早期早期CSFCSF检查检查细胞蛋白分离细胞蛋白分离蛋白细胞分离蛋白细胞分离脊灰病毒分离、抗体脊灰病毒分离、抗体 预后预后有后遗症有后遗症大多无后遗症大多无后遗症急性横贯性脊髓炎急性横贯性脊髓炎急性起病；急性起病；典型的截瘫。感觉障碍平面及尿潴留；典型的截瘫。感觉障碍平面及尿潴留；急性起病时，常有急性起病时，常有脊髓休克期，脊髓休克期，表现为急性弛缓性麻痹；表现为急性弛缓性麻痹；CSFCSF外观无色透明，淋巴细胞及蛋白含量可有轻度增高。外观无色透明，淋巴细胞及蛋白含量可有轻度增高。脊髓脊髓MRIMRI检查有助区别脊髓病变性质及范围检查有助区别脊髓病变性质及范围常规检查

37、视力及眼底，除外视神经脊髓炎。常规检查视力及眼底，除外视神经脊髓炎。急性麻痹综合征急性麻痹综合征 是是指指非非脊脊灰灰肠肠道道及及其其它它病病毒毒所所致致急急性性弛弛缓缓性性麻麻痹痹，是是构成构成AFPAFP的主要病因之一的主要病因之一 包包括括柯柯萨萨奇奇（COXCOX）病病毒毒、埃埃可可（ECHOECHO）病病毒毒、及及肠肠道道病毒病毒7171（EV EV 7171）等）等 近近年年国国外外报报道道西西尼尼罗罗(westnilevirns)westnilevirns)病病毒毒感感染染，是是一一种新发传染病，也可导致种新发传染病，也可导致AFPAFP六、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎的诊断处理六、

38、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎的诊断处理目目前我国免疫策略为种：前我国免疫策略为种：应用应用OPVOPV进行常规免疫进行常规免疫强化免疫强化免疫应急免疫应急免疫扫荡式免疫，扫荡式免疫，用用OPVOPV仍是阻断脊灰野病毒传播的根本措施。仍是阻断脊灰野病毒传播的根本措施。但但是是，OPVOPV可可出出现现异异常常反反应应即即在在服服苗苗者者或或接接触触者者中中，可可 能能 发发 生生 极极 少少 数数 的的 疫疫 苗苗 相相 关关 麻麻 痹痹 型型 脊脊 髓髓 灰灰 质质 炎炎（vaccine_associated vaccine_associated naralytic naralytic nolio

39、nyelitis nolionyelitis VAPPVAPP）VAPPVAPP均为散发，无季节和高峰地区分布。均为散发，无季节和高峰地区分布。WHOWHO一项研究显示，服苗者中：一项研究显示，服苗者中：脊灰疫苗脊灰疫苗型所致型所致VAPPVAPP最多。最多。接触者接触者VAPP II VAPP II 型最多。型最多。Esteves K.Safety of oral poliomyelitis vaccine:result of a WHO enquiry(I)BULL WHO,1998;66(6):739-748 VAPPVAPP发病机制的探讨发病机制的探讨 与与疫疫苗苗株株病病毒毒的的基基

40、因因突突变变有有关关，导导致致毒毒力力增增强强。在在人人肠肠道道内内复复制制的的过过程程发发生生变变异异，一一些些变变异异可可导导致致高高水水平平神神经经毒力的回复，引起毒力的回复，引起VAPPVAPP。Dowdle,W.R.et al,Polio eradication:the OPV paradox.Rev Med Virol 2003;13/57:277-91 VAPP主要诱发因素：是原发性或继发性免疫缺陷病，是原发性或继发性免疫缺陷病，肛旁脓肿没有被认为是一种免疫缺陷病。肛旁脓肿没有被认为是一种免疫缺陷病。VAPP VAPP和肛旁脓肿相关性正在研究中。和肛旁脓肿相关性正在研究中。VAP

41、PVAPP次要诱因是：次要诱因是：在在服服用用OPVOPV后后3030天天内内进进行行臀臀肌肌注注射射（主主要要是是抗抗生生素素）、19951995年年罗罗马马尼尼亚亚一一项项研研究究表表明明在在服服用用OPVOPV后后3030天天内内多多次次进进行行抗抗生生素素注注射射更更易易引引起起VAPPVAPP。被被称称为为诱诱发发VAPPVAPP的的次要因素。次要因素。诊断标准诊断标准服苗者疫苗相关病例服苗者疫苗相关病例 服苗接触者疫苗相关病例服苗接触者疫苗相关病例 中华人民共和国卫生部:预防工作规范 2005;9:121VAPPVAPP（疫苗相关病例）的定义（疫苗相关病例）的定义服苗者疫苗相关病例

42、服苗者疫苗相关病例(服苗病例服苗病例):):服用活疫苗服用活疫苗(多见于首剂服苗多见于首剂服苗)后后4-354-35天发热天发热,6-40,6-40天出现天出现急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹(AFP),(AFP),无明显感觉丧失无明显感觉丧失,临床诊断符合脊灰。临床诊断符合脊灰。麻痹后未再接种麻痹后未再接种OPV,OPV,从粪便标本中只分离到脊灰疫苗株病从粪便标本中只分离到脊灰疫苗株病毒者。毒者。服苗者接触者疫苗相关病例苗者接触者疫苗相关病例(接触病例接触病例):):与服活苗者在服苗的与服活苗者在服苗的3535天内有密切接触史天内有密切接触史,接触接触6-606-60天出现天出现AFP,AFP,

43、符合脊灰的临床诊断。麻痹后未再接种符合脊灰的临床诊断。麻痹后未再接种OPV,OPV,从粪便标从粪便标本中只分离到脊灰疫苗株病毒者。本中只分离到脊灰疫苗株病毒者。摘自摘自脊髓灰质炎诊断标准及处理原则脊髓灰质炎诊断标准及处理原则麻痹日期OPV发热双下肢麻痹腹泻随访日期大便采集型疫苗株(+)1/242001/1/141/172/42002/9/20病例编号：18性 别：男发病年龄：8月龄OPV服苗史：1次LL、肌萎缩临床符合病例VAPP服苗者服苗者VAPPVAPP麻痹日期发热左下肢麻痺腹泻调查日期9/172001/9/129/262002/9/22病例编号：201性 别：女发病年龄：11月龄OPV服

44、苗史：零次大便采集型疫苗株(+)LL、肌萎缩临床符合病例VAPP(接触？)接触者接触者VAPPVAPP脊灰的临床经过脊灰的临床经过1.1.降低和预防降低和预防VAPPVAPP发生率的策略发生率的策略采采用用灭灭活活脊脊灰灰病病毒毒疫疫苗苗（IPVIPV）与与脊脊髓髓灰灰质质炎炎减减毒毒活活疫苗（疫苗（OPVOPV）联合免疫策略，新疫苗的研制等，联合免疫策略，新疫苗的研制等，目目前前存存有有争争论论，世世界界某某些些先先进进国国家家，多多年年无无脊脊灰灰流流行行，如美国、加拿大等国已用如美国、加拿大等国已用IPVIPV做为儿童常规免疫。做为儿童常规免疫。VAPPVAPP处理的建议处理的建议 认真

45、询问病史和查体，严格控制认真询问病史和查体，严格控制OPVOPV接种的禁忌症，接种的禁忌症，降低降低VAPPVAPP发生，发生，OPVOPV服用后一月内避免臂肌注射。服用后一月内避免臂肌注射。非特异性预防措施。非特异性预防措施。三三.VAPP.VAPP处理的建议处理的建议定定义义：异异常常反反应应是是指指 合合格格 的的疫疫苗苗在在实实施施 规规范范 接接种种过过程程后后，造造成成受受种种者者机机体体组组织织器器官官功功能能 损损害害 ，相相关关各各方方面面 均均无无过过错错 不不良良反反应应，任任何何医医疗疗单单位位或或个个人人均均不不得得做做出预防接种异常反应诊断。出预防接种异常反应诊断。

46、三三.VAPP.VAPP处理的建议处理的建议VAPP是属于预防接种异常反应是属于预防接种异常反应 根据卫生部文件要求根据卫生部文件要求:各各级级医医疗疗机机构构在在治治疗疗过过程程中中凡凡遇遇到到急急性性弛弛缓缓性性麻麻痹痹症症状状的的病病例例,必必须须诊诊断断慎慎重重,在在不不能能明明确确病病因因情情况况下下,均均作作为为“急急性性弛弛缓缓性性麻麻痹痹(原原因因待待查查)”)”诊诊断断,不不应应做做出出“类类脊脊灰灰”和脊灰和脊灰(原因待查原因待查)等其他诊断。等其他诊断。卫生部文件卫疾控卫生部文件卫疾控发发20062692006269号号 三三.VAPP.VAPP处理的建议处理的建议VAP

47、PVAPP治疗与康复治疗与康复VAPPVAPP无无特特效效治治疗疗法法，临临床床多多以以对对症症，针针灸灸，按按摩摩等等康复治疗措施，后遗症可选用矫形手术。康复治疗措施，后遗症可选用矫形手术。脊脊灰灰无无特特效效的的治治疗疗方方法法，但但控控制制乃乃至至消消灭灭脊脊灰灰最最重重要要策略是用：策略是用：口服脊灰减毒活疫苗（口服脊灰减毒活疫苗（orol polio vaccine OPVorol polio vaccine OPV）或或灭灭活活脊脊灰灰病病毒毒疫疫苗苗(inactirated(inactirated poliovirus poliovirus vaccine vaccine IPV

48、IPV）进行有效预防进行有效预防 。每年每年12月月5日和日和6日和次年日和次年1月月5日和日和6日日为消灭脊髓灰质炎强化免疫活动日为消灭脊髓灰质炎强化免疫活动日;在强化活动日里，对所有在强化活动日里，对所有4岁以下的儿童岁以下的儿童 实施脊髓灰质炎口服疫苗的普服实施脊髓灰质炎口服疫苗的普服每年每年12月月5日和日和6日和次年日和次年1月月5日和日和6日日为消灭脊髓灰质炎强化免疫活动日为消灭脊髓灰质炎强化免疫活动日;在强化活动日里，对所有在强化活动日里，对所有4岁以下的儿童岁以下的儿童实施脊髓灰质炎口服疫苗的普服实施脊髓灰质炎口服疫苗的普服石河子开发区世纪公园人工湖石河子开发区世纪公园人工湖 20110903 于农七师医院于农七师医院结束结束