胰腺疾病围手术期营养支持.ppt

《胰腺疾病围手术期营养支持.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胰腺疾病围手术期营养支持.ppt（23页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、胰 腺 疾 病 围 手 术 期 营 养 支 持 胰 腺 癌 围 手 术 期 营 养 代 谢 紊 乱 特 点(1)肿 瘤 及 常 合 并 慢 性 胰 腺 炎 导 致 患 者 出 现 不 同 程 度 的 消化 道 功 能 障 碍 ；(2)患 者 术 前 胆 道 梗 阻 、 梗 阻 性 黄 疸 、 肝 功 能 障 碍 导 致 碳水 化 合 物 特 别 是 脂 肪 代 谢 紊 乱 ， 脂 溶 性 维 生 素 特 别 是 维 生素 K代 谢 紊 乱 ；(3)内 分 泌 功 能 障 碍 、 糖 尿 病 造 成 患 者 碳 水 化 合 物 代 谢 紊乱 ；(4)胰 十 二 指 肠 切 除 术 后 胃 排 空

2、 障 碍 发 生 率 较 高 ， 同 时 胃部 分 切 除 进 食 减 少 、 胰 腺 部 分 切 除 胰 腺 内 分 泌 和 外 分 泌 功能 降 低 均 可 导 致 患 者 营 养 代 谢 紊 乱 ；(5)肿 瘤 相 关 恶 病 质 综 合 征 、 手 术 、 化 疗 、 放 疗 相 关 副 作用 造 成 营 养 状 况 进 一 步 恶 化 。 指 南 推 荐 对 所 有 外 科 住 院 患 者 ， 采 用 NRS工 具 进 行 营 养 风 险 筛 查 。 （ A）营 养 风 险 筛 查 4 出 现 或 可 能 出 现 ： 营 养 不 良胃 肠 功 能 是 否 存 在肠 内 营 养 支 持

3、病 人 能 否 正 常 进 食 周 围 静 脉 营 养中 心 静 脉 营 养静 脉 营 养 是 否 超 过 1周肠 外 营 养 支 持管 喂 营 养经 口 营 养 营 养 物 质 供 给 是 否 充 足加 静 脉 营 养 补 充维 持 原 有 方 式 是是 是 是 否否是否 否 否决 定 营 养 支 持 暂 不 考 虑 营 养 支 持 肠 内 营 养 优 于 肠 外 营 养v 更 加 符 合 生 理 ， 刺 激 消 化 道 激 素 等 分 泌 ， 促 进 胃 肠 蠕 动 与 胆 囊收 缩 ， 恢 复 胃 肠 道 功 能 ；v 有 利 于 维 持 肠 道 黏 膜 细 胞 结 构 与 功 能 完

4、整 性 ， 减 少 内 毒 素 释 放与 细 菌 易 位 ；v 降 低 肠 源 性 高 代 谢 反 应 ， 并 发 症 少 且 价 格 低 廉 ； 围 手 术 期 肠 内 营 养 支 持适 应 症 对 于 有 外 科 营 养 支 持 指 征 的 患 者 ， 只 要 患 者 存 在 部 分 胃 肠 道消 化 吸 收 功 能 ， 也 应 当 尽 可 能 首 先 考 虑 肠 内 营 养 支 持 。禁 忌 证 肠 梗 阻 ， 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 肠 缺 血 。围 手 术 期 肠 内 营 养 支 持 鼻 胃 管 鼻 空 肠管皮 内镜 下胃 造口 皮 内镜 下空 肠造 口术 手 术空 肠造

5、 瘘途 径 EN分 类分 类 名 称 特 点要 素 膳 ? 氨 基 酸 为 氮 源 ： 爱 伦 多 ， 维 沃? 短 肽 为 氮 源 ： 百 普 素 、 百 普 力 无 需 消 化 ， 易 吸 收 ， 无 渣用 于 胃 肠 功 能 低 下 （ 如 胰 腺 炎 、 短 肠 综 合 症 ， 炎 性 肠 道 疾 病 ）非 要 素 膳 ? 匀 浆 膳? 整 蛋 白 为 氮 源 ： 含 牛 奶 配 方 ，无 乳 糖 配 方 ， 含 膳 食 纤 维 配 方（ 能 全 力 ， 能 全 素 含 酪 蛋 白 ） 用 于 胃 肠 功 能 较 好 ， 优 选膳 食 纤 维 制 剂组 件 膳 ? 蛋 白 质 组 件

6、： 康 全 力? 脂 肪 组 件 ? 糖 类 组 件? 维 生 素 组 件? 矿 物 质 组 件 以 弥 补 完 全 膳 食 对 个 体差 异 的 不 足特 殊 膳 ? 创 伤 用 膳 食? 肝 功 能 障 碍 用 膳 食 （ 肝 性 脑 病的 氨 基 酸 选 择 支 链 氨 基 酸 ）? 肺 疾 患 用 膳 食 ： 益 菲 佳 （ 过 量葡 萄 糖 与 能 量 供 给 ， 增 加 脱 机难 度 ）? 糖 尿 病 用 膳 食 ： 瑞 代 、 益 力 佳? 免 疫 增 强 型 膳 食 ： 瑞 能 （ 肿 瘤病 人 ） ? 高 能 量 整 蛋 白 ： 瑞 高 间 歇 推 注 法注 射 器 缓 慢

7、推 注 ， 速 度 30 ml/min用 于 能 够 活 动 或 者 不 想 连 续 用 营 养 喂 养 泵 的 病 人 间 歇 滴 注 法24 h循 环 滴 注 ， 有 间 歇 休 息 期 ， 有 较 大 活 动 度 夜 间 输 注 法只 在 晚 上 不 输 注 营 养 液 ， 补 充 经 口 摄 入 不 足 连 续 输 注 法不 间 断 输 注胃 肠 反 应 小 ， 效 果 好 ， 适 用 于 最 初 EN病 人病 人 耐 受 EN逐 渐 改 为 间 歇 推 注 和 间 歇 滴 注 利 于 使 胃 肠 道 间 断 休 息 6 8 h利 于 恢 复 胃 液 酸 碱 状 态 及 维 持 正 常

8、 的 上 消 化 道 菌 群 EN输 注 方 法 预 防 EN并 发 症 腹 泻 （ 最 常 见 ） 预 防 进 行 肠 内 营 养 时 ， 遵 循 浓 度 由 低 到 高 、 容 量 从 少 到 多 、 速 度 由 快 到 慢的 原 则 。 在 配 制 、 使 用 肠 内 营 养 的 过 程 中 ， 注 意 无 菌 操 作 ， 做 到 现 配 现 用 。 推 荐 使 用 含 纤 维 素 的 肠 内 营 养 剂 以 降 低 腹 泻 发 生 。 推 荐 乳 糖 不 耐 受 的 病 人 ， 应 给 予 无 乳 糖 配 方 推 荐 使 用 含 益 生 菌 的 肠 内 营 养 制 剂 。 尽 量 避

9、免 食 物 中 含 短 链 碳 水 化 合 物 。 肠 内 营 养 输 注 过 程 中 使 用 持 续 加 温 器 ， 保 证 营 养 液 的 恒 定 温 度 。 肠 内 营 养 时 ， 采 用 经 专 用 营 养 泵 持 续 滴 入 的 方 式 。 进 行 肠 内 营 养 时 ， 避 免 使 用 引 起 腹 泻 的 药 物 。 腹 泻 发 生 时 ， 及 早 查 找 腹 泻 原 因 、 及 早 治 疗 ， 并 加 强 皮 肤 护 理 。 机 械 通 气 病 人 总 发 生 率 为 9% 69%， 比 其 他 住 院 病 人 高 4 21倍原 因与 胃 管 的 插 入 使 食 管 相 对 关

10、闭 不 全 ， 胃 内 容 物 易 反 流 、 吞 咽 功 能 障 碍 、 咽 部 感 觉 迟钝 、 胃 排 空 延 迟 等 因 素 有 关预 防评 估 误 吸 风 险留 取 病 人 咽 喉 部 和 气 管 插 管 气 囊 上 分 泌 物 (机 械 通 气 者 )， 检 测 胃 蛋 白 酶 含 量喂 养 前 后 每 4 h都 要 测 胃 残 留 量胃 残 留 量 200 ml者 ， 则 EN维 持 原 速 度胃 残 留 量 300 ml者 为 反 流 误 吸 的 高 风 险 病 人 ， 需 严 密 观 察胃 残 留 量 400 ml者 最 好 改 为 经 空 肠 喂 养 对 胃 肠 蠕 动 功

11、 能 差 的 病 人 ， 可 给 予 胃 肠 动 力 药抬 高 病 人 床 头 30 45 ， 利 用 地 心 引 力 的 作 用 ， 促 进 胃 排 空喂 养 泵 匀 速 输 注 ， 防 止 速 度 过 快 造 成 反 流喂 养 过 程 中 避 免 翻 身 、 叩 背 ， 吸 痰 等 操 作 ， 以 减 少 呕 吐 反 射 因 素对 机 械 通 气 的 病 人 ， 由 专 人 每 4 h检 后 分 别 取 5 ml送 检 误 吸 （ 最 严 重 ） 原 因 是 病 人 在 应 激 状 态 下 糖 皮 质 激 素 、 胰 高 血 糖 素 、 生 长 激素 、 儿 茶 酚 胺 以 及 细 胞 因

12、 子 的 大 量 分 泌 而 产 生 应 激 性 高 血 糖使 用 喂 养 泵 控 制 输 注 速 度应 用 低 糖 膳 食做 好 强 化 胰 岛 素 治 疗 控 制 血 糖 的 护 理 。 若 病 人 对 EN耐 受 差 ，出 现 呕 吐 或 腹 泻 等 ， 注 意 调 整 胰 岛 素 的 用 量 ， 防 止 发 生 低 血糖制 订 规 范 化 的 监 测 血 糖 流 程 ， 包 括 规 范 测 血 糖 方 法 、 时 间 、记 录 高 血 糖 或 低 血 糖 营 养 液 加 温 器 摆 放 位 置 EN 液 在 输 注 过 程 中 的 加 温 效 果 受 三 个 因 素 的 影 响 : 一

13、 是 恒 温 器 夹 持 在 输 注 管 上 的 位 置 ，二 是 EN 液 的 输 注 速 度 ，三 是 环 境 温 度 和 营 养 液 温 度 。为 了 确 保 输 入 病 人 体 内 液 体 的 温 度 是 安 全 的 ， 无 论 有 无 精 确的 液 体 测 温 仪 器 测 温 ， 在 使 用 输 液 恒 温 器 加 温 时 ， 都 需 将 加温 后 的 液 体 滴 于 手 腕 内 则 皮 肤 上 ， 感 觉 与 自 己 体 温 相 近 ， 方可 连 接 到 病 人 的 喂 养 管 上 进 行 输 注 ， 防 止 温 度 过 高 造 成 病 人胃 肠 道 黏 膜 的 损 伤 ， 温 度

14、 过 低 则 达 不 到 效 果 。 此 外 ， 由 于 恒温 器 加 热 区 局 部 温 度 较 高 ( 50 左 右 ) ， 使 用 时 需 保 证 散 热 ，加 热 区 外 部 不 加 包 裹 物 ; 使 用 时 加 热 区 也 不 得 紧 贴 病 人 皮 肤 ，需 用 软 布 垫 相 隔 ， 防 止 烫 伤 病 人 加 热 位 置 ： 离 胃 管 接 头 15cm处 17 适 应 症 营 养 不 良 胃 肠 道 功 能 障 碍 不 能 经 胃 肠 道 摄 食 或 摄 入 不 足 高 分 解 代 谢 状 态 抗 肿 瘤 治 疗 期 间 禁 忌 证 严 重 水 电 解 质 、 酸 碱 平

15、衡 失 调 出 凝 血 功 能 紊 乱 休 克 肠 外 营 养 围 手 术 期 肠 外 营 养 支 持肠 外 营 养 支 持 的 输 注 方 式 与 输 注 途 径v 输 注 方 式 不 推 荐 各 营 养 素 成 分 单 瓶 输 注 ； 氨 基 酸 应 与 热 量 同 时 输 注 ， 以 提 高 利 用 ； 推 荐 使 用 “ 全 合 一 ” 的 肠 外 营 养 输 注 方 式 。v 输 注 途 径 短 期 肠 外 营 养 支 持 （ 10 14天 ） 优 先 选 择 外 周 静 脉 输 注 ； 中 心 静 脉 输 注 适 用 于 肠 外 营 养 支 持 时 间 预 计 大 于 2周 的 患

16、 者 ； 肠 外 营 养 液 渗 透 压 高 （ 850mOsm/L ） 、 pH高 （ 5.2） ， 以 及 不 能 耐 受 外 周 静 脉 途 径 的 也 应 选 择 中 心 静 脉 。 并 发 症 围 手 术 期 肠 外 营 养 支 持肠 外 营 养 支 持 的 注 意 事 项 与 疗 程v 注 意 事 项 “ 全 合 一 ” 营 养 液 的 输 注 时 间 应 在 1 6 小 时 以 上 ， 最 好 能 够 2 4 小 时 均 匀输 注 肠 外 营 养 的 停 用 指 征 肠 功 能 恢 复 ； 经 EN能 够 满 足 患 者 对 能 量 、 氮 量 及 营 养 素 的 需 要 量 ；

17、 出 现 肠 外 营 养 的 禁 忌 ： PN并 发 严 重 胆 淤 、 重 度 脂 质 代 谢 紊 乱 。 肠 外 营 养 监 测 严 密 观 察 生 命 体 征 每 日 监 测 体 温 、 心 率 、 呼 吸 、 血 压 变 化 。 观 察 临 床 表 现 认 真 听 取 病 人 主 诉 ， 观 察 临 床 症 状 ， 防 止 肺 水 肿 、 空 气 栓 塞 、 静 脉炎 、 静 脉 栓 塞 出 现 。 详 细 记 录 液 体 出 入 量 出 入 的 液 体 包 括 输 液 、 饮 水 ， 尿 液 、 引 流 液 、 胸 腔 积 液 、 腹 水 、 呕吐 物 、 排 泄 物 等 。 测 量

18、 体 重 、 肱 三 头 肌 皮 褶 厚 度 、 上 臂 肌 围 、 体 脂 等 。 生 化 指 标 监 测 注 意 血 糖 、 尿 糖 变 化 ； 定 期 测 定 肝 、 肾 功 能 ， 包 括 转 氨 酶 、 胆 红 素 、 尿 素 氮 、 肌 酐 、 凝 血酶 原 、 清 蛋 白 、 球 蛋 白 等 ； 电 解 质 （ 钾 、 钠 、 氯 、 钙 、 镁 、 磷 等 ） 、 运 铁 蛋 白 、 前 清 蛋 白 等 指 标 。 举 例 患 者 男 性 ， 4 0 岁 ， 1 7 5 cm， 7 0 kg， 急 性 重 症 胰 腺 炎 ， 并 发 持续 性 肠 麻 痹 ， 应 怎 样 给 予

19、 营 养 支 持 方 案 ？（ 1 ） 有 适 应 症 ： 有 or 无 ？ 轻 -中 度 急 性 胰 腺 炎 大 多 数 为 自 限 性 的 ， 一 般 在 5 7 天 后 即 可 恢复 进 食 ， 这 类 患 者 仅 需 要 补 充 糖 、 电 解 质 输 液 即 可 。 （ A）（ 2 ） 营 养 支 持 途 径 ： 肠 内 ？ or 肠 外 ？ 对 于 急 性 重 症 胰 腺 炎 患 者 ， EN有 利 于 保 护 肠 道 完 整 性 ， 维 持 肠道 屏 障 与 免 疫 功 能 ， 降 低 感 染 性 并 发 症 的 发 生 率 和 治 疗 费 用 。 经 胃 、 十 二 指 肠 途 径 给 予 肠 内 营 养 ， 可 刺 激 胰 腺 并 引 发 大 量 胰酶 分 泌 ， 而 经 空 肠 给 予 无 此 作 用 ； 此 外 氨 基 酸 /短 肽 型 制 剂 比 整蛋 白 型 更 少 的 刺 激 胰 腺 分 泌 。 急 性 重 症 胰 腺 炎 患 者 ， 先 考 虑 经 肠 内 营 养 ； 推 荐 经 空 肠 给 予 氨基 酸 型 肠 内 营 养 。 （ A）