老年高血压中国专家共识解读1

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1、老年高血压中国专家共老年高血压中国专家共识解读识解读(1)(1)高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状导最多的病状1836年左右年左右:认为高血压是血液过多所致认为高血压是血液过多所致,治疗治疗-放血：放血：蚂蟥或静脉切开蚂蟥或静脉切开1930年代：年代：Eminencebasedmedicine.1931年年,波士顿著名的心脏病专家波士顿著名的心脏病专家PaulDudleyWhite写到写到“高血压是一个很重要的代偿机制高血压是一个很重要的代偿机制,即使我们能控制它即使我们能控制它也别去招惹它也别去招惹它.”Hay1931年在英国医学杂志年在

2、英国医学杂志(2:4347)写到写到”对于一个对于一个高血压患者高血压患者,最危险的事情是发现自己患有高血压最危险的事情是发现自己患有高血压,因为一旦因为一旦发现自己有高血压发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。1940年代年代:“高血压是一个症状不是一个病高血压是一个症状不是一个病.”Leaveitalone.治疗高血治疗高血压应该象治疗发烧一样压应该象治疗发烧一样;对一个发热病人对一个发热病人,不能只去降低体温不能只去降低体温而不管原因而不管原因;不能仅治疗不能仅治疗“数字数字”。这种观点使得这种观点使得19301940年代年代,高血压的治疗

3、问题很多高血压的治疗问题很多.19461946年，年，年，年，FriedbergFriedberg在在在在DiseaseofHeartDiseaseofHeart一书中一书中一书中一书中把轻度高血压定义为血压把轻度高血压定义为血压把轻度高血压定义为血压把轻度高血压定义为血压200/100mmHg200/100mmHg，此血压水平，此血压水平，此血压水平，此血压水平无进行降压治疗的必要。对这类病人应无进行降压治疗的必要。对这类病人应无进行降压治疗的必要。对这类病人应无进行降压治疗的必要。对这类病人应“继续观察继续观察继续观察继续观察”与保守与保守与保守与保守治疗：治疗：治疗：治疗：aa）建立信心

4、；建立信心；建立信心；建立信心；bb）少量镇静剂；少量镇静剂；少量镇静剂；少量镇静剂；cc）减轻体重。减轻体重。减轻体重。减轻体重。年份年份 血压血压 并发症并发症 治疗治疗1935(53岁岁)136/78 1937 162/98 苯巴比妥钠苯巴比妥钠1937-1941 170-180/90-100 低盐低盐,低脂低脂,按摩按摩,洋地黄洋地黄1941 188/105 心脏扩大心脏扩大 多发腔梗多发腔梗 1944 186/108 充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰 1944-1945 180-230/110-126 充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰1945.4.12 脑出血死亡脑出血死亡,享年享年63

5、岁岁 误诊误诊:极度疲劳极度疲劳,阵发夜间呼吸困难阵发夜间呼吸困难,轻度活动便气促轻度活动便气促,心衰心衰.他的保健医生认为是气管炎他的保健医生认为是气管炎,过敏过敏,感冒；民主党说，总感冒；民主党说，总 统健康良好，女儿坚持请会诊。统健康良好，女儿坚持请会诊。1930年代年代1990年代年代降压药物降压药物1930：乌头碱：乌头碱 治疗量与中毒量接近，难控制剂量；治疗量与中毒量接近，难控制剂量；1940：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）0.050.1mg加利尿

6、剂，加利尿剂，有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。1950：扩血管：肼苯迖嗪：扩血管：肼苯迖嗪周围交感阻滞剂：呱乙啶周围交感阻滞剂：呱乙啶单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂利尿剂（利尿剂（1959年开始用）年开始用）联合治疗联合治疗盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）1960：中枢：中枢 2激动剂，激动剂，阻滞剂阻滞剂1970：阻滞剂，阻滞剂，、阻滞剂阻滞剂，ACEI1980：钙拮抗剂：钙拮抗剂1990：ARB人类对高血压认识的历史人类对高血压认识的历史Framingham心脏研究

7、：最早认识到高血压与心脏病的关系1961年认识到高血压与卒中的关系1970年世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案1978年JNCII将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础1980年JNCV收缩压与舒张压同等重要1992年JNCVII：降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要2003年中国高血压治疗指南更新：降压药物治疗目标在于，降低血压使其达到相应病人的目标水平2005年世界卫生组织将“降压要达标”作为高血压日的宣传口号2006年VHP概念V VasculardiseaseasculardiseaseH HypertensionypertensionP Preventionreventi

8、on将血管疾病将血管疾病(Vasculardisease)、高血压、高血压(Hypertension)和预和预防防(Prevention)三者作为一个整体来对待三者作为一个整体来对待HirschAT,FolsomAR.Circulation2004;110:2774VHPVHP从内皮到临床事件从内皮到临床事件动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的分子生物学分子生物学内皮调节分子内皮调节分子表达的改变表达的改变内皮功能的改变内皮功能的改变(体外体外)动脉功能的调节动脉功能的调节血流介导的血管舒张血流介导的血管舒张改变或内膜改变或内膜-中层中层厚度（厚度（IMT）增加）增加内皮功能或动脉结构改变内皮功能或动

9、脉结构改变（体内（体内)确定危险因素确定危险因素亚临床疾病：亚临床疾病：危险标记物危险标记物缺血性心血管事件缺血性心血管事件血管生物学血管生物学-基础研究基础研究心血管流行病学心血管流行病学-人群研究与临床试验人群研究与临床试验血管病理生理学血管病理生理学临床研究临床研究研究方法研究方法(致病因素致病因素)研究方法研究方法(中间测定中间测定)研究方法研究方法(结果测定结果测定)HirschAT,FolsomAR.Circulation2004;110:2774ASH高血压新定义2005年年ASH提出高血压新定义提出高血压新定义高血压是一个高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管由许

10、多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征综合征,可导致心脏和血管功能与结构的改变可导致心脏和血管功能与结构的改变把高血压把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素素,建议将全身血管床作为整体进行研究建议将全身血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件降压治疗策略的发展与变迁血压控制达标血压控制达标优化治疗方案优化治疗方案降压获益证据降压获益证据降压药物种类降压药物种类19401940中枢降压药中枢降压药1950195019701

11、970钙拮钙拮抗剂抗剂CCBCCB19801980血管血管紧张素紧张素转换酶转换酶抑制剂抑制剂ACEIACEI19601960 受体受体阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂19901990血管血管紧张素紧张素IIII受体受体I I拮抗剂拮抗剂ARBARB20002000代文代文 寿比山寿比山 倍他乐克倍他乐克 心痛定心痛定洛汀新洛汀新 降压+器官保护单纯降压高血压病的诊断和分级3 级高血压病（重度）级高血压病（重度）180 110 2 级高血压病（中度）级高血压病（中度）160-179 100-1091 级高血压病（轻度）级高血压病（轻度）140-159 90-99确诊高血压确诊高血压 140 90 正常

12、高值正常高值 130-139 85-89正常血压正常血压 120-130 80-85最佳血压最佳血压 120 80 收缩压收缩压 舒张压舒张压 （mmHg）（mmHg）摘自摘自1999年年WHO/ISH高血压治疗指南高血压治疗指南血压的定义与分类血压的定义与分类2004年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南类别类别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压级高血压（级高血压（“轻度轻度”）级高血压（级高血压（“中度中度”）级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压ChinJhypervol12No.

13、6483-486JNC 7JNC 7 中血压的分类（中血压的分类（4 4分法）分法）正常120及160或100血压分类SBP mmHgDBP mmHg2003ESC/ESH（7 7分法分法）血压分类血压分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压12080正常血压1201298084正常高值血压1301398589I 级高血压（轻度）1401599099II级高血压（中度）160179100109III级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090非同日反复血压测量非同日反复血压测量高血压高血压WHOISH血压分类血压分类:最佳血压最佳血压:收缩压收缩压120,舒张压舒张压80正常

14、血压正常血压:收缩压收缩压130,舒张压舒张压85高正常高正常:收缩压收缩压130-139,舒张压舒张压85-89高血压高血压:JNC-VII分类分类:正常血压正常血压:收缩压收缩压120,舒张压舒张压80高血压前期高血压前期:收缩压收缩压120-139,舒张压舒张压80-89高血压高血压I期期:收缩压收缩压140-159,舒张压舒张压90-99高血压高血压II期期:收缩压收缩压160,舒张压舒张压100单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压:收缩压收缩压140,舒张压舒张压90Evidence-based(循证医学循证医学)Eminence-based(循名人医学循名人医学)评价临床试验评价临床试

15、验SHEP:老人收缩期高血压，结论：利尿剂对老年单纯收缩期安全老人收缩期高血压，结论：利尿剂对老年单纯收缩期安全,入选：单纯收缩期高血压，只有入选：单纯收缩期高血压，只有1入选，入选，99因各种原因而被排除因各种原因而被排除,从从1的单纯收缩期高血压患者得到的结论是否适合另外的单纯收缩期高血压患者得到的结论是否适合另外99的收缩的收缩期高血压患者？期高血压患者？医生面对一个患者，仍要自己做决定，不是医生面对一个患者，仍要自己做决定，不是“指南指南”帮你做决定帮你做决定谷峰比谷峰比降压药若要一日一次降压药若要一日一次,谷峰比应大于谷峰比应大于50%FDA:“Thedrugeffectattrou

16、ghshouldbenolessthan“halfto2/3”ofpeakeffect.”（1998）峰峰:两次用药之间最高降幅两次用药之间最高降幅,谷谷:两次用药过程中，下次用药前即刻的降压幅度。两次用药过程中，下次用药前即刻的降压幅度。如：一患者血压如：一患者血压160/100，22号号8AM用第一次药后最大降压幅度时的用第一次药后最大降压幅度时的血压血压130/80（2PM），），23号号7:59AM（第二次用药前）的血压（第二次用药前）的血压150/90收缩压谷峰比收缩压谷峰比=（160150）/（160130）10/3033舒张压谷峰比：舒张压谷峰比：（10090）/（10080）1

17、0/2050J-shapedCurve血压下降到一定程度，再降会影响重要器血压下降到一定程度，再降会影响重要器官灌注官灌注脑血管病脑血管病,肾病无肾病无J-Curve冠心病有冠心病有DBP85-80mmHgINVEST研究：研究：22,000例例CAD,高血压高血压;DBP70,心梗危险加倍心梗危险加倍DBP20mmHg或舒张压或舒张压(DBP)下降下降10mmHg，同时伴，同时伴有低灌注的症状。有低灌注的症状。JNC-7对体位性低血压的定义：对体位性低血压的定义：直立位直立位SBP下降下降10mmHg伴有头晕或晕厥。伴有头晕或晕厥。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利老年收缩期高血

18、压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型非杓型)或超过或超过20%(超杓型超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。性显著增加。

19、老年高血压患者非杓型血压发生率可高达老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。夜节律更为密切。老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害

20、，如：冠心病、脑卒中、缺血发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。性肾病及间歇性跛行等。流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。地降低

21、心血管事件和死亡的总风险。研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。不仅安全可行，而且获益相对更大。2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。以下，如能耐受可进一步降低。老年高血压的治疗策略老年高血压的治疗策略小剂量开始，逐步降压小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血糖波动动态血

22、压监测，了解血糖波动因人而异，个体化治疗因人而异，个体化治疗老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因素和并存临床情况素和并存临床情况合理膳食，减少钠盐的摄入合理膳食，减少钠盐的摄入适当减轻体重适当减轻体重适当补充钾和钙盐适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入减少脂肪摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加膳食纤维摄入增加

23、膳食纤维摄入限制饮酒限制饮酒适当运动适当运动减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡 老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想的降压药特点：理想的降压药特点：平稳、有效平稳、有效安全，不良反应少安全，不良反应少服用简便，依从性高服用简便，依从性高常

24、用降压药物常用降压药物可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类：可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类：利尿药利尿药钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)-受体阻滞剂受体阻滞剂其老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。其老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，不能理想控制血压的患者，-受体阻滞剂亦可用于降压治受体阻滞剂亦可用于降压治疗。疗。利尿剂利尿剂研究显示，小剂

25、量利尿剂研究显示，小剂量利尿剂(氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可使患者获益。可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲哚帕胺是目前临床常用的利尿氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲哚帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，风险，老年高血压患者

26、使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲哚帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。如氢氯噻嗪、吲哚帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂，如托拉塞米、呋塞米等。严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂，如托拉塞米、呋塞米等。SHEPCollaborativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-64.钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)长效长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他无绝对

27、禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本类基本降压药物均可联合使用。降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。者降压治疗的基本药物。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)适用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾适用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。老年患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副对心率和心排出量无明显影响，不影响

28、代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化，血管神经性水肿罕见，出现味觉异常、肾功能恶化，血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。但可危及患者生命。血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)降压作用与降压作用与ACEI相似相似较少出现咳嗽等副作用较少出现咳嗽等副作用可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者咳嗽等副作用的患者-受体阻滞剂受体阻滞剂虽然近年对虽然近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于禁用于II度及度及II度以上房室传导阻滞、支气管

29、哮喘的患者，度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。（包括老年患者）仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用决定是否使用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。确定最佳确定最佳-阻滞剂剂量阻滞剂剂量休息心率达休息心率达5060/分，运动后分，运动后110/分分控制控制75症状的用量症状的用量,心脏保护剂量：超过此水平的量，增心脏保

30、护剂量：超过此水平的量，增加疗效，也增加副作用加疗效，也增加副作用,噻吗心安噻吗心安(timolol)：1020mg/天天心得安：心得安：160240mg/天天单纯收缩期高血压的治疗用药：首选：尼群地平、利尿剂、ACEI、ARB,安体舒通。除非有CHF及CAD，否则，受体阻滞剂不作为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更高）。要用，必需同时加利尿剂，血K+应保持在3.5mEq/LDBP55mmHg。-受体阻滞剂受体阻滞剂由于由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。血压，一般不作为老年高血压患者的首

31、选用药。由于由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体受体阻滞剂。阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测其立位血压以治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测其立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者的治疗反应逐渐调避免体位性低血压的发生，根据患者的治疗反应逐渐调整剂量。整剂量。联合治疗联合治疗联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成少、更有利于靶

32、器官保护，同时提高患者用药依从性和成本本-效益比。效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压种以上的降压药物才能使血压达标。药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。到协同增效、减少不良反应的目的。以长效以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件

33、较差的高血压国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。患者选用。老年高血压合并其他疾病老年高血压合并其他疾病降压药物的选择降压药物的选择(一一)老年高血压合并疾病老年高血压合并疾病推荐用药推荐用药老年高血压合并冠心病老年高血压合并冠心病血血压压控制的目控制的目标为标为130/80mmHg。如无禁忌如无禁忌证证，应应使用使用-受体阻滞受体阻滞剂剂和和ACEI；对对于血于血压难压难以控制的冠心病患者，可使用以控制的冠心病患者，可使用长长效效CCB。对对于于稳稳定型心定型心绞绞痛伴心力衰竭的患者，可痛伴心力衰竭的患者，可选择选择非洛地平非洛地平缓释缓释片及氨片及氨氯氯地平。地平。老

34、年高血压合并心力衰竭老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者慢性心力衰竭的患者应应用用ACEI、-受体阻滞受体阻滞剂剂及利尿及利尿剂剂治治疗疗如果不能使血如果不能使血压压达达标标，可加用二，可加用二氢氢吡吡啶类啶类CCB非洛非洛地平或氨地平或氨氯氯地平。地平。老年高血压合并房颤老年高血压合并房颤合并合并阵发阵发性房性房颤颤的高血的高血压压患者患者应应用用ACEI或或ARB治治疗疗；对对于持于持续续性房性房颤颤的高血的高血压压患者，患者，-受体阻滞受体阻滞剂剂及非二及非二氢氢吡吡啶类啶类CCB有助于控制心室率。有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/

35、ESC2007老年高血压特殊人群老年高血压特殊人群降压药物的选择降压药物的选择(二二)老年高血压合并疾病老年高血压合并疾病推荐用药推荐用药老年高血压合并糖尿病老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患

36、者。老年高血压合并肾功能老年高血压合并肾功能不全不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。ESH/ESC2007老年高血压特殊人群老年高血压特殊人群降压药物的选择降压药物的选择(三三)老年高血压

37、特殊人群老年高血压特殊人群推荐用药推荐用药老年高血压合并脑卒中老年高血压合并脑卒中急性脑梗死急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治时或病情稳定后再进行降压治疗，疗，SBP如需降至如需降至180mmHg以内，以内，24小时的降压幅度小时的降压幅度应应15%。急性脑出血急性脑出血SBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血时应给予降压治疗，目标血压为压为160/90mmHg。有脑卒中、有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供

38、血的前提下，初始治疗可选择一种禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（平（130/80mmHg）。）。伴有双侧颈动脉伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于般不应低于150mmHg）。）。高龄老年高血压患者高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据降压治疗的循证医学证据HYVET研究研究HYVET研究研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial，高龄老年高血压试验高龄老年高血压试验)迄今唯一针对迄今唯一针对80岁

39、以上高龄老年高血压患者的大规模岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床研究临床研究国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中主要终点：所有卒中(致死和非致死性致死和非致死性)BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.HYVET研究研究研究设计研究设计入选标准入选标准年龄年龄80岁岁收缩压收缩压160-199mmHg+舒张压舒张压110mmHg签署知情同意签署知情同意安慰剂安慰剂吲达帕胺吲达帕胺SR1.5mg+培哚普利培哚普利2mg+培哚普利培哚普利4mg安慰剂安慰剂+安慰剂安慰剂+安慰剂安慰剂M-

40、2M-1M0M3M6M9 M12M18M24M60目标血压：目标血压：150/80mmHgBeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.n=3845HYVET研究研究血压的变化血压的变化15mmHg6mmHg708090100110120130140150160170180012345随访随访(年年)血压血压(mmHg)安慰剂安慰剂活性治疗组活性治疗组中位随访期：中位随访期：1.8年年BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.HYVET研究研究30%01234安慰剂组安慰剂组N=1912活性治疗组活

41、性治疗组N=1933P=0.055876543210随访时间随访时间(年年)事件数事件数/100名患者名患者所有卒中所有卒中0123439%致死性卒中致死性卒中P=0.046随访时间随访时间(年年)543210BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.0.001140,舒张压舒张压90治疗：利尿剂；治疗：利尿剂；钙拮抗剂；钙拮抗剂；安体舒通；安体舒通；ACEI或或ARB。不用不用阻滞剂阻滞剂?总结总结高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样、甚至更大的获益。压患者一样、甚至更大的获益。共识制定委员会共识制定委员会中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会谢谢 谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！72