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1、HBV DNAALT/HBV DNAALT/2ULT2ULT的患者的患者是否应该抗病毒治疗？是否应该抗病毒治疗？感染性疾病中心感染性疾病中心1Q&A不赞成的观点，理由不赞成的观点，理由：非抗病毒的时机，患者处于免疫耐受状态，非抗病毒的时机，患者处于免疫耐受状态，HBVDNAHBVDNA的清除需借助免疫系统的作用的清除需借助免疫系统的作用抗病毒的目的是减轻肝脏炎症防止纤维化，这类抗病毒的目的是减轻肝脏炎症防止纤维化，这类病人的炎症不明显，治疗目的不明确病人的炎症不明显，治疗目的不明确现有药物对这类病人无效或疗效差，有效率低现有药物对这类病人无效或疗效差，有效率低对抗病毒的疗效不好判断，用药的疗程
2、不确定，对抗病毒的疗效不好判断，用药的疗程不确定，代价过高病人心理负担加重代价过高病人心理负担加重 无证据支持可获益，指南不支持无证据支持可获益，指南不支持2Q&A赞成的观点，理由赞成的观点，理由：抑制病毒复制可改善预后，阻止疾病的进展抑制病毒复制可改善预后，阻止疾病的进展 ALTALT正常正常/轻度异常的患者常伴有一定程度的炎症轻度异常的患者常伴有一定程度的炎症 应做肝穿，了解肝脏炎症和纤维化的程度应做肝穿，了解肝脏炎症和纤维化的程度3慢性慢性HBVHBV感染的诊断感染的诊断携带者携带者携带者携带者慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg-乙肝乙肝乙肝乙肝乙肝
3、乙肝乙肝乙肝肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化乙肝相乙肝相乙肝相乙肝相关肝癌关肝癌关肝癌关肝癌隐匿性慢隐匿性慢隐匿性慢隐匿性慢性乙肝性乙肝性乙肝性乙肝HBVHBVHBVHBV携带携带携带携带者者者者(HBV(HBV(HBV(HBV DNA+)DNA+)DNA+)DNA+)非活动性非活动性非活动性非活动性HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg携带者携带者携带者携带者(HBV DNA(HBV DNA(HBV DNA(HBV DNA)轻、中、重轻、中、重轻、中、重轻、中、重活动期和活动期和活动期和活动期和静止期静止期静止期静止期代偿期代偿期代偿期代偿期失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期HBeAgHBeAgHB
4、eAgHBeAg+乙肝乙肝乙肝乙肝慢性乙型肝炎防治指南（慢性乙型肝炎防治指南（20052005年年1111月）月）45 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗炎保肝降酶治疗抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 对症治疗对症治疗 慢性乙肝的主要治疗措施慢性乙肝的主要治疗措施抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键只要有只要有适应证适应证且条件允许且条件允许就应进行就应进行规范规范的抗病毒治疗的抗病毒治疗6持续高持续高HBVHBV载量载量是慢性乙肝病情进展是慢性乙肝病情进展的主要病因的主要病因7Yang HI,et al.N Engl J Med,2002累计发生率累计发生率(%)01
5、2 3 4 5 6 7 8 9 10HBsAg(+),HBeAg(+)HBsAg(+),HBeAg(-)HBsAg(-),HBeAg(-)乙型肝炎与发生肝细胞癌的危险性乙型肝炎与发生肝细胞癌的危险性（台湾（台湾11 89311 893例男性乙肝进展及肝细胞癌发生的研究）例男性乙肝进展及肝细胞癌发生的研究）121084206年限年限RR=60.2RR=9.6为什么要抗病毒治疗？为什么要抗病毒治疗？8HBV DNAHBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素高负荷是肝硬化发生的重要相关因素 N=3,774;p value for log-rank test,0.001Chen CJ et al
6、JAMA 2006;295:65Iloeje U et al Gastroenterology 2006(In Press)9HBV DNAHBV DNA水平与肝癌的相关性水平与肝癌的相关性 Chen CJ.J Hepatol 2005,42:16(A35)test of trend p 0.01(台湾队列研究台湾队列研究台湾队列研究台湾队列研究:3851:3851:3851:3851例例例例HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阳性者经阳性者经阳性者经阳性者经13131313年隨访年隨访年隨访年隨访)10从理想的角度：从理想的角度：只要有只要有HBVHBV感染就感染就需要需要抗病毒抗病毒
7、抗病毒治疗就是应当彻底抗病毒治疗就是应当彻底清除清除病毒病毒但现实实践中：但现实实践中：并非各类并非各类HBVHBV感染者都感染者都必须和值得必须和值得抗病毒抗病毒 清除病毒是非常清除病毒是非常困难困难的的 （目前的药物尚不能清除肝细胞内目前的药物尚不能清除肝细胞内cccDNAcccDNA）抗病毒是抗病毒是慢性乙肝慢性乙肝治疗的关键治疗的关键11HBeAg阳性阳性HBeAg阴性阴性ALTHBV-DNA携带者携带者/轻度慢性乙肝轻度慢性乙肝中中/重度慢性乙肝重度慢性乙肝正常正常/轻度慢性轻度慢性乙肝乙肝无活动的携带者无活动的携带者状态状态HBeAg阴性阴性的慢性乙肝的慢性乙肝HBeAg阳性阳性的
8、慢性乙肝的慢性乙肝免疫耐受阶段免疫耐受阶段 低病毒复制阶段低病毒复制阶段再激活阶段再激活阶段肝硬化肝硬化无活动的肝硬化无活动的肝硬化免疫清除阶段免疫清除阶段 免疫机制在慢性乙肝的发生发展中起重要作用免疫机制在慢性乙肝的发生发展中起重要作用(机体免疫系统和病毒的相互作用机体免疫系统和病毒的相互作用)中中/重度慢性乙肝重度慢性乙肝肝硬化肝硬化12乙肝抗病毒治疗时机乙肝抗病毒治疗时机抗病毒治疗应该选择在免疫清除期抗病毒治疗应该选择在免疫清除期Nature history of HBV.EASL CHB consensus 2002HBsAg(+)Lok A N Engl J Med,Vol.346,
9、No.221314HBV DNAHBV DNA阳性阳性ALT ALT 正常的携带者正常的携带者是否需要抗病毒治疗？是否需要抗病毒治疗？目前国内外慢性乙型肝炎治疗指南目前国内外慢性乙型肝炎治疗指南均没有将免疫耐受期均没有将免疫耐受期HBVHBV携带者携带者列入治疗的适应症列入治疗的适应症15HBV DNAHBV DNA阳性阳性ALT ALT 正常的携带者正常的携带者是否需要抗病毒治疗？是否需要抗病毒治疗？ALTALT一直保持在基线水平以下者，多数肝脏的炎症程度很轻，大都在一直保持在基线水平以下者，多数肝脏的炎症程度很轻，大都在1 1级，病情发展相对缓慢。在级，病情发展相对缓慢。在ALTALT长期
10、保持正常的情况下，尤其是感长期保持正常的情况下，尤其是感染者并没有发生因染者并没有发生因HBVHBV的存在而有肝损害进展的表现时，进行抗病毒的存在而有肝损害进展的表现时，进行抗病毒治疗无疑是过于积极，缺乏依据；治疗无疑是过于积极，缺乏依据；从已有证据看，无论是干扰素从已有证据看，无论是干扰素(包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素)还还是核苷类似物，是核苷类似物，ALTALT水平大于基线水平大于基线2 2倍以上方可获得较好抗病毒疗效；倍以上方可获得较好抗病毒疗效；绝大多数绝大多数ALTALT正常的所谓携带者没有肝病的临床症状，而我国这种携正常的所谓携带者没有肝病的临床症状
11、，而我国这种携带者的群体十分庞大，如果在缺乏足够依据，或者明知其抑制或清除带者的群体十分庞大，如果在缺乏足够依据，或者明知其抑制或清除病毒效果很差的情况下，对这些人群进行抗病毒治疗，无疑是无谓地病毒效果很差的情况下，对这些人群进行抗病毒治疗，无疑是无谓地增加病人和国家的经济负担。增加病人和国家的经济负担。对对对对ALTALTALTALT正常的真正携带者暂不必进行抗病毒治疗正常的真正携带者暂不必进行抗病毒治疗正常的真正携带者暂不必进行抗病毒治疗正常的真正携带者暂不必进行抗病毒治疗16HBV DNAHBV DNA阳性阳性ALT ALT 正常正常/2ULT2ULT的患者的患者是否需要抗病毒治疗？是否
12、需要抗病毒治疗？ALTALT水平与肝细胞坏死的程度有时不一致，在一水平与肝细胞坏死的程度有时不一致，在一部分病例部分病例ALTALT水平不能完全反映患者肝脏炎症活水平不能完全反映患者肝脏炎症活动和肝纤维化肝硬化状态；动和肝纤维化肝硬化状态；中国慢性乙型肝炎治疗指南认为，中国慢性乙型肝炎治疗指南认为，如果如果如果如果ALTALTALTALT在在在在2 2 2 2倍倍倍倍正常上限内，肝组织学显示正常上限内，肝组织学显示正常上限内，肝组织学显示正常上限内，肝组织学显示Knodell HAI 4Knodell HAI 4Knodell HAI 4Knodell HAI 4，或或或或G2G2G2G2炎症
13、坏死，炎症坏死，炎症坏死，炎症坏死，应考虑抗病毒治疗。应考虑抗病毒治疗。不能仅以不能仅以不能仅以不能仅以ALTALTALTALT水平作为判断携带者的标准水平作为判断携带者的标准水平作为判断携带者的标准水平作为判断携带者的标准17HBeAgHBeAg阴性乙肝的临床特点阴性乙肝的临床特点F.Bonino,M.R.Brunetto Journal of Hepatology 39(2003)S160S16318对慢性肝病患者对慢性肝病患者行肝组织活检的意义行肝组织活检的意义临床诊断的确认临床诊断的确认评价纤维化与炎症坏评价纤维化与炎症坏死严重程度死严重程度评价可能伴随的疾病过评价可能伴随的疾病过程（
14、例：酒精性肝病，程（例：酒精性肝病，NASHNASH）疗效的评估疗效的评估肝组织学检查肝组织学检查19ALTALT正常的中国慢性乙型肝炎患者正常的中国慢性乙型肝炎患者肝组织学病变肝组织学病变Yang et al.Chinese J Dig Dis.2002;3:150.Patients(%)Patients(%)10004042758034465273炎症炎症2 2 级及以上级及以上纤维化纤维化2 2 期及以上期及以上 ALT ALT 正常正常 HBeAg HBeAg 阳性阳性 ALTALT 正常正常 HBeAg HBeAg 阴性阴性 ALTALT 异常异常 HBeAg HBeAg 阴性阴性
15、ALTALT 异常异常 HBeAg HBeAg 阳性阳性20 在病毒复制活跃在病毒复制活跃 HBVm HBVm“大三阳大三阳”或或“小三阳小三阳”同时同时HBV DNAHBV DNA阳性阳性 病人对入侵的病毒有一定免疫清除反应病人对入侵的病毒有一定免疫清除反应 ALTALT：不是唯一指标：不是唯一指标 肝脏组织炎症情况：也是重要指标肝脏组织炎症情况：也是重要指标抗病毒治疗应特别注意用药的抗病毒治疗应特别注意用药的时机时机对携带者的判断应该结合肝脏组织学改变对携带者的判断应该结合肝脏组织学改变21小小 结结理论上讲，有病毒感染就应该抗病毒；但现有的药物对处理论上讲，有病毒感染就应该抗病毒；但现有
16、的药物对处于免疫耐受期的于免疫耐受期的HBVHBV携带者疗效不佳。携带者疗效不佳。目前，无论从循证医学还是经济学的角度，没有必要也不目前，无论从循证医学还是经济学的角度，没有必要也不值得对值得对ALTALT正常的正常的HBVHBV携带者实施抗病毒治疗。携带者实施抗病毒治疗。ALTALT正常或正常或2ULT2ULT2ULT2ULT，但肝组织学炎症活动度但肝组织学炎症活动度G2G2的的HBVHBV感染者应该进行抗病毒治疗；且今后应该加强对这部分人感染者应该进行抗病毒治疗；且今后应该加强对这部分人群群HBVHBV感染与预后关系的研究，以及抗病毒治疗后应答效感染与预后关系的研究，以及抗病毒治疗后应答效果（特别是组织学）的资料积累。果（特别是组织学）的资料积累。研制针对免疫耐受期研制针对免疫耐受期HBVHBV携带者的有效药物或治疗方案，携带者的有效药物或治疗方案，仍是我们所面临的巨大挑战！仍是我们所面临的巨大挑战！任重而道远！须大家共同努力！任重而道远！须大家共同努力！22祝健康快乐！祝健康快乐！23
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