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1、紫阳医院医疗质量提升行动工作方案20222022 年为贯彻落实医疗质量治理方法，进一步提高医疗质量， 保障医疗安全，依据安康市卫计局关于安康市医疗质量提升行开工作方案 20222022 年通知总体要求，紫阳医院打算开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。一、工作目标利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步 完善医疗质量治理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量治理措施有效实施，医疗效劳监管制度不断健全，医疗质量安全治理水平不断提高，医疗风险防范力量和群众满足度明显提升， 人民群众安康权益得到保障。一完善医疗质量治理制度。建立健全医院医疗质量治理相关工作制度、应急预案和工作流
2、程，实现医疗质量治理工作的制度 化。重点围绕医务人员、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗效劳， 突出围手术期、围产期、有创操作、危急值、试验室安全治理、不 良大事报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管掌握度。二、工作内容 1 二进一步健全医疗质量治理组织。落实医疗质量治理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量治理第一责任人的责任；医疗质量治理科、医疗质量治理委员会， 各科室医疗质量治理工作小组，负责各层级质量治理工作的落实。三进一步健全质量掌握组织。健全医疗质量治理、护理质量治理、医院感染治理、病案治理、药事质量治理、输血质量 设备治理等质掌握组织，细化职责分工明确
3、。我院作为县质控中心挂靠单位，竭力支持各质控中心开展工作，各质控中心要乐观组织辖区医疗机构开展质量掌握，发挥县级质控中心作用，催促其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。四进一步加强医疗质量治理信息化建设，逐步完善医院感染掌握、病历质控、病案信息、药事治理质量监管网络平台建设，实现医疗质量指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警， 并将质量监管贯穿整个医疗过程。五强化医疗质量教育培训。各职能部门认真组织和开展医疗质量教育，不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培训，着力增加医务人员的医疗质量意识。要重点加强入职、实 习进修、返聘、低年资从业人员的质量教育培训及全员“三基三 严”和“岗前”
4、训练考核，不断提高医务人员的质量意识及效劳 力量，进而提升医疗质量，保障安全。四、重点工作一范医疗行为，消退安全隐患。1、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实18项核 心制度，连续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、查对制度、病历书写根本标准与治理制 度、交接班制度等，确保患者安全和同质化医疗治理。2、认真贯彻执行各种标准、指南、操作规程等，在此根底上制定各科室相关技术的操作规程，并确立实行诊疗过程中的各项评估和再评估方法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。3、加强重点环节质量掌握。加强对急危
5、重症患者的治理，提高急危重症患者抢救成功率。加强医疗技术和人员资格准入，严格 对高技术的准入和临床应用治理，维护患者安全，坚持做到合理 检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实抗菌药 物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。4、要加强护理质量治理。加强临床护理工作，营造关爱患者的气氛。临床护理工作要将“以病人为中心”的效劳理念融入日常 护理工作中，提倡微笑效劳，努力营造关心病人、疼惜病人、敬重 病人、帮助病人的气氛。乐观开展“护理效劳示范病房”创立活动， 强化分级护理质量治理，切实落实根底护理和危重症病人的护理质 量，确保患者医疗安全和护理工
6、作质量。加强对急危重症患者的护 理治理，提高急危重症患者抢救成功率。5、明确职责、重点监控。明确各岗位人员工作职责和范围， 界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要标准临床效劳行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险效劳要重点管控。6、强化医疗质量安全不良大事信息收集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历治理，完善电子病历信息安全保障。7、开展专项活动。一开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真正提升医 院和医务人员效劳力量和水平。二每月开展医疗
7、质量、护理、院感、 病历质量等各专项工作的督导检查工作，准时反响信息，催促落实 整改。二做好环节掌握、降低医院感染发生1、各科室认真贯落实好医院感染治理相关制度和标准。树立全员全流程医院感染掌握理念。在医器械、耗材等招标进购、 医疗技术工程引进、供给室外包、基建布局等任何可能涉及 医院感染治理要求的，建立本机构梁治理部门提前介入机制。2、建立对医院感染重点部、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和治理机制，针对觉察的问要取积有效的干预措施。 加大产房、生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学料、血液透析室、口强料、感染性疾病料、消毒供给室等医疗风险高的科室和部门的风险防力度。3、各科室要充分强
8、调手卫生重要性，强化对艾滋病、乙肝、丙、梅毒等经血夜传播的疾病，以及多重药菌等重点感性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较简单的有创操作患者。以及不同个体之间涉及体液触的相关诊疗操作的患者， 要加大对相关感性病例的识别和治理力度，对觉察的感染性疾病病例要准时实行相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导数的疾病传播四加强临床检验和试验室质量治理。检验科建立完善临床检验工程名目及治理制度，并将临床检验工程纳入统一治理。加强试验室安全治理及质量掌握，开展室室内 质控，并参与室间质控，保证明验室安全及检验结果的准确牢靠。六推动临床路径治理。催促各科室乐观开展临床路径开展和治理，并通过信息
9、化手段促进应用，进而提升医疗质量和治理水 平。五、行动步骤一发动部署阶段2022 年 10月11月。组织制定工作方案，召开会议进展广泛宣传发动；依据院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量隐患，针对问题和缺乏建立台账，制定 整改方案，明确整改措施。二全面推动阶段2022 年 12月2022 年 12 月。依据排查觉察的问题，紧紧围绕医疗质量治理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化治理水平，全面开展医疗质量治理与持续改进工作，尤其要抓好质量环PDCA、品管圈QCC等现代医疗质量治理工具的应用。医院要对各科室工作状况进展督导和考核。三稳固提高阶段 2022 年 1 月12 月。准时总结、推
10、广医疗质量治理中好的做法及取得的阅历，特别要在科室 重点技术操作和薄弱环节的质量治理上要认真总结，以稳固活动 成果， 标准医疗行为，提高质量，建立医疗质量治理长效工作机制。六、组织领导为顺当推动医疗质量提升行动的开展，成立医疗质量提升行动小组，其组成人员如下： 组长：副组长： 成 员：下设专项行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任， 负责日常工作的开展。六、工作要求一切实加强领导。切实加强对医疗效劳质量提升活动的组织领导，成立医疗效劳质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗 效劳质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监视检查工作，并定 期向县卫生局书面报告活动开展状况。二深化活动内容。认真落实质量提升活动方案，并在此根底上乐观拓宽活动内容，丰富活动形式，创活动举措，使质量提升活 动从阶段性逐步转入制度化、标准化的常态治理轨道。三认真总结分析。针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA循环持续改进工作；要在活动中认真总结阅历，强化核心制度建设， 加快建立医疗质量持续改进的长效机制。
医疗质量提升行动实施方案
