糖尿病的定义

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1、胰岛素泵的概述和工作原理胰岛素泵的概述和工作原理中南大学湘雅医院内分泌科中南大学湘雅医院内分泌科中南大学湘雅医院内分泌科中南大学湘雅医院内分泌科蒋铁建蒋铁建蒋铁建蒋铁建主要内容主要内容 n n强化血糖控制的重要性n n胰岛素泵发展历史n n胰岛素泵基本理论n n胰岛素泵治疗优势n n胰岛素泵治疗适应症n n胰岛素泵治疗的现状和展望为什么血糖要保持在正常范围内？为什么血糖要保持在正常范围内？Why euglycemia?糖尿病的发病率糖尿病的发病率总计总计:美国美国20802080万人口万人口 占占总总人口的人口的7.0%7.0%患糖尿病患糖尿病资料来源：2005,CDC 网站美国2005年20

2、岁以上人群中糖尿病的总发病率，按年龄分组评估2.52.01.51.00.50.020-3940-5960+百分比百分比年龄分组年龄分组糖尿病的发病率糖尿病的发病率 2007-2008年，CDS组织全国 14个省市进行了糖尿病的流行病学调查，估计我国 20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达 9240万，其中农村 4310万，城市 4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。*Based on DCCT dataSkyler J.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25:243-254.13579111315678910111

3、2Diabetic retinopathyNephropathySevere nonproliferative or proliferative retinopathyNeuropathyMicroalbuminuriaRelative RiskA1C1719糖尿病并发症进展风险与糖尿病并发症进展风险与 A1C*OAD+基础胰岛素OAD+每日多次胰岛素注射治疗饮食+运动OAD 单药治疗OAD 联合治疗OADs 增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c(%)10更积极的更积极的血糖控制血糖控制策略策略胰岛素强化治胰岛素强化治疗疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、

4、致糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、致糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、致糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、致残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病变和神经病

5、变，所以严格控制血糖显得尤其重变和神经病变，所以严格控制血糖显得尤其重变和神经病变，所以严格控制血糖显得尤其重变和神经病变，所以严格控制血糖显得尤其重要，而要，而要，而要，而胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗是达到严格血糖控制的是达到严格血糖控制的是达到严格血糖控制的是达到严格血糖控制的重要手段。重要手段。重要手段。重要手段。胰岛素泵的应用背景胰岛素泵的应用背景八十年代“强化治疗强化治疗”的概念开始被应用：的概念开始被应用：是指每天不同时间段应有不同的胰岛素用量相对是指每天不同时间段应有不同的胰岛素用量相对应，饮食及运动等应与胰岛素用量保持平衡，同应，饮食及运动等应与胰岛

6、素用量保持平衡，同时经常监测血糖，以使血糖控制在接近正常范围时经常监测血糖，以使血糖控制在接近正常范围内。内。胰岛素泵的应用背景胰岛素泵的应用背景九十年代一些大型临床试验结果证实强化治疗的优势：一些大型临床试验结果证实强化治疗的优势：l l美国DCCTl l日本Kumamotol l英国UKPDS强化治疗对糖尿病并发症的强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性相关风险性1DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977986.2DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968983.3Ohkubo Y,et al.Diabet

7、es Res Clin Pract.1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837853.DCCTDCCT1,21,2KumamotoKumamoto3 3UKPDSUKPDS4 4HbAHbA1c1c9%to 7%9%to 7%9%to 7%9%to 7%8%to 7%8%to 7%视网膜病变视网膜病变 63%63%69%69%1721%1721%肾病肾病 54%54%70%70%2433%2433%神经病变神经病变 60%60%微血管病变微血管病变 41%*41%*16%*16

8、%*Not statistically significant in intervention analysis.Skyler,J:Chronic Complications of Diabetes Endo Met Cl N Am,vol 25,2,p.243-254,June 1996 Adapted from DCCT Research Group:N England Journal of Medicine.1993;329:977-986.*Endocrine Practice 2002,8(supp 1),pg.7.AACE recommends less than or equal

9、 to 6.5 HbA1c.Minshall M,Roze S,Palmer A,et al.Treating diabetes to accepted standards of care:a 10-year projection of the estimated economic and health impact in patients with type 1 and type 2 diabetes in the US.Clin Ther.2005;27:940950.DCCT DCCT 研究结果研究结果A1C A1C A1C A1C 和糖尿病慢性并发症的相对危险度和糖尿病慢性并发症的相对

10、危险度和糖尿病慢性并发症的相对危险度和糖尿病慢性并发症的相对危险度135791113156789101112眼部病变眼部病变肾脏病变肾脏病变 神经损害神经损害A1C并发症的相对危险度并发症的相对危险度(“可能高X”倍)6.5*美国A1C平均水平控制在7.8-8.6%AACE 推荐控制目标为 6.5%EDIC EDIC 1 1型糖尿病和心血管事件型糖尿病和心血管事件从从从从1983198319891989年间共有年间共有年间共有年间共有1,425 1,425 名名名名1 1型糖尿病患者入选，型糖尿病患者入选，型糖尿病患者入选，型糖尿病患者入选，以达到以达到以达到以达到A1C6.5%A1C6.5%

11、的控制目标的控制目标的控制目标的控制目标积极的积极的积极的积极的A1CA1C控制目标控制目标控制目标控制目标1375 1375 名名名名DCCT DCCT 患者继续进入患者继续进入患者继续进入患者继续进入 EDICEDIC研究研究研究研究，所有患者转入积极的所有患者转入积极的所有患者转入积极的所有患者转入积极的A1CA1C控制目标控制目标控制目标控制目标主要终点：心血管事件主要终点：心血管事件主要终点：心血管事件主要终点：心血管事件*,非致死性心梗，卒中和心血管死亡非致死性心梗，卒中和心血管死亡非致死性心梗，卒中和心血管死亡非致死性心梗，卒中和心血管死亡次要终点：微血管和神经系统的长期预后次要

12、终点：微血管和神经系统的长期预后次要终点：微血管和神经系统的长期预后次要终点：微血管和神经系统的长期预后传统的传统的传统的传统的A1C A1C 控制目标控制目标控制目标控制目标双盲双盲双盲双盲积极的积极的积极的积极的A1CA1C控制目标控制目标控制目标控制目标观察观察观察观察DCCT DCCT 研究研究研究研究EDIC EDIC 研究研究研究研究研究设计研究设计Nathan,David M;Cleary,Patricia A.;Raskin,Philip;Zinman,Bernard.Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Diseas

13、e in Patients with Type 1 Diabetes.New England Journal of Medicine,Dec.22,2005,Vol 353,No.25,pg.2643-2653.0.120.080.100.060.040.020.0003 45 69 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21强化治疗强化治疗常规治疗常规治疗自入选起的年份自入选起的年份 与常规治疗相比，与常规治疗相比，强化治疗降低心血管疾病的风险达强化治疗降低心血管疾病的风险达42%42%任何预定义心血管事件任何预定义心血管事件的累积发生率的累积发生率(95的可信区

14、限,9 63%;P=0.02)Nathan,David M;Cleary,Patricia A.;Raskin,Philip;Zinman,Bernard.Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes.New England Journal of Medicine,Dec.22,2005,Vol 353,No.25,pg.2643-2653.1 278n=1,341a a0.120.080.100.060.040.020.000 1 23 45 6 78 9 1

15、0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21强化治疗强化治疗常规治疗常规治疗糖尿病强化治疗有效降低糖尿病强化治疗有效降低首发非致命性大血管并发症的风险达首发非致命性大血管并发症的风险达57%57%a a非致命性心肌梗塞、卒中或因心血管非致命性心肌梗塞、卒中或因心血管疾病而死亡的累积发生率疾病而死亡的累积发生率(95%的可信区限,1279%;P=0.02)Nathan,David M;Cleary,Patricia A.;Raskin,Philip;Zinman,Bernard.Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascula

16、r Disease in Patients with Type 1 Diabetes.New England Journal of Medicine,Dec.22,2005,Vol 353,No.25,pg.2643-2653.n=1,341自入选起的年份自入选起的年份DCCT/EDIC DCCT/EDIC 研究研究:早期强化治疗的早期强化治疗的“记忆效应记忆效应”EDIC.JAMA 2002;287:25639常规治疗常规治疗:原原DCCT使用常规治疗的患者使用常规治疗的患者强化治疗强化治疗:DCCT中已使用强化治疗的患者中已使用强化治疗的患者EDIC62%P0.001A1CA1CA1CA1

17、C没有尽早达标，就可能建立不良的没有尽早达标，就可能建立不良的没有尽早达标，就可能建立不良的没有尽早达标，就可能建立不良的“代谢记忆代谢记忆”时间时间（确诊后年数）（确诊后年数）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1C(%)建立了建立了“不良不良”的代谢记忆的代谢记忆提高并发症提高并发症发生的风险发生的风险9.59.08.58.07.57.06.56.0DCCT/EDIC Study Research Group,N Engl J Med 2005,353;2643-53Duckworth W for VADT.N Engl J Med 2009;

18、360:129-39DCCTEDICDCCT强化组后期随访中合并强化组后期随访中合并心血管疾病患者事件发生率心血管疾病患者事件发生率下降下降42%(P=0.02)；初次发生非致死性心肌梗死、初次发生非致死性心肌梗死、中风或心血管疾病死亡的风中风或心血管疾病死亡的风险降低险降低57%(P=0.02)VADTEDIC EDIC 1 1型糖尿病和心血管事件型糖尿病和心血管事件n n首个证实早期积极治疗控制首个证实早期积极治疗控制A1CA1C与传统治疗相比可与传统治疗相比可降低心血管事件的长期研究降低心血管事件的长期研究n n所有心血管事件风险降低所有心血管事件风险降低42%42%n n非致死性心梗、

19、卒中和心血管死亡风险降低非致死性心梗、卒中和心血管死亡风险降低57%57%n n这些风险的降低要比迄今为止在高血压或是血脂这些风险的降低要比迄今为止在高血压或是血脂控制研究中所观察到的风险降低都更为显著控制研究中所观察到的风险降低都更为显著n n这些有益的心血管结果是因为这些有益的心血管结果是因为A1CA1C的降低而引起的的降低而引起的n n控制控制A1CA1C所起的作用占心血管事件降低的所起的作用占心血管事件降低的9797结论结论Nathan,David M;Cleary,Patricia A.;Raskin,Philip;Zinman,Bernard.Intensive Diabetes

20、Treatement and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes.New England Journal of Medicine,Dec.22,2005,Vol 353,No.25,pg.2643-2653.MIMicrovascular endpoints80 Adjusted Incidence per1000 Person-Years(%)Updated Mean A1C(%)60 40 20 0 5 6 7 8 91011Adapted from Stratton IM et al.BMJ.2000;321:4

21、05-412.UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing GlycemiaStratton IM,et al.BMJ.2000;321:405-412.UKPDS 流行病学资料流行病学资料2型糖尿病患者型糖尿病患者A1C 和并发症风险和并发症风险微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症微血管终点微血管终点A1C每降低1%危险度降低14%P0.00010.5150 567891011危险度比值校正后的A1C平均值致死性和非致死性心梗致死性和非致死性心梗A1C每降低1%危险度降低21%P0.00010.5150 567891011

22、校正后的A1C平均值危险度比值糖尿病相关的死亡任何糖尿病相关的终点校正后的A1C平均值危险度比值0.5150 567891011A1C每降低1%危险度降低21%P0.00010.51100 567891011A1C每降低1%危险度降低37%P0.0001校正后的A1C平均值危险度比值UKPDSUKPDS流行病学资料流行病学资料 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者A1C A1C 和并发症风险和并发症风险01020304050607080567891011校正后每1000患者年的发生率(%)心梗心梗微血管终点微血管终点校正后的A1C均值(%)Stratton IM,et al.BMJ.2000;321

23、:405-412.A1C无阈值无阈值!*AAFP:goals for self-monitoring of blood glucose.American Diabetes Association.Diabetes Care.2003;26(suppl 1):S33S50.American College of Endocrinology.Endocr Pract.2002;8(suppl 1):4082.American Academy of Family Physicians.SMBG monograph.Available at:http:/www.aafp.org/smbgmonogra

24、ph.xml.Accessed October 13,2004.AAFP*AAFP*ADAADAAACEAACEA1C A1C 水平水平 7%7%6.5%6.5%空腹空腹/餐前血糖餐前血糖 (mg/(mg/dLdL)80120801209013090130 110 110餐后血糖餐后血糖 (mg/(mg/dLdL)180 180 180 180 140 140睡前血糖睡前血糖 (mg/(mg/dLdL)100140100140 1001401001403 AM 3 AM 血糖血糖 (mg/(mg/dLdL)7011070110胰岛素强化治疗的血糖控制目标胰岛素强化治疗的血糖控制目标胰岛素强化治

25、疗的最终目标胰岛素强化治疗的最终目标n n持续保持血糖水平正常或接近正常持续保持血糖水平正常或接近正常持续保持血糖水平正常或接近正常持续保持血糖水平正常或接近正常n nA1C 6.5%(ADA 7%)A1C 6.5%(ADA 7%)A1C 6.5%(ADA 7%)A1C 6.5%(ADA 7%)，2010201020102010版版版版CDSCDSCDSCDS指南指南指南指南 7%7%7%7%n nPG2h140mg/dlPG2h140mg/dlPG2h140mg/dlPG2h140mg/dln n避免急性并发症避免急性并发症避免急性并发症避免急性并发症n n低血糖低血糖低血糖低血糖n n高血

26、糖高血糖高血糖高血糖n nDKADKADKADKAn n尽可能地避免或减少慢性并发症的出现尽可能地避免或减少慢性并发症的出现尽可能地避免或减少慢性并发症的出现尽可能地避免或减少慢性并发症的出现n n伴随慢性疾病的最佳生活质量伴随慢性疾病的最佳生活质量伴随慢性疾病的最佳生活质量伴随慢性疾病的最佳生活质量胰岛素泵的发展历史及应用背景胰岛素泵的发展历史及应用背景糖尿病治疗的历史糖尿病治疗的历史 1921 Discovery of Insulin 1922 Insulin injection in Leonard Thompson 1923 First commercially insulin 192

27、5 Benedict solution for glucose testing 1946 NPH was developed 1950s Lente Insulins 1972 First Ames glucose meter introduced 1983 First recombinant human insulin offered(Humulin)1983 MiniMed 502 introduced to the market 1985 First insulin pen is introduced 1995 Launch of human insulin analog 1999 CG

28、MS approvedn n常规治疗（常规治疗（ICT ICT）n n小于小于3 3次的固定胰岛素剂量注射次的固定胰岛素剂量注射 n n每日多次注射（每日多次注射（MDIMDI）n n每日每日3 3次以上的胰岛素注射次以上的胰岛素注射n n高血糖时额外注射胰岛素来校正高血糖时额外注射胰岛素来校正n n用注射来调整基础率用注射来调整基础率/大剂量大剂量n n用中长效胰岛素补充基础率如用中长效胰岛素补充基础率如 glargine,NPH,ultralenteglargine,NPH,ultralente等等n n用短效胰岛素来对付餐前大剂量和高血糖用短效胰岛素来对付餐前大剂量和高血糖n n用胰岛素

29、泵来调整基础率用胰岛素泵来调整基础率/大剂量（大剂量（CSIICSII）n n灵活的基础率设置灵活的基础率设置n n可调的餐前大剂量可调的餐前大剂量 当前胰岛素治疗方法种类当前胰岛素治疗方法种类什么是胰岛素泵什么是胰岛素泵n n人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每8 8 8 8至至至至13131313分分分分钟就分泌一次胰岛素，这是钟就分泌一次胰岛素，这是钟就分泌一次胰岛素，这是钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。设计胰岛素泵的生理依据。设计胰岛素泵的生理依据。设计胰岛素泵的生理依据。n n胰岛素泵是电池驱动，大小胰岛素泵是电池驱动，大小胰岛素泵是电池驱

30、动，大小胰岛素泵是电池驱动，大小如如如如BBBBBBBB机的胰岛素输注装置，机的胰岛素输注装置，机的胰岛素输注装置，机的胰岛素输注装置，可以可以可以可以24242424小时佩戴，通过一个小时佩戴，通过一个小时佩戴，通过一个小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注细细的小软管将胰岛素输注细细的小软管将胰岛素输注细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。到患者腹部皮下。到患者腹部皮下。到患者腹部皮下。胰岛素泵的构造胰岛素泵的构造胰岛素泵构成的4 部分含有微电子芯含有微电子芯片的人工智能片的人工智能控制系统控制系统电池驱动的电池驱动的机械泵系统机械泵系统储药器储药器与之相连的与之相连的输液管和皮输液

31、管和皮下输注装置下输注装置胰岛素泵工作原理胰岛素泵工作原理 生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌餐时胰岛素：是由进餐后高

32、血糖刺激引起的大量胰岛素分泌正常人胰腺分泌规律正常人胰腺分泌规律胰胰岛岛素素餐前量餐前量基础量基础量餐前量与基础量结合模拟正常人胰腺分泌餐前量与基础量结合模拟正常人胰腺分泌早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐除此之外，胰岛素泵还可以根据活动量大小，随时调整胰岛素用量，除此之外，胰岛素泵还可以根据活动量大小，随时调整胰岛素用量，而不是预先固定的某种模式。而不是预先固定的某种模式。胰岛素泵工作原理胰岛素泵工作原理胰岛素泵工作原理胰岛素泵工作原理1:1:胰岛素泵输注胰岛素胰岛素泵输注胰岛素2:2:胰岛素进入皮下组织胰岛素进入皮下组织,在皮下组织中扩散开来在皮下组织中扩散开来3:3:胰岛素扩散胰岛素扩散至血液中至

33、血液中,通通过血液循环到过血液循环到达全身达全身4:4:胰岛素于细胞外胰岛素受体组合胰岛素于细胞外胰岛素受体组合,胰岛素受体允许葡胰岛素受体允许葡萄糖进入细胞之内萄糖进入细胞之内,并对葡萄糖进行代谢并对葡萄糖进行代谢胰岛素泵发展历史胰岛素泵发展历史1984年，有最大剂量限制功能，可在家中使用 90年代，体积小，便于操作和携带的胰岛素泵开始广泛用于临床1979年时代杂志，人工胰腺，可随身携带1963年背包式胰岛素泵，体积大21世纪健康的胰腺自健康的胰腺自动释放胰放胰岛素，平均每素，平均每813分分钟，释放的数量放的数量契合体内血糖水平的契合体内血糖水平的变化化.Adapted from 1.Ma

34、rchetti,P,et al.Diabetes,Vol 43,p.827-839,June 1994.Schematic representation only胰岛素基础剂量基础剂量大剂量大剂量正常胰岛素的产生正常胰岛素的产生:胰腺胰腺24 小时12 小时0 小时 正常胰岛素分泌传统治疗传统治疗:NPH NPH 和短效胰岛素和短效胰岛素注射注射胰岛素图示注射注射24 小时12 小时0 小时 正常胰岛素分泌短效胰岛素 NPH强化治疗强化治疗:来得时来得时 联合速效胰岛素每天多次注射联合速效胰岛素每天多次注射n n长效基础胰岛素配合餐前速效胰岛素长效基础胰岛素配合餐前速效胰岛素n n每天需要注射

35、每天需要注射4 45 5次次图示.来得时是安万特公司的注册商标。注射注射注射注射注射注射注射注射胰岛素24 小时12 小时0 小时 正常胰岛素分泌 速效胰岛素来得时1.Lauritzen T,Pramming S,Deckert T,Binder C.Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion.Diabetologia 1983;24:326-9.Scholtz HE,et al.An assessment of the variability in the pharmacodynamics(glucose lowe

36、ring effect)of HOE901(glargine-Lantus)compared to NPH and ultralente human insulins using the euglycaemic clamp technique.Abstract 0882.Poster Event D:1999,Brussels,Belgium.2.Time Activity Profiles of Lilly I representation only.第一天第一天:预期峰值预期峰值1第二天第二天:提前出现峰值的范例提前出现峰值的范例20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用时间作用时间6121

37、824第三天第三天:延迟出现峰值的范例延迟出现峰值的范例,胰岛素储存的结果胰岛素储存的结果2长效胰岛素吸收长效胰岛素吸收并非始终保持一致，即便按照严格程序注射并非始终保持一致，即便按照严格程序注射并非始终保持一致，即便按照严格程序注射并非始终保持一致，即便按照严格程序注射注射长效胰岛素注射长效胰岛素Lauritzen T,Pramming S,Deckert T,Binder C.Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infustion.Diabetologia 1983;24:326-9.n n在皮下储备全天所需的胰岛素剂量n

38、 n寄希望于每天都以同样的速度被利用n n长效胰岛素的吸收可波动达52，这就可以解释为什么会存在80的日常血糖变化1胰岛素 正常胰正常胰岛素分泌素分泌 泵释放放图示胰岛素泵胰岛素泵:更为接近健康胰腺工作模式更为接近健康胰腺工作模式n n释放更为个体化、灵活、可调节释放更为个体化、灵活、可调节n n更为接近契合胰腺自然的释放模式更为接近契合胰腺自然的释放模式24 小时12小时0 小时胰岛素泵的基本原理胰岛素泵的基本原理n n模模模模拟拟拟拟胰胰胰胰岛岛岛岛细细细细胞胞胞胞生生生生理理理理功功功功能能能能，24242424小小小小时时时时连连连连续续续续动动动动态态态态补补补补充充充充胰岛素，输注

39、方式分为基础量和餐前量。胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。n n基基基基础础础础量量量量：持持持持续续续续微微微微量量量量输输输输注注注注，模模模模拟拟拟拟人人人人体体体体正正正正常常常常的的的的胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素基基基基础础础础分分分分泌泌泌泌规规规规律律律律，主主主主要要要要用用用用于于于于控控控控制制制制夜夜夜夜间间间间、空空空空腹腹腹腹及及及及餐餐餐餐前前前前血糖。血糖。血糖。血糖。n n大剂量大剂量大剂量大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐：主要用于控制餐后血糖，

40、模拟人体用餐：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。后胰岛素的快速分泌。后胰岛素的快速分泌。后胰岛素的快速分泌。胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素，可以很方便地胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素，可以很方便地进行个体化设定以契合不同个体的要求进行个体化设定以契合不同个体的要求.胰岛素泵治疗的基本原理胰岛素泵治疗的基本原理图示采用美敦力采用美敦力Mini Med胰岛素泵治疗可设定胰岛素释放胰岛素泵治疗可设定胰岛素释放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大剂量释放胰岛素大剂量释放胰岛素基础胰岛素释放基础胰岛素释放基础率设定有助于预防

41、黎明现象双波注射以配合早午餐行走时设定临时基础率有助于预防低血糖晚餐大剂量减少基础率预防夜间低血糖胰岛素的单位胰岛素的单位 胰岛素泵给药特点胰岛素泵给药特点胰岛素的输注与胰岛素的需求相配合胰岛素的输注与胰岛素的需求相配合根据胰岛素的需求设置多段基础率根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式胰岛素泵治疗的基础率剂量胰岛素泵治疗的基础率剂量 交叉观察研究发现平均基础率的分段为交叉观察研究发现平均基础率的分段为交叉观察研究发

42、现平均基础率的分段为交叉观察研究发现平均基础率的分段为4.64.64.64.6段段段段 76%76%76%76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象 90%90%90%90%的患者在运动中基础率的需求减少的患者在运动中基础率的需求减少的患者在运动中基础率的需求减少的患者在运动中基础率的需求减少*ADA Abstract Session 2002Lee S,Cao M Diabetes 51(Supplement 2)1917 2002胰岛素的吸收胰岛素的吸收皮下注射皮下注射Glargin

43、eGlargine,NPH,NPH,UltralenteUltralente和和CSIICSII(LisproLispro)的药代动力学的药代动力学GlargineNPHUltralenteCSII起效起效时间(h)Onset of action1.5 0.30.8 0.2*1.0 0.2*0.6 0.1*作用作用终点点(h)End of action22 414 3*20 624 0*作用持作用持续时间(h)Duration of action 20.5 3.7 13.2 2.8*19 5.823.6 0*Data are means SE*P 150 mg/dl Duration of a

44、ction=difference between onset and end of actionLepore et al.Diabetes 2000;49:2142-8.Adapted from Lepore et al.Diabetes 2000;49:2142-8.甘精甘精NPH皮下注射胰岛素N=20 1型糖尿病均值 标准误注射后的时间注射后的时间(小时小时)3025201510518015012090603004812162024长效长效CSIIpmol/lU/ml基础胰岛素释放方式的有效性基础胰岛素释放方式的有效性胰岛素泵的药代动力学优点胰岛素泵的药代动力学优点CSII vs.MDIn

45、 n使用短效胰岛素，吸收比使用短效胰岛素，吸收比使用短效胰岛素，吸收比使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测中效胰岛素容易预测中效胰岛素容易预测中效胰岛素容易预测(吸收吸收吸收吸收的差异的差异的差异的差异3%3%3%3%比比比比52%*)52%*)52%*)52%*)n n一个固定的注射部位一个固定的注射部位一个固定的注射部位一个固定的注射部位,减少减少减少减少因注射部位不同而造成吸因注射部位不同而造成吸因注射部位不同而造成吸因注射部位不同而造成吸收变异收变异收变异收变异n n消除皮下胰岛素蓄积池消除皮下胰岛素蓄积池消除皮下胰岛素蓄积池消除皮下胰岛素蓄积池n n个体化的胰岛素输注，更个体化的

46、胰岛素输注，更个体化的胰岛素输注，更个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要好地配合生理需要好地配合生理需要好地配合生理需要*Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9第第1天天:预期峰值预期峰值1第第2天天:提前峰举例提前峰举例 20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天:延迟峰举例延迟峰举例,胰岛素累积的结果胰岛素累积的结果 2CSII vs.MDI的的区别区别常规注射常规注射胰岛素泵胰岛素泵生活方式生活方式患者依从性患者依从性低血糖低血糖血中胰岛素浓度血中胰岛素浓度胰岛素吸收稳定性胰岛素吸收稳定性胰岛素皮下蓄积胰岛素皮

47、下蓄积相对固定相对固定差差易发生易发生高高差差(吸收差异吸收差异52%)52%)多多少少好好(吸收差异吸收差异2.8%)2.8%)低低较少发生较少发生灵活灵活好好普通的胰岛素针注射可能导致普通的胰岛素针注射可能导致皮下蓄积皮下蓄积表皮表皮胰岛素皮下蓄积胰岛素皮下蓄积皮下脂肪皮下脂肪肌肉层肌肉层注射治疗的局限性注射治疗的局限性n n中长效胰岛素的吸收差异最大可达中长效胰岛素的吸收差异最大可达中长效胰岛素的吸收差异最大可达中长效胰岛素的吸收差异最大可达52%52%52%52%，导致两，导致两，导致两，导致两天里同一时刻的血糖差异可能高达天里同一时刻的血糖差异可能高达天里同一时刻的血糖差异可能高达天

48、里同一时刻的血糖差异可能高达80%80%80%80%n n中长效胰岛素输注后，病人完全无法按照胰岛素中长效胰岛素输注后，病人完全无法按照胰岛素中长效胰岛素输注后，病人完全无法按照胰岛素中长效胰岛素输注后，病人完全无法按照胰岛素需求量来自行调整剂量需求量来自行调整剂量需求量来自行调整剂量需求量来自行调整剂量n n胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度n n所以常规注射方法血糖波动大，生活自由度差所以常规注射方法血糖波动大，生活自由度差所以常规注射方法血糖波动大，生活自

49、由度差所以常规注射方法血糖波动大，生活自由度差胰岛素泵治疗与血糖控制胰岛素泵治疗与血糖控制n n胰岛素的吸收作用稳定胰岛素的吸收作用稳定：n n短效或速效胰岛素的吸收差异小于短效或速效胰岛素的吸收差异小于短效或速效胰岛素的吸收差异小于短效或速效胰岛素的吸收差异小于3%3%3%3%n n胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，一般不胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，一般不胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，一般不胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，一般不会发生不可预见的低血糖现象会发生不可预见的低血糖现象会发生不可预见的低血糖现象会发生不可预

50、见的低血糖现象n n胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定：n n夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给予良好的控制象给予良好的控制象给予良好的控制象给予良好的控制n n按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调按照实际的生活调节剂量：无论是

51、取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题问题问题问题n n运动期间：可以减少或暂停输注运动期间：可以减少或暂停输注运动期间：可以减少或暂停输注运动期间：可以减少或暂停输注n n生病、生活紧张时生病、生活紧张时生病、生活紧张时生病、生活紧张时:增加胰岛素输注增加胰岛素输注增加胰岛素输注增加胰岛素输注MDI 与与 CSII 比较比较备注：以上均为图示.长效和长效和NPH胰岛素的吸收波动可

52、达胰岛素的吸收波动可达52，来得时，来得时每天剂量间波动可达每天剂量间波动可达32，这可以用来解释，这可以用来解释80的日常血糖波动。的日常血糖波动。2,31.Lauritzen T,Pramming S,Deckert T,Binder C.Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion.Diabetologia 1983;24:326-9.2.Scholtz HE,et al.An assessment of the variability in the pharmacodynamics(glucose loweri

53、ng effect)of HOE901(glargine-Lantus)compared to NPH and ultralente human insulins using the euglycaemic clamp technique.Abstract 0882.Poster Event D:1999,Brussels,Belgium.Note:Schematic representation only.与注射相比，泵可实现更好的血糖控制，这是因与注射相比，泵可实现更好的血糖控制，这是因为为:速效胰岛素吸收波动低于速效胰岛素吸收波动低于3.1 可设定程序允许制定个体化方案来契合不同个可设定

54、程序允许制定个体化方案来契合不同个体对基础胰岛素的需要以及大剂量的变动需要体对基础胰岛素的需要以及大剂量的变动需要.1.Lauritzen T,Pramming S,Deckert T,Binder C.Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infustion.Diabetologia 1983;24:326-9.Day 1:Expected peak1Day 2:Example of premature peak20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用时间作用时间6121824Day 3:Example of delayed

55、peak,the result of insulin depot2胰岛素吸收和有效性胰岛素吸收和有效性MDI MDI 和和和和 CSIICSIIProgrammable Insulin Delivery with Medtronic MiniMed Pump Therapy01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12amBolus insulin deliveryBasal insulin deliveryBasal programmedto help preventdawn phenomenonDual WaveBolus for brunchTempo

56、rary basalduring walkingto help preventhypoglycemiaDinnerbolusBasal reducedto help preventnocturnalhypoglycemia胰岛素的单位胰岛素的单位CSIICSII治疗的优点治疗的优点治疗的优点治疗的优点1.外源性胰岛素应用更符合生理性外源性胰岛素应用更符合生理性2.剂量调控具有相当的灵活性剂量调控具有相当的灵活性3.控制血糖更快更稳定控制血糖更快更稳定4.更少的严重低血糖发生率更少的严重低血糖发生率5.患者可获得更大的、在传统的多次注患者可获得更大的、在传统的多次注 射治疗射治疗中所无法获得的自

57、由中所无法获得的自由 6.减少住院天数减少住院天数7.减少控制糖尿病及并发症整体费用减少控制糖尿病及并发症整体费用CSII-使血糖控制水平更加平稳使血糖控制水平更加平稳Behre u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),126Tissue Glucose(mg/dl)100200300400 0Day 1:ICTDay 2:ICTDay 3:CSII 监测从监测从MDI转成转成CSII过程中共过程中共72小时的血糖图小时的血糖图CSII 改善当前血糖控制改善当前血糖控制77

58、.588.5903months 6 months 12 monthsMDI CSIIBoland and colleagues Diabetes Care November 1999HbA1cAdapted from Chantelau,E et al.,Diabetologia 1989,32:421-6.Bode,BW et al.,Diabetes Care 1996,19:324-7.Boland,EA et al.,Diabetes Care 1999,22:1779-84.Bell,DSH et al.,Endocrine Practice 2000,6:357-60.Chase

59、HP,et al.,Pediatrics 2001,107:351-6.Bruttomesso D.et al.,Diabetic Medicine 2002;19:628-624.Litton J,et al.J pediatr 2002;141-495.Rudolph,JW,Hirsch,IB.Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic.Endocrine Practice 2002:8:401-405.CSII 改善控制水平改善控制水平 与与与与 MDIMDI相比相比相比相比,胰岛素泵在降低胰岛素泵在降低胰

60、岛素泵在降低胰岛素泵在降低 HbA1cHbA1c方面更为有效方面更为有效方面更为有效方面更为有效55.566.577.588.599.5MDICSIIM.Dur.=36M.Dur.=36M.Dur.=53M.Dur.=42M.Dur.=12M.Dur.=12n=138n=35n=107n=56n=9BruttomessoBellRudolphChanteleauBolandLittonM.Dur.=87n=116n=75Chase五国研究的结果五国研究的结果五国研究的结果五国研究的结果:与与与与MDIMDI相比，成人接受胰岛素泵治疗代谢控制更相比，成人接受胰岛素泵治疗代谢控制更相比，成人接受胰

61、岛素泵治疗代谢控制更相比，成人接受胰岛素泵治疗代谢控制更佳佳佳佳Hoogma RPL,et al Diabetologia 2004;47(Suppl 1):82.P0.001P0.001N=272为什么胰岛素泵治疗更有效为什么胰岛素泵治疗更有效n n因为它的工作模式更接近于生理情况下的胰腺n n胰岛素吸收可更好地预测n n基础率设定更灵活n n大剂量注射更精确Bode B,Sabbah H,Gross T,Fredrickson L,Davidson P.Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy.

62、Diabetes Metabolism Research and Reviews.2002;18(Suppl.1):S14-S20.98%保持保持2%终止终止当前当前CSII治疗的依从率治疗的依从率Bode BW,Tamborlane WV,Davidson PC.Insulin pump therapy in the 21st century:Strategies for successful use in adults,adolescents,and children with diabetes.Postgraduate Medicine,2002;111:5;69-77.总结使用胰岛素泵

63、的益处（一）总结使用胰岛素泵的益处（一）n n控制血糖周期短，较快纠正葡萄糖控制血糖周期短，较快纠正葡萄糖“毒性毒性”作用，作用，保护残存保护残存细胞功能，可长时期维持血糖平稳细胞功能，可长时期维持血糖平稳n n更严格的血糖控制，帮助糖尿病病人控制血糖接近更严格的血糖控制，帮助糖尿病病人控制血糖接近正常，正常，HbA1cHbA1c下降，减少各种慢性并发症：下降，减少各种慢性并发症：n n 延缓视网膜病变的发生和进展；延缓视网膜病变的发生和进展；n n 减少糖尿病肾病的危险性；减少糖尿病肾病的危险性；n n 减少糖尿病神经病变的危险性；减少糖尿病神经病变的危险性；n n 减少糖尿病病人心血管和外

64、周血管并发症减少糖尿病病人心血管和外周血管并发症；总结使用胰岛素泵的益处（二）总结使用胰岛素泵的益处（二）n n可模拟生理性的胰岛素分泌，减少黎明现象可模拟生理性的胰岛素分泌，减少黎明现象n n胰岛素的吸收稳定：可预见性胰岛素的吸收稳定：可预见性n n消除每日多次打针之苦消除每日多次打针之苦n n可进行胰岛素剂量的精确调整可进行胰岛素剂量的精确调整n n减少严重低血糖的发生减少严重低血糖的发生n n个性化灵活的生活方式，明显提高生活质量：个性化灵活的生活方式，明显提高生活质量：n n进餐时间、运动、工作安排进餐时间、运动、工作安排n n更容易控制体重更容易控制体重结结 论论CSIICSII较较

65、MDIMDI疗效更显著疗效更显著CSIICSII较较MDIMDI治疗胰岛素用量较小治疗胰岛素用量较小CSIICSII较较MDIMDI治疗低血糖发生率少治疗低血糖发生率少CSIICSII较较MDIMDI住院天数更少住院天数更少CSIICSII较较MDIMDI治疗依从性更高治疗依从性更高泵治疗技术是一种将胰岛素泵治疗技术是一种将胰岛素和注射器完美结合的新技术和注射器完美结合的新技术因为它能真正模拟人的正常胰腺分泌胰岛素功能！目前国外泵治疗的适应症目前国外泵治疗的适应症n n需要胰岛素治疗的糖尿病需要胰岛素治疗的糖尿病需要胰岛素治疗的糖尿病需要胰岛素治疗的糖尿病n n1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型

66、糖尿病型糖尿病n nLADALADALADALADAn n妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病n n需要胰岛素治疗的需要胰岛素治疗的需要胰岛素治疗的需要胰岛素治疗的2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n妊娠妊娠妊娠妊娠n n胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫n n需要使血糖恢复正常需要使血糖恢复正常需要使血糖恢复正常需要使血糖恢复正常n nA1C 6.5%A1C 6.5%A1C 6.5%A1C 6.5%或或或或 A1C 7.0%A1C 7.0%A1C 7.0%A1C 7.0%n n血糖漂移血糖漂移血糖漂移血糖漂移n n频繁低血糖频繁低血糖频繁低血糖频繁低血糖n n黎明现象黎明现象黎明现象黎明现象n n需要灵活的胰岛素治疗需要灵活的胰岛素治疗需要灵活的胰岛素治疗需要灵活的胰岛素治疗方案方案方案方案n n紧张忙碌的生活方式紧张忙碌的生活方式紧张忙碌的生活方式紧张忙碌的生活方式n n换班工作换班工作换班工作换班工作n n运动运动运动运动n n青少年和儿童患者青少年和儿童患者青少年和儿童患者青少年和儿童患者目前国内胰岛素泵治疗的适应症目前国内胰岛素泵治疗的适应症n n所有需要安全、有效