麻醉期间的体温

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1、第十三章 麻醉期间的体温管理 management of perioperative temperature n Double Blade Sword！n Temperaturen Blood Pressuren Hemodilution.and so on.概 述 （ Overview） n 体 温 的 恒 定 是 维 持 机 体 各 项 生 理 功 能 的 基 本 保 证n 中 心 温 度 37 0.2n 较 大 的 偏 差 将 引 起 代 谢 功 能 的 紊 乱 甚 至 死 亡n 最 高 致 死 体 温 大 约 是 45.5n 尚 未 能 确 定 人 的 最 低 致 死 体 温n 控 制

2、 适 当 可 以 产 生 对 机 体 有 利 的 结 果n 低 温 ： 大 血 管 置 换 、 重 要 脏 器 移 植 、 CPBn 高 温 ： 全 麻 状 态 下 肿 瘤 患 者 实 施 高 温 疗 法Overview （ 一 ） 麻 醉 手 术 期 影 响 体 温 的 因 素1、 全 身 麻 醉 对 体 温 调 节 中 枢 的 影 响n 全 身 麻 醉 （ general anaesthesia）n 体 温 调 节 中 机 体 的 行 为 调 节 减 弱 甚 至 消 失n 肌 松 药 、 意 识 消 失n 麻 醉 药 均 可 显 著 损 碍 体 温 的 自 动 调 节 机 制Overvie

3、w 2、 麻 醉 药 对 反 应 阈 值 和 强度 的 影 响n 反 应 阈 值 间 范 围(interthreshold range)n 0.2 2 4n 反 应 阈 值 ： 热 反 应 ， 冷反 应 n 反 应 强 度 下 降 n 咪 达 唑 仑 （ 影 响 最 轻 ）3、 年 龄 对 反 应 阈 值 的 影 响n 血 管 收 缩 阈 值 ： 60 80岁比 30 50岁 要 降 低 1Overview 第 一 节 围 术 期 体 温 下 降(perioperative hypothermy)n 麻 醉 手 术 中 均 可 引 起 热 量 散 失n 术 后 低 温 ： 成 年 病 人 50

4、% 80%n 发 病 率 和 死 亡 率 增 加 ： 心 血 管 功 能 储 备 不 良n 室 颤 或 心 脏 骤 停 ： 严 重 低 温n 影 响 苏 醒 、 增 加 术 后 并 发 症 ： 老 年 、 小 儿n 麻 醉 中 体 温 保 持 适 宜 对 手 术 成 功 至 关 重要 n 麻 醉 的 影 响n 室 温 的 影 响n 病 人 本 身 的 影 响n 老 年 人 、 婴 幼 儿 、 久 病 体 弱n 手 术 操 作 的 影 响n 内 脏 或 肢 体 大 面 积 、 长 时 间 的 暴 露n 冲 洗 、 输 液 输 血一 、 围 术 期 体 温 下 降 的 原 因 perioperat

5、ive hypotherm y 二 、 低 温 对 机 体 的 影 响n 机 体 耗 氧 量 与 体 温 的 高 低 直 接 相 关n 温 度 每 降 低 1 ， 代 谢 率 和 耗 氧 量 降 低 8%n Vant Hoff定 律n 体 温 越 低 ， 机 体 对 缺 血 缺 氧 的 耐 受 时 间 越 长n 适 度 低 温 (34 )有 利 于 组 织 保 护 ， n 降 低 器 官 氧 耗 ， 稳 定 细 胞 膜 ， 减 少 毒 性 产 物 的 产 生n 引 起 器 官 灌 注 减 少 ， 产 生 无 氧 代 谢 产 物 造 成 不 利perioperative hypotherm y

6、1、 低 温 对 心 血 管 系 统 的 影 响n 直 接 抑 制 窦 房 结 功 能 ， 减 慢 传 导n 心 率 、 心 输 出 量 随 体 温 下 降 而 降 低n 循 环 时 间 延 长 ， 心 肌 耗 氧 量 减 少n 28n 心 肌 细 胞 对 缺 血 缺 氧 反 应 敏 感 ， 易 发 生 严 重 心 律 失 常 n 结 性 逸 搏 、 室 性 早 搏 、 房 室 传 导 阻 滞 、 室 颤n 增 加 外 周 血 管 阻 力 ， 使 周 围 循 环 灌 注 降 低 。perioperative hypotherm y 2、 低 温 对 呼 吸 系 统 的 影 响n 呼 吸 节 律

7、 随 体 温 下 降 而 变 慢 变 深n 呼 吸 频 率 和 分 钟 通 气 量 减 少n 呼 吸 中 枢 对 低 O2和 高 CO2的 通 气 反 应 降 低n 氧 离 解 曲 线 左 移n 支 气 管 扩 张 ， 生 理 无 效 腔 和 解 剖 无 效 腔 均增 加 perioperative hypotherm y 3、 低 温 对 血 液 系 统 的 影 响n 血 管 内 液 体 外 渗n 血 液 粘 度 增 加 ， 血 浆 浓 缩n 出 、 凝 血 功 能 降 低n 血 小 板 功 能 受 损 ， 凝 血 因 子 的 酶 活 性 受 抑 制n 复 温 后 可 重 新 恢 复 正 常

8、 。 perioperative hypotherm y 4、 低 温 对 神 经 系 统 的 影 响n 降 低 氧 耗 ， 减 少 脑 血 流 量 ， 降 低 颅 内 压 5、 低 温 对 肾 脏 的 影 响n 低 温 期 肾 脏 血 流 量 下 降 最 为 明 显n 尿 量 可 能 会 增 加 n 低 温 早 期 由 于 交 感 神 经 兴 奋 、 血 压 增 高 等n 复 温 后 仍 能 保 持 良 好 的 肾 功 能 。 perioperative hypotherm y 6、 低 温 对 内 分 泌 的 影 响n 抑 制 胰 岛 素 分 泌 ： 麻 醉 中 易 发 生 高 血 糖n

9、甲 状 腺 素 和 促 甲 状 腺 素 分 泌 增 加n 儿 茶 酚 胺 水 平 随 低 温 而 增 加 7、 低 温 对 麻 醉 药 物 代 谢 的 影 响n 药 物 代 谢 变 慢 ， 苏 醒 延 迟 8、 低 温 其 他 系 统 的 影 响 n 降 低 机 体 免 疫 功 能n 外 周 血 管 收 缩 血 流 量 减 少n 增 加 术 后 伤 口 感 染 的 发 生 率 。 perioperative hypotherm y 三 、 围 术 期 保 温n 术 前 评 估 和 预 热n 体 表 加 热n 红 外 线 辐 射 器n 变 温 毯n 压 力 空 气 加 热 器n 输 入 液 体

10、加 热 perioperative hypotherm y 第 二 节 围 术 期 体 温 升 高 （ perioperative fervescence）一 、 围 术 期 体 温 升 高 的 原 因n 患 者 情 况n 环 境 温 度n 麻 醉 影 响n 手 术 因 素 n 其 他 ： 恶 性 高 热 、 保 温 不 当 二 、 围 术 期 体 温 升 高 的 防 治n 体 温 监 测n 控 制 环 境 温 、 湿 度 适 宜n 妥 当 的 麻 醉 选 择 和 术 中 管 理n 及 时 、 积 极 、 有 效 的 降 温 措 施perioperative fervescence 三 、 体

11、 温 升 高 的 治 疗 作 用n 发 热 是 机 体 重 要 的 防 御 机 制n 全 麻 状 态 下 肿 瘤 患 者 实 施 高 温 疗 法n 妥 当 的 麻 醉 选 择 和 术 中 管 理n 各 部 位 实 时 体 温 监 测n 不 同 部 位 的 降 温 措 施 perioperative fervescence 第 三 节 人 工 低 温（ artificial hypothermia） 一 、 低 温 在 麻 醉 中 应 用 的 目 的n 降 低 组 织 的 代 谢 和 氧 耗n 提 高 器 官 对 缺 血 缺 氧 的 耐 受 性n 减 少 术 后 并 发 症 artificial

12、 hypothermia . . 体 温 （ ） 阻 断 循 环 时 间 （ min） 32 30 8 9 30 28 10 15 28 18 15 45 18 45 60 . 不 同 体 温 时 阻 断 循 环 的 安 全 时 间 artificial hypothermia n 浅 低 温n 可 阻 断 循 环 6 8分 钟 ， 对 机 体 影 响 轻 。n 中 低 温n 30 28 ， 允 许 阻 断 循 环 10 15分 钟n 对 机 体 影 响 较 大 ， 容 易 出 现 心 室 纤 颤n 28 20 ， 允 许 阻 断 循 环 15 45分 钟 n 主 要 用 于 复 杂 的 心

13、脏 直 视 手 术 。n 深 低 温n 20 ， 允 许 阻 断 循 环 45 60分 钟n 对 机 体 影 响 大 ， 主 要 用 于 严 重 心 脏 畸 形 矫 正 手 术artificial hypothermia 阻 断 循 环 的 优 缺 点n 优 点n 手 术 视 野 清 晰 ， 利 于 操 作n 血 细 胞 破 坏 少n 缺 点n 对 机 体 生 理 影 响 较 大n 手 术 时 间 有 限 artificial hypothermia . . 37 28 32 25 . 大 脑 3 8 14 15 脊 髓 - 35 45 - 肾 30 40 60 - 肝 20 - - . 不

14、同 温 度 下 重 要 脏 器 耐 受 循 环 阻 断 时 限 (min)artificial hypothermia 二 、 低 温 在 麻 醉 中 应 用 的 适 应 症n 心 血 管 大 手 术n 心 内 直 视 手 术 、 主 动 脉 瘤 手 术 、 冠 状 动 脉 搭 桥 手 术 等n 神 经 外 科 手 术n 阻 断 颈 内 动 脉 行 颅 内 肿 瘤 或 血 管 瘤 手 术 ， 精 细 部 位 手 术n 创 伤 大 、 出 血 多 的 手 术 n 器 官 移 植 手 术n 肝 或 肾 手 术n 肝 叶 切 除 术 、 肾 结 石 手 术n 控 制 高 热n 脑 复 苏 artif

15、icial hypothermia 二 、 降 温 、 复 温 、 监 测 及 注 意 事 项artificial hypothermia （ 一 ） 降 温 前 麻 醉 处 理n 要 点n 避 免 寒 颤 反 应 ；n 肌 肉 完 全 松 弛 ；n 末 梢 血 管 扩 张 良 好 。n 降 温 前 均 需 先 行 全 身 麻 醉 n 防 止 寒 颤 反 应n 全 身 麻 醉 及 肌 松 药 ，n 保 持 微 循 环 灌 注n 辅 以 小 剂 量 扩 血 管 药 扩 张 小 血 管 artificial hypothermia （ 二 ） 降 温 方 法n 体 表 降 温n 体 腔 降 温n

16、血 液 降 温 artificial hypothermia n 体 表 降 温n 麻 醉 深 度 足 够n 冷 反 射 、 脊 髓 反 射 消 失 ， 肌 肉 松 弛n 冰 水 浸 浴 或 冰 屑 降 温n 冰 袋 、 冰 帽n 变 温 毯 降 温 。 artificial hypothermia n 体 腔 降 温n 胸 腔 或 腹 腔 倒 入 冷 却的 无 菌 生 理 盐 水n 注 意 发 生 心 室 颤 动 或其 它 心 律 紊 乱 的 可 能 artificial hypothermia 血 液 降 温n 是 在 体 外 循 环 下 采 用 变温 器 进 行 降 温n 准 确 快 速

17、 ， 降 温 容 易 控 制 。n 体 外 循 环 血 液 降 温 法 n 降 温 、 复 温 速 度 快n 可 控 性 好 ，n 保 护 重 要 器 官 ： 血 流 丰富n 与 体 表 降 温 相 结 合n 随 着 体 外 循 环 技 术 的 成熟 ， 目 前 很 少 应 用 artificial hypothermia 降 温 时 全 身 各 部 位 的 温 差n 血 液 降 温n 数 分 钟 内 降 至 预 定 温 度n 供 血 多 的 组 织 温 度 降 低 快 于 供 血 少 的 组 织n 内 脏 器 官 温 度 下 降 迅 速 ： n 肢 体 末 端 最 慢n 体 表 冰 浴 或

18、冰 毯 降 温n 内 脏 器 官 组 织 温 度 的 降 低 靠 良 好 的 血 运n 先 决 条 件 ： 心 脏 排 血 功 能 良 好 和 微 循 环 通 畅n 降 温 时 应 用 扩 血 管 药 可 使 降 温 速 度 加 快artificial hypothermia 降 温 的 形 式n 全 身 降 温n 适 用 于 心 脏 、 大 血 管 手 术 、 脑 保 护 、 高 热 的 控 制 等 ；n 局 部 降 温n 适 用 于 心 脏 、 肝 、 肾 等 器 官 手 术 。n 浅 、 中 低 温 与 体 外 循 环 结 合 n 大 部 分 心 脏 、 大 血 管 手 术 常 用 的

19、降 温 方 式n 能 保 证 除 心 脏 外 所 有 组 织 血 供 ， 对 机 体 生 理 干 扰 小artificial hypothermia （ 三 ） 复 温n 停 止 降 温n 复 温n 根 据 不 同 的 降 温 方 法采 用 不 同 的 复 温 方 法 artificial hypothermia （ 四 ） 监 测 动 脉 血 气电 解 质心 律CO血 压 CVP和 MAP体 表 温 度 食 管 温 度 鼻 咽 温 度 直 肠 温 度 其 他 监 测尿 量 监 测循 环 监 测体 温 监 测 降 温 、 复 温 artificial hypothermia （ 四 ） 低 温

20、 期 间 的 注 意 事 项n 防 止 发 生 寒 战 和 血 管 收 缩n 加 深 麻 醉n 使 用 丙 嗪 类 药 或 肌 松 药 。n 精 确 测 量 直 肠 或 鼻 咽 腔 温 度n 避 免 冻 、 烫 伤n 注 意 血 压 、 脉 膊 、 呼 吸 和 心 电 图 的 变 化 ，n 血 液 降 温 幅 度 应 适 宜 n 体 温 降 至 比 预 定 温 度 高 2 6 时 停 止 降 温 措 施n 继 续 下 降 到 预 定 温 度 artificial hypothermia （ 五 ） 低 温 并 发 症 artificial hypothermia 1、 御 寒 反 应n 低 温

21、 过 程 中 病 人 发 生 寒 颤 、 心 率 减 慢 、血 压 升 高 ， 可 导 致 组 织 耗 氧 量 明 显 增 加 。因 此 ， 除 高 热 、 脑 复 苏 患 者 外 ， 低 温 只能 在 全 身 麻 醉 下 实 施 。 artificial hypothermia 2、 心 律 失 常 ：当 温 度 低 于 26 28 时 易 发 生 室 颤 ， 其 原因 可 能 与 PH、 电 解 质 、 酸 碱 失 衡 、 迷 走神 经 系 统 被 抑 制 等 因 素 有 关 。 室 颤 是 低温 最 严 重 的 并 发 症 。 artificial hypothermia n 3、 组

22、织 损 伤 ：n 低 温 ： 肢 体 末 梢 冻 伤n 复 温 ： 烫 伤 。n 4、 胃 肠 出 血n 胃 肠 粘 膜 血 管 收 缩n 5、 酸 中 毒n 组 织 灌 注 不 足 n 呼 吸 性 酸 中 毒 。n 自 主 呼 吸 病 人 在 降 温 早 期 可 发 生 呼 吸 性 碱 中 毒artificial hypothermia 总 结 artificial hypothermia 适 宜 的 温 度 是 机 体 维 持 正 常 生 理 功 能 的 必备 条 件 之 一 。 围 术 期 体 温 的 管 理 恰 当 与 否 可 以直 接 影 响 患 者 的 预 后 ， 利 用 适 当 的 温 度 控 制 技术 （ 尤 其 是 低 温 ） 可 以 产 生 对 机 体 有 益 的 影 响 。