细菌性痢疾(1)

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1、细菌性痢疾(1)Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望概概 述述 简称菌痢简称菌痢由志贺菌属（由志贺菌属（GenusGenusShigellare Shigellare 痢疾杆菌）痢疾杆菌）引起的肠道传染病。引起的肠道传染病。病理变化病理变化：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主；直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主；临床表现临床表现：以畏寒发热、腹痛、腹泻、里急后以畏寒发热、腹痛、腹泻、里急后重感及排粘液脓血便为特征；重感及排粘液脓血便为特征；仅次于病毒性肝炎和结仅

2、次于病毒性肝炎和结核病的重要的法定传染核病的重要的法定传染病。病。属乙类传染病。属乙类传染病。2 2病原学病原学志贺菌属细菌也称痢疾杆菌为志贺菌属细菌也称痢疾杆菌为肠杆菌科肠杆菌科 ，革兰革兰阴性阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛有菌毛。依据抗原结构不同，分为依据抗原结构不同，分为A A、B B、C C、D D四群，即四群，即志贺、福氏、鲍氏及宋内痢疾杆菌，以及志贺、福氏、鲍氏及宋内痢疾杆菌，以及4343个个血清型（不含亚型）。血清型（不含亚型）。国外以国外以DD群占优势，我国以群占优势，我国以B B群群为主为主(占占62.862.877.3%77.3%

3、），），2a2a型为多，型为多，DD群次之，近年局部地区群次之，近年局部地区A A群群。3 3病原学病原学痢疾杆菌对外界环境痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力有一定抵抗力，D D群群B B群群A A群。群。日光照射日光照射30 30、加热至、加热至60106010或或10011001分钟分钟杀灭。对杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活及被污染物品上可存活1 13 3周，但在阴暗、周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有

4、关。关。4 4病原学病原学各型志贺菌死亡裂解后内毒素（脂多糖）。A群、个别D群外毒素（志贺毒素），参与致病作用。痢疾杆菌对抗药物产生耐药性，耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。5 5病原学病原学R质粒使细菌特异酶 抗菌药物失效。当微量诱导物（少量抗菌药物）存在时即可产生大量特异酶，增加细菌耐药性，为此，临床应用抗生素必须足量足量，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生。6 6流行病学流行病学 传染源：患者、带菌者。传播途径：经粪口途径传播。随患者或带菌者的粪便排出，污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播。7 7流行病

5、学流行病学易感人群：普遍易感普遍易感。患后无巩固免疫患后无巩固免疫力力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫。无交叉免疫。流行特征：全年散发，夏秋多见。菌痢年龄分布有学龄前儿童和青壮年两个高峰。8 8发病机理与病理变化发病机理与病理变化 发病机理 痢疾杆菌 胃 胃酸杀灭 未被杀灭的细菌 肠道正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用肠粘膜表面可分泌特异性IgA阻止细菌吸附侵袭机抵抗力病原菌数量多时？9 9痢菌 菌毛贴附、侵入 结肠粘膜上皮细胞基底膜 固有层增殖、裂解，释放内毒素、外毒素 局部炎症反应 全身毒血症大部分细菌在固有层被单核巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴结，也很快被网状皮系统消灭

6、，因此痢疾杆菌菌血症实属少见1010发病机理与病理变化发病机理与病理变化当固有层下小血管循环障碍 水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死 浅表性溃疡等炎性病变时刺激肠壁神经从肠蠕动 腹痛、腹泻、里急后重、粘脓血便等。感染A群菌 释放 外毒素由于外毒素的特性，故肠粘膜细胞坏死，如水样腹泻及神经系统症状明显。1111中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应。急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。感染性休克、DIC、脑水肿中枢性呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭（MOF）。1212慢性菌痢1、急性期治疗不及时、不彻底2、机体抵抗力，尤其胃肠道的原有疾患或营养不良等因素有关。1313病理变化累及整个结肠，以乙

7、状结肠与直肠为显著。1、急性期：肠粘膜基本病变是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。坏死上皮细胞和渗出物脱落后形成灰白色假膜，脱落后形成粘膜溃疡。肠粘膜穿孔少。1414病理变化2、慢性期：慢性期可有肠粘膜水肿与肠壁增厚、疤痕与息肉形成，少数病例可引起肠腔狭窄。1515临床表现临床表现 潜伏期：一般为13天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。急性菌痢：慢性痢疾：普通型普通型 轻型轻型 中毒型中毒型1616普通型（典型）发热中毒症状：急起畏寒、发热，体温3839以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状 肠道症状：腹痛、腹泻（排便10余次/数十次），里急后重，粘液脓血便。体征：左下腹压痛明显，肠鸣音亢进。病程

8、约一周左右。少数患者转成慢性菌痢。1717轻型（非典型）一般不发热或有低热。腹痛轻，腹泻次数少，每日不超过10次，粘液多，一般无肉眼脓血便，里急后重轻/无。病程一般为36日。少数转为慢性。1818中毒型中毒型多见于27岁健壮儿童起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。突起高热，严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主要表现。肠道症状不明显(注意与乙脑区别）按临床表现分三型：休克型、脑型、混合型1919中毒型中毒型（1）休克型（周围循环衰竭型）：较常见，以感染性休克为主要表现：面色苍白，口唇或甲紫绀；上肢湿冷，血压下降，脉压差变小20mmHg。脉搏细数，心率快心音弱。尿少或无尿。出现意识障碍。2

9、020中毒型中毒型（2）脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统症状为主要表现，严重者可出现呼吸衰竭，病人于惊厥、抽搐后突然呼吸停止。此型较严重，病死率高。早期剧烈头痛、频繁呕吐，血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁，为颅内压增高、脑水肿早期临床表现。晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圆，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。2121中毒型中毒型（3）混合型：以上两型同时或先后存在，最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损

10、害与衰竭（MOF）。2222慢性痢疾病情迁延不愈 2个月以上者；菌痢慢性化的相关因素有：急性期未及时诊断和抗菌治疗不彻底；易致慢性的福氏志贺菌感染或耐药菌株感染；病人原有营养不良及免疫功能低下，肠道IgA减少；病人原有慢性胃肠疾病或肠道寄生虫病等。分为急性发作型、迁延型及隐匿型三型2323慢性痢疾1 1、慢性迁延型：、慢性迁延型：发生率约10%急性菌痢迁延不愈，常有腹痛、腹泻，排粘液便或脓血便，亦有便秘腹泻交替出现。左下腹可有压痛，部分病人可扪及增生呈条索状的乙状结肠。长期腹泻者可有营养不良、贫血及乏力症状。2424慢性痢疾2 2、急性发作型、急性发作型：此型约占5%有病史，常有诱因（着凉、劳

11、累、进食生冷食物等）；其主要临床表现同急性典型菌痢，程度轻；腹痛、腹泻、脓血便，发热常不明显。2525慢性痢疾3 3、慢性隐匿型：、慢性隐匿型：一年内有痢疾史，无明显症状，乙状肠镜检查见粘膜炎症甚至溃疡等病变，大便培养可检出志贺菌。三型中以慢性迁延型最多见，慢性隐匿型较少见。2626实验室检查 常规检查：常规检查：血常规：血常规：急性期白细胞总数和中性粒细胞增高，慢性病人可有轻度贫血。粪便检查：粪便检查：急性典型菌痢粪便每次量少，常只有脓血粘液而无粪质。镜检可见大量的白细胞、红细胞和少量巨噬细胞。2727实验室检查病原学检查：病原学检查：大便培养出志贺菌有确诊价值并可了解敏感药物。为提高阳性率

12、，宜在抗菌治疗前采集新鲜粪便的脓血部分，不要混入尿液，立即送检，并于早期多次送检。2828并发症及后遗症志贺菌血行感染：多见发病后1-2天，血培养检出志贺菌可确诊。临床症状重，病死率高，及时应用有效抗生素可降低病死率。溶血尿毒综合征（HUS）：此为严重的一种并发症。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血及DIC；急性肾功能衰竭；皮质激素治疗有效。2929关节炎 主要在病程2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“O”值正常，可视为一种变态反应所致，激素治疗

13、可缓解。3030并发症及后遗症关节炎关节炎:主要在病程2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“O”值正常，可视为一种变态反应所致，激素治疗可缓解。瑞特综合症瑞特综合症：青年男性多见。关节炎、尿道炎、眼炎表现。神经系统后遗症神经系统后遗症：极少数发生，表现为耳聋、失语、肢瘫等。3131诊断与鉴别诊断 诊断：诊断：流行病学资料 多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。主要临床表现实验室检查3232诊断与鉴别诊断实验室检查血象:急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达1530109/L以上，有时可见核左移;

14、慢性菌痢常有轻度贫血象。粪便镜检：可见较多白细胞或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。确诊的根据是培养出志贺菌。乙状结肠镜检查：a、急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。b、慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。3333诊断与鉴别诊断鉴别诊断：鉴别诊断：1、急性细菌性痢疾：应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。阿米巴痢疾其他细菌肠炎：侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌等常为其病原，引起的肠道感染。粪便培养可检出致病菌。细菌性胃肠型食物中毒 3434 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 细菌性痢

15、疾细菌性痢疾全身症状全身症状 轻微，低热，毒血症少见轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显较重，多有发热，且较高，毒血症明显腹痛腹泻腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次较重，每天腹泻十余次或数十次里急后重里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显）轻或无（继发细菌感染时较明显）显显 著著压痛部位压痛部位 右下腹为主右下腹为主 左下腹为主左下腹为主大便眼观大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腐腥臭色或果酱样，有腐腥

16、臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭鲜红或红色胶冻状，无粪臭大便镜检大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞，大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞，的红细胞，可有滋养体、夏科的红细胞，可有滋养体、夏科-莱莱 常见巨噬细胞常见巨噬细胞 结晶结晶大便培养大便培养 无志贺菌生长无志贺菌生长 可有志贺菌生长可有志贺菌生长肠镜检查肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。下陷。溃疡间粘膜正常。表浅表浅并发症并发症 肝脓肿等肝脓肿等

17、关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别3535诊断与鉴别诊断2、慢性菌痢：应与结肠癌及直肠癌、慢性血吸虫病、克罗恩病即慢性非特异性溃疡性结肠炎等鉴别。3、急性菌痢中毒型、休克型：应与其他细菌引起的感染性休克鉴别；脑型主要和乙脑鉴别。3636副溶血性弧菌肠炎由副溶血性弧菌（嗜盐杆菌）引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。临床特征：进食海产品或腌渍食品史；同餐者同时或先后迅速发病；主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重；粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样，有特殊臭味；取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。3

18、737霍乱与副霍乱 病前一周来自疫区，或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或呕吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。3838空肠弯曲菌肠炎 发达国家发病率高，甚至超过菌痢，主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上，有诊断价值。3939病毒性肠炎 多由轮状病毒、Norwalk病毒年致急性肠道感染，有其自限性，消化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊，双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断

19、意义。4040中毒性菌痢应与下列病症相鉴别：高热惊厥：此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。中毒性肺炎：此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克肺炎症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便（包括肛试）检查无特殊发现。4141流行性乙型脑炎：乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需23天，较中毒生菌痢为晚。粪便（包括肛试与灌肠）镜检无异常；细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。4242脑型疟疾：需与脑型毒痢相鉴别。来自疫区，结合

20、发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。脱水性休克 重度中暑 4343预后急性菌痢一般预后良好，发病后1周出现免疫力，2周左右可痊愈。少数患者转变为慢性或遗有肠功能紊乱。中毒型菌痢因诊治不及时，病死率高。极少数危重患者因脑组织损伤严重，可发生中毒性脑病，与此同时遗不同程度的神经精神症状。4444治疗急性菌痢的治疗1.一般治疗：卧床休息、消化道隔离易消化、高热量、高维生素饮食退热、止痉、口 服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS）或静脉补液中毒症状严重时用氢可琥珀酸钠100mg4545治疗2、病原治疗 由于耐药菌株，最好应用2种抗菌药物，可酌情选用下

21、列各种药物：1）喹诺酮类：组织渗透性强，少有耐药产生。首选。疗程35日。2）磺胺类：连用35日。3）其他：庆大霉素、黄连素、三代头孢菌素3、对症治疗 4646治疗中毒性菌痢的治疗 1.病原治疗病原治疗：选用有效药物静脉滴注，联合用药。儿童选用头孢曲松、头孢噻肟等三代头孢菌素，成人可选用喹诺酮类。2.对症治疗对症治疗：降温止惊。休克型相关治疗：扩容纠酸，改善微循环，保护重要脏器功能，皮质激素、肝素酌情使用。脑型相关治疗：脱水剂，改善微循环，皮质激素，防治呼吸衰竭。4747治疗慢性菌痢的治疗：采用全身与局部治疗相结合的治疗原则。1、一般治疗：注意生活节律，避免劳累、着凉。饮食：选用易消化吸收的食物

22、，忌食生冷、油腻及刺激性食物，不暴饮暴食。积极治疗并存的慢性消化道疾病和肠道寄生虫病。2、病原治疗：根据粪便培养药敏结果选用抗菌药物，联合或交替用药23疗程，每疗程1014天。久治不愈者可作保留灌肠治疗，可选用5%10%大蒜液，0.5%1%阿米卡星溶液，1%新霉素等，灌肠液200ml，加泼尼松20mg，0.25%普鲁卡因10ml，每晚一次，1014天一疗程3、对症治疗：肠功能紊乱用镇静或解痉药物，如异丙嗪、复方苯乙哌啶等。有菌群失调者可用微生态制剂。4848预防管理好传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离（直至粪便培养隔日一次，连续23次阴性方可解除隔离）。早治疗，彻底治疗。4949预防切断传播途径 对于菌痢等消化道传染病来说，切断传播途径是最重要的环节。认真贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。严格贯彻、执行各种卫生制度。5050保护易感人群 近年来主要采用口服活菌苗，能刺激肠粘膜产生分泌型IgA，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅有6个月。流行期间，口服生大蒜、地棉等，有一定预防效果。51515252