查房白雅波.ppt

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1、护理查房 中风 二十一病区 白雅波 2014年8月 主要内容疾 病 知 识1 病 史 简 介2 相 关 护 理3 健 康 教 育4 脑梗死定义：又称缺血性脑卒中 是 指 因 脑 部 血 液 循 环 障 碍 ， 缺 血 缺 氧 所 致 的 局 限 性 脑 组织 的 缺 血 性 坏 死 或 软 化 。病因：由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形 成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病，占本病的40%60%。 临床症状 轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪甚至可以急性昏迷死亡。 房间隔缺损（ASD

2、）定义：为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙。女性多见，男女之比约1:3。病因：在胚胎发育的第4周，心房由从其后上壁发出并向心内膜垫方向生长的原始房间隔分为左、右心房，如在胚胎发育过程中，原始房间隔下缘不能与心内膜垫接触，则在房间隔下部残留一间隙，形成原发孔房间隔缺损。心电图检查：成年患者可有心律失常，以心房纤颤和心房扑动最为常见。 房间隔缺损（ASD）预后 未手术的房间隔缺损病人自然病程与缺损的类型、分流量大小及是否合并有其他类型的心脏畸形有关，多数可生长至成年，但寿命缩短，病人死于充血性心力衰竭。单纯继发孔型房间隔缺损手术死亡率低于1

3、%。手术后由于血流动力学的改善，病人症状明显减轻或消失，其长期生存率与正常人对比无显著差异。成年患者特别是合并有心功能不全、心律失常或肺动脉高压者，手术死亡率相对较高，有时尽管成功接受了手术修补，已有的肺动脉高压和右心室肥大依然存在，但病人心脏功能可得以改善，其长期存活率也明显高于未手术病例。 心电图相关知识房仆：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称f波，图中可见快速而规则的锯齿状扑动波（ f波），频率300次/分。房颤：p波消失，代之以大小不等，形态各异的心房颤动波（ f波），频率约428次/分，QRS波群形态和时限正常，RR间期绝对不规则，频率约72次/分。 心电图相关知识二联律是指每个窦性

4、搏动后跟随一个室性期前收缩，三联律是指每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩。 心功能分级 I级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。 病 史 简 介床 号 ： 32姓 名 ： 胡 静性 别 ： 女年 龄 ： 21岁中 医 诊 断 ： 中 风 病 /气 虚 血 瘀 证西 医 诊 断

5、 ： 1.脑 梗 死 术 后 2.房 间 隔 缺 损 术 后 房 仆 、 房 颤 、 心 功 能 3级 3.胸 腔 积 液 4.尿 路 感 染 5.急 性 胆 囊 炎 6.症状性癫痫 病 史 简 介患者于2014年4月29日在合肥高新心血管病医院行“房间隔缺损修补+三尖瓣成形术”，具体不详，于5月1日上午出现意识障碍，行颅脑CT示：左侧大面积脑梗死，后转入安徽医科大学第一附属医院，行“左侧额颞顶去大骨瓣减压术+颞极切除术”，术后予以气管切开抢救，抗感染，清楚自由基（具体用药不详）等对症支持治疗后，患者病情渐渐好转，目前患者意识清楚，气管切开已拔管且愈合，右下肢能够平移床面，右上肢仍无法活动，言

6、语不能，今为进一步康复治疗，入住我科。病程中无肢体抽搐，时感短气、乏力、饮食尚可，睡眠可，大便正常，保留导尿管，尿液混浊带有红色絮状物。 病 史 简 介 PE:30cm30cm，5mm，3mm， （+），（+），babinski（+）。 病 史 简 介 2014.7.4 17:25患者突发心慌胸闷，报告值班医生，遵医嘱予心电监护，5%GS20ml加西地兰0.2mg静推，呋塞米20mg静推，氧气吸入。 7.5 11：30患者导尿管滑出体外，观察患者排尿情况，能自行排尿。 7.31 19：30患者在病床上解大便时，突然出现四肢抽搐，牙关紧闭、两眼向左上方斜视，立即予不锈钢勺柄放入上下磨牙间，将头偏

7、向右侧。予地西泮5mg 静推，测末梢血糖：8.9mmol/L。上述症状持续五分钟缓解。 8.21 16:00患者发热T37.8，精神软，嘱其多饮水，注意保暖，体温渐降至正常。 8.24 18：15患者白天尿量较少，遵医嘱予呋塞米20mg静推。 病 史 简 介血 常 规 回 示 ： 血 小 板 计 数 361 109/L（ 100-300 109/L） ， 淋 巴 细 胞 百 分 比 42.7%（ 20-40%） ， 血 红 蛋 白 103 g/L（ 110-150g/L） 生 化 3、 7号 回 示 ： 尿 酸 486 umol/L（ 155-357umol/L） ， 甘 油 三 酯 2.72

8、 mmol/L（ 0.56-1.47mmol/L） ， 无 机磷 1.49 mmol/L（ 0.84-1.45mmol/L） ， 超 敏 C反 应 蛋 白 8.56 mg/L（ 0-3mg/L） ， 肌 酐 29.0 umol/L（ 40-84umol/L） ， 总 二 氧 化 碳 19.9 mmol/L（ 21-30mmol/L） ， 凝 血 全 套 回 示 ： 凝 血 酶 原 时 间 13.2 s（ 9-13） ， 尿 常 规 回 示 ： 白 细 胞 1449.10 ul（ 0-25ul） ， 红 细 胞 1426.30 ul（ 0-25ul） ， 细 菌 71974.10 ul（ 0-5

9、000ul） ， B型 钠 尿 肽BNP回 示 ： 748 pg /mL（ 0-100pg /mL） 。 病 史 简 介中 医 辩 证 患 者 久 病 ， 耗 伤 气 血 ， 气 血 亏 虚 ， 气 为 血 帅 ，气 行 则 血 行 ， 气 虚 无 力 推 动 血 行 至 血 液 瘀 阻 经 络 ，痹 阻 不 通 ， 故 见 肢 体 偏 枯 不 用 ， 伴 有 短 气 、 乏 力 、面 色 萎 黄 ， 舌 淡 暗 ， 苔 白 ， 脉 细 涩 ， 证 属 “ 气 虚血 瘀 型 ” 。 病 史 简 介 予 二 级 护 理 ， 低 盐 低 脂 饮 食 ， 氧 气 吸 入 ， 心 电 监 护 ， q6

10、h监 测 心 率 。 治 疗 上 中 医 以 益 气 活 血 ， 疏 通 经 络 为 治 则 ， 予 针 刺 、 推 拿 、神 灯 照 射 、 拔 罐 、 中 药 综 合 治 疗 ， 针 刺 取 穴 ： 体 针 ： 四 神 聪 百 会 水 沟 内 关 三 阴 交 太 冲 太 溪 华 佗 夹 脊 头 针 ： 顶 颞 前 斜 线 顶 颞 后 斜 线 以 上 穴 位 ， 平 补 平 泻 ， 留 针 30分 钟 ； 西 医 予 以 营 养 神 经 ， 改 善 循 环 ， 促 进 代 谢 ， 偏 瘫 肢 体 综 合训 练 综 合 处 理 。 用 药 ： 阿 司 匹 林 、 银 杏 酮 酯 滴 丸 、 螺

11、 内 酯 、 地 高 辛 、 丙 戊酸 钠 、 泮 托 拉 唑 、 甲 磺 酸 左 氧 氟 沙 星 、 头 孢 丙 烯 、 咳 喘平 、 呋 赛 米 、 参 麦 、 奥 拉 西 坦 、 红 花 黄 色 素 。 护理诊断 1.气体交换受损 与房间隔缺损术后致肺淤血有关 2.体液过多 与房间隔缺损术后致体静脉淤血、 水钠潴留有关 3. 活动无耐力 与心排血量下降有关 4.生活自理能力下降 与活动受限有关 5.躯体移动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关 6.语言沟通障碍 与语言中枢损害有关 7.潜在并发症 洋地黄中毒, 继发性癫痫发作 护 理 目 标 1.患者呼吸困难较前改善。 2.能执行低盐饮食，

12、无水肿，皮肤完整无压疮。 3.患者能自主翻身，活动耐力增加。 4.生活自理能力较前改善。 5.患者能主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活动能 力增强。 6. 病人能说简单的字或词，语言表达能力逐步增强。 7.患者无并发症发生。 护 理 措 施 1.生活护理 卧床休息，给予病人舒适卧位，有明显呼吸困难时给予半卧位，保持病室安静舒适，温湿度适宜。保持床单位整洁，无渣屑。指导家属正确使用便器，置入与取出动作轻柔，勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤，保持口腔清洁，满足病人基本生活需求。 2.病情观察 观察患者的意识和瞳孔变化，监测病人生命体征及血氧 饱和度，发现异常及时处理。氧流量一般为24L/min，

13、 准确记录24h出入量，若患者尿量小于30ml/h，应报告医 生及时处理。 护 理 措 施 3.饮食护理 给予低盐低脂清淡易消化饮食，高蛋白高维生素饮食，限制钠盐的摄入，小于2g/日，告知病人及家属低盐饮食的重要性。服用排钾利尿剂时要补充含钾丰富 的食物，如鲜橙汁、西红柿、柑橘、香蕉、枣、杏、无花果、马铃薯等。 4. 用药护理 遵医嘱用药，控制输液的速度和总量，输液速度以 2030d/min，并观察用药后的不良反应。正确使用利尿 剂，噻嗪类利尿剂如螺内酯最主要的不良反应是低钾血 症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒，出现乏力，腹 胀，肠鸣音减弱，心电图U波增高等要及时汇报医生。 护 理 措 施 5

14、.安全护理 防止坠床和跌倒，确保安全，床旁置护栏，地面要平整干燥，防滑防跌。下床活动时要有专人陪护，如病人出现呼吸困难，应及时卧床休息并根据病情加大氧流量吸氧。 6.康复训练 注意肢体良姿位的摆放，积极进行肢体主动和被动功能锻炼，根据患者情况，循序渐进，以不感疲劳为宜。与病人沟通时尽量提出简单的问题，让病人回答“是”，“否”，或点头、摇头示意，尽量用简单的字或词来表达自己的需求。 护 理 措 施 7.预防洋地黄中毒 洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见为室性期前收缩、多呈二联律或三联律。口服地高辛期间，若病人脉搏低于60次/分或节律不规则，出现食欲下降、恶心、呕吐、头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等应暂停给药，报告医生。并同时监测心率、心律及心电图的变化。 护 理 评 价 1.患者呼吸困难较前改善。 2.能执行低盐饮食，无水肿，皮肤完整无压疮。 3.患者能自主翻身，活动耐力增加。 4.生活自理能力较前改善。 5.患者能主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活动能 力增强。 6. 病人能说简单的字或词，语言表达能力逐步增强。 7.患者无并发症发生。 健 康 教 育