儿童少年行为和情绪障碍

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1、人民卫生出版社人民卫生出版社儿童少年行为和情绪障碍 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望概 述儿童少年期行为障碍注意缺陷与多动障碍品行障碍抽动障碍刻板性运动障碍、拔毛癖儿童少年期情绪障碍分离性焦虑障碍恐惧性焦虑障碍选择性缄默症授课提纲授课提纲儿童少年（child and adolescent）身体生长和心理发展成熟之前(18岁前)儿童少年期精神障碍分类起病于任何年龄，与成人相同起病于儿童少年期，以行为和情绪异常为主要临床表现（本节讲授内容）概概 述述第一

2、部分第一部分 儿童少年期行为障碍儿童少年期行为障碍l注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍l品行障碍品行障碍l抽动障碍抽动障碍l刻板性运动障碍、拔毛癖刻板性运动障碍、拔毛癖定义以注意不集中和注意持续时间短暂活动过多和冲动为主要临床表现造成患者学业困难和人际关系不良常见行为障碍 一、注意缺陷与多动障碍一、注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍患病率国外学龄儿童35国内1.510男：女患者性别比49：1n 病因和病理机制 中枢神中枢神经系系统NE,DA,5-HT水平不足水平不足大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激患者对外来刺激不加选择地作出反应注意缺陷、冲动多动注意缺陷、冲动多动NE：去甲肾上腺素去甲肾

3、上腺素DA：多巴胺多巴胺注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍n 临床表现l病例u男，10岁，3年级学生u幼儿：活动多，喜欢追逐打闹，欺负同学，不能安静听老师讲故事u小学：上课不专心听讲、与同学讲话、玩弄文具、下座位，作业马虎，学习成绩差u经常激惹同学，发生纠纷，不受大家欢迎,经常遗失书本和其他学习用具;不合心意时大吵大闹u家庭作业边做边玩，必须家长督促u韦氏智力测验:全智商102(言语109，操作89)注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍n ADHD的共患疾病的共患疾病对立违抗障碍对立违抗障碍40%心境障碍心境障碍25%品行障碍品行障碍14%11%单纯单纯ADHD 31%抽动障碍抽动障碍焦虑障

4、碍焦虑障碍28%注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍ADHD诊断要点诊断要点起病年龄？起病年龄？7 7岁前岁前严重程度？严重程度？成绩差成绩差人际关系差人际关系差表现一致？表现一致？居家、教室居家、教室公共场所公共场所确切症状？确切症状？注意缺陷注意缺陷多动冲动多动冲动鉴别诊断精神发育迟滞 品行障碍 心境障碍儿童孤独症 注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍n 病程和预后病程和预后注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍n 治治疗疗心理治心理治疗疗l行为治疗l认知行为治疗l心理社会干预（家庭、学校）注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍治疗药物中枢兴奋剂 哌甲酯 短效剂、长效控释剂 增加去甲肾上腺素、

5、多巴胺中枢兴奋剂 托莫西汀 增加去甲肾上腺素、5-HT 效果：促进认知活动和注意集中注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍n儿童少年期行为障碍儿童少年期行为障碍l注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍l品行障碍品行障碍l抽动障碍抽动障碍l刻板性运动障碍、拔毛癖刻板性运动障碍、拔毛癖品行障碍(conduct disorderconduct disorder)定义儿童少年持久性违反与其年龄相应的社会道德规范和行为规则侵犯他人或公众利益的行为流行病学国内调查患病率1.457.35男女之比为9：1患病高峰年龄13岁 二、品行障碍二、品行障碍(conduct conduct disorderdisorder

6、)病因及发病机制生物学因素遗传：同病率单卵双生子高于双卵双生子雄性激素 环境因素不良家庭因素、社会因素品行障碍品行障碍(conduct disorderconduct disorder)临床表现:病例男,15岁，初三学生从小十分调皮，喜欢恶作剧，经常欺负小朋友父母认为孩子欺负别人说明有能力，当众表扬夸奖他能干、聪明、心眼多，勇敢老师对家长说孩子是问题儿童,希望家长多加管教，但家长都未重视初一开始经常逃学去网吧撒谎说同学过生日，学校要交钱等骗取父母的钱，不给则大发脾气，砸家具偷父母的钱，抢小朋友的零花钱离家出走，夜不归宿，多次被找回后遭父亲严厉惩罚，均不见效品行障碍品行障碍(conduct di

7、sorderconduct disorder)诊断依据反社会性行为、攻击性行为、对立违抗性行为 持续半年以上明显影响同伴、师生、亲子关系或学业不是心理发育障碍、其他精神障碍或神经系统疾病所致 品行障碍品行障碍(conduct disorderconduct disorder)鉴别诊断注意缺陷与多动障碍精神发育迟滞 心境障碍品行障碍品行障碍(conduct disorderconduct disorder)预后少数患者预后较好，多数预后不良尽早发现行为问题、及时干预者预后良好干预原则：心理社会干预为主心理治疗：家庭治疗、行为治疗、认知治疗品行障碍品行障碍(conduct disordercond

8、uct disorder)概 述儿童少年期行为障碍注意缺陷与多动障碍品行障碍抽动障碍刻板性运动障碍、拔毛癖三、抽动障碍（tic disorderstic disorders）定义主要起病于儿童期以运动肌肉和发声肌肉抽动为临床表现一组行为障碍 临床类型短暂性抽动障碍：1年（chronic motor or vocal tic disorder）发声与多种运动联合抽动障碍(Tourettes syndrome,TS)抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）流行病学国外：学龄儿童患病率1216短暂性抽动障碍420慢性抽动障碍12TS 4/万5/万国内：8岁12岁患病率

9、2.42，男女患者比34：1抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）病因和病理机制病因不清生物学因素：遗传是TS、慢性抽动障碍的主要原因心理因素：诱发或加重症状中枢多巴胺、去甲肾上腺素功能亢进 抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）临床表现运动抽动 发声抽动简单眨眼清嗓声耸鼻吼叫声噘嘴嗤鼻子耸肩、斜肩犬吠声 复杂蹦跳 重复语言下蹲 模仿语言拍打动作 秽语 抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）抽动障碍主要症状不随意，仅能短时控制重复、刻板心理因素、情绪紧张、躯体疾病时症状加重睡眠时减轻或消失抽动

10、障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）短暂性抽动障碍症状18岁前起病单个或多个运动抽动或发声抽动抽动每天发生多次，持续2周以上不超过12个月排除TS、小舞蹈症、神经系统其他疾病或药物所致抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）人民卫生出版社人民卫生出版社nTourette综合征综合征 n抽动症状逐渐加重，累及部位常从抽动症状逐渐加重，累及部位常从头部发展致颈、肩、上肢、躯干、头部发展致颈、肩、上肢、躯干、下肢等多部位，可出现种种复杂的、下肢等多部位，可出现种种复杂的、形态奇异的缝合性运动抽动，如踢形态奇异的缝合性运动抽动，如踢脚、蹲

11、下、跪姿等，不可克制班各脚、蹲下、跪姿等，不可克制班各种发声或秽语。种发声或秽语。发声与多种运动联合抽动障碍症状18岁前起病多种运动抽动和一种或多种发声抽动运动和发声抽动同时存在病程1年以上，但症状缓解期2个月社会功能明显受损，患者感到十分痛苦排除其他疾病所致抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）鉴别诊断神经系统疾病：小舞蹈症、肝豆状核性、癫癎性肌阵挛强迫障碍儿童分离（转换）性障碍急性肌张力障碍 抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）慢性运动或发声抽动障碍症状18岁前起病运动抽动或发声抽动运动抽动和发声抽动不同时存在病程1年以

12、上，但症状缓解期 2个月排除TS、小舞蹈症、神经系统其他疾病或药物所致抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）病程与预后多数起病于学龄前期或学龄期可自发缓解短暂性抽动障碍预后良好慢性抽动病程迁延，多数在少年期缓解TS在少年后期症状减轻或消失，少数患者的症状可持续到成年期抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）治疗原则 心理治疗 药物治疗短暂性、症状轻+-慢性、症状重+Tourette综合征+（氟哌啶醇、硫必利)抽动障碍抽动障碍（tic disorderstic disorders）n概概 述述n儿童少年期行为障碍儿童少年期行为障碍

13、l注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍l品行障碍品行障碍l抽动障碍抽动障碍l刻板性运动障碍、拔毛癖刻板性运动障碍、拔毛癖四、刻板性运动障碍定义起病于儿童期以随意、重复、刻板、无意义的运动或行为为主要临床表现的一组行为障碍影响儿童的日常生活、学习和人际交往，或者对身体造成伤害刻板性运动障碍临床表现症状：咬指甲或手指、修剪指甲、瘙抓皮肤，舔手 掌或舔口唇、弹指、撞头、咬手或咬唇特点：重复、刻板、无意义动作或行为程度：导致疼痛，皮肤红肿、破损、疤痕患者知道行为对自己有害，但不主动克制孤独、不良心理因素、焦虑时频率增加刻板性运动障碍舔嘴唇刻板性运动障碍：咬指甲刻板性运动障碍：咬指甲刻板性运动障碍诊断要

14、点刻板性动作或行为持续一个月以上影响患者日常生活、学习和人际交往，或者对身体造成伤害并非其他精神障碍的临床表现若患者合并精神发育迟滞时，需做出两种障碍的诊断刻板性运动障碍鉴别诊断强迫障碍广泛性发育障碍精神发育迟滞 刻板性运动障碍病程和预后首次发生在学龄期前和学龄期慢性病程，病情反复迁延多数随年龄增长而逐渐减轻或消失少数症状可能持续到少年或成年 刻板性运动障碍治疗原则心理治疗：支持性心理治疗、行为治疗、认知行为治疗、家庭治疗等方式药物治疗：可用 SSRIs、抗精神病药治疗，效果不确定。防护：预防症状对身体的损害拔毛癖定义儿童少年较常见的一种行为障碍长期、反复、不自主地拔除毛发的行为导致局部毛发缺

15、失ICD10归属于习惯与冲动控制障碍(trichotillomania)拔毛癖临床表现拔毛发行为慢性、反复发作、冲动性拔除毛发行为最常见前额、颞侧；其次枕、顶部；眉毛、睫毛、腋毛、阴毛明知行为造成自身损伤，但却无法克制毛发缺失：受累区毛发稀疏、完全缺失拔毛癖拔毛癖(trichotillomania)拔头发的动作拔头发的动作拔毛癖共病拔毛癖共病抽动障碍、抽动障碍、ADHDADHD女，女，9 9岁岁拔毛癖诊断要点反复拔掉毛发的冲动和行为导致引人注目的毛发缺失并非皮肤疾病或由于幻觉妄想等其他精神障碍所引起刻板行为障碍鉴别诊断强迫障碍广泛性发育障碍精神发育迟滞 躯体疾病 拔毛癖病程和预后起病于儿童或少

16、年期多数慢性波动病程患者不良情绪和心理因素增加拔毛发行为频率和 严重程度无共病者预后较好拔毛癖治疗原则心理治疗：支持性心理治疗、行为治疗、认知行为治疗、家庭治疗药物治疗：效果不确定，可选用SSRIs对症治疗：局部损伤的躯体治疗 第二部分 儿童少年期情绪障碍 分离性焦虑障碍恐惧性焦虑障碍选择性缄默症一、分离性焦虑障碍定义患者与依恋对象分离后产生过度焦虑情绪影响患者正常生活、人际交往和学习分离性焦虑障碍流行病学国外社区样本患病率711岁3%4%女性4.3%，男性2.7%就诊年龄平均10.3岁国内患病率男性0.5%，女性2.5%分离性焦虑障碍病因及病理机制遗传12%患者有家族史教养环境和心理因素幼儿

17、期形成不安全型、拒绝型依恋模式父母采用过度控制或过度保护教养方式上幼儿园、转学等负性生活事件分离性焦虑障碍临床表现过度焦虑情绪：与依恋对象分离前后出现过分担心、害怕躯体症状：胃痛、头痛、恶心、呕吐依恋对象：主要母亲，其次祖父母、父亲，或者其他亲密抚养者分离性焦虑障碍共病率较高抑郁障碍30%恐惧性焦虑障碍29%强迫障碍10%分离性焦虑障碍诊断要点起病于18岁之前典型临床表现持续4周以上患者的正常家庭生活、幼儿园或学校活动受到严重干扰分离性焦虑障碍鉴别诊断儿童正常的分离性焦虑：持续时间较短，社会功能不受影响,焦虑程度较轻。儿童恐惧性焦虑障碍分离性焦虑障碍病程及预后首次发病于突然与父母分离以后病程迁

18、延随年龄增长症状逐渐减轻转学等生活常规变化时可复发大多数预后良好分离性焦虑障碍治疗原则根据患者心理发育水平的个体化治疗方案心理治疗为主心理治疗 认知行为治疗：最有效家庭治疗药物治疗：无任何药物具有适应证n儿童儿童少年期情绪障碍少年期情绪障碍l分离性焦虑障碍分离性焦虑障碍l恐惧性焦虑障碍恐惧性焦虑障碍l选择性缄默症选择性缄默症二、恐惧性焦虑障碍定义持续、反复地对日常生活中某些客观物体事物和情境产生异常恐惧情绪竭力回避这些事物和情境恐惧超过了患者的心理发育年龄相当的程度使日常生活和社会功能严重受损恐惧性焦虑障碍流行病学：国外调查儿童患病率2%9%女性患病率高于男性随年龄增长患病率降低恐惧性焦虑障碍

19、病因遗传及素质一级亲属患病率是正常对照组36倍单卵双生子同病率高于双卵双生子胆怯、内向等先天素质社会心理因素遭受动物攻击、地震灾害等创伤性事件听恐怖故事、看恐怖书籍或影视节目父母反复强调某些动物危险 恐惧性焦虑障碍临床表现极度恐惧：蜘蛛、狗；雷电、风暴；高处、隧道、电梯；血液、受伤、注射回避行为：竭力回避恐惧的事物和情境严重程度：回避行为干扰正常生活、学习和社交活动恐惧性焦虑障碍诊断要点患者对日常生活中的一般事物和情境产生过分的恐惧情绪出现回避、退缩行为症状严重影响患者生活、学习和人际交往等社会功能，或为此而感到痛苦病程持续四周以上，或反复出现恐惧性焦虑障碍鉴别诊断精神分裂症惊恐障碍恐惧性焦虑

20、障碍病程和预后7岁前发病随年龄增长逐渐减轻多数到少年期症状消失少数患者的症状延续到成人预后良好恐惧性焦虑障碍治疗原则：心理治疗，少数合并药物治疗心理治疗行为治疗：系统脱敏、示范学习、阳性强化认知治疗：纠正对恐惧事物不恰当认知药物治疗:没有具有适应证的药物短暂、小剂量抗焦虑药物儿童儿童少年期情绪障碍少年期情绪障碍l分离性焦虑障碍分离性焦虑障碍l恐惧性焦虑障碍恐惧性焦虑障碍l选择性缄默症选择性缄默症选择性缄默症定义患者在某些场合（如学校）拒绝讲话，但在另外一些场合则能进行正常言语交流ICD10归属于起病于儿童少年期的社会功能障碍 国外报道患病率0.320三、选择性缄默症病因及病理机制心理素质胆小、

21、害羞、社交焦虑、违拗发育迟缓言语发育迟缓、非器质性遗尿、遗粪心理因素和教养环境：心理因素后发病受虐待，父母攻击性行为，婚姻不合，母亲过分焦虑、对子女过度保护选择性缄默症临床表现起病于35岁在学校等某些场合缄默不语，或声音非常低微在其他场合言语交流正常可用手势、点头、微笑等躯体语言或书写来代替言语进行交流选择性缄默症诊断要点患者的语言表达和理解能力正常或接近正常在某些需要讲话的特定社交场合缄默不语，但在其他场合语言交流正常症状持续四周以上选择性缄默症鉴别诊断儿童孤独症特定性言语和语言发育障碍选择性缄默症病程与预后5岁前隐匿起病入学后被发现而确诊症状通常持续数月，甚至数年大部分患者适应新的学校环境后症状缓解，预后较好少数持续到少年，极少数持续到成年选择性缄默症治疗原则心理治疗为主，结合语言训练无任何药物具有适应证心理治疗支持性心理治疗 行为治疗、认知治疗、家庭治疗谢 谢！