慢性肾脏病的分期及管理.ppt

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1、慢 性 肾 脏 病 的 分 期 及 不 同 时 期的 管 理 石 家 庄2015.12.29 K/DOQI对 慢 性 肾 脏 病 的 定 义 肾 损 害 3个 月 ， 肾 损 害 指 肾 脏 结 构 或功 能 异 常 ， 伴 /不 伴 GFR降 低 ， 表 现为 下 列 之 一 ： 病 理 异 常 肾 损 害 指 标 ， 包 括 血 或 尿 成 分 异 常 ， 或影 像 学 检 查 异 常 GFR60 mL/min/1.73m23个 月 ， 有或 无 肾 损 害 慢 性 肾 脏 病 的 分 期 /KDOQI分 期 描 述 GFR(ml/min/1.73M2 )1 肾 损 伤 ,GFR正 常 或

2、 升 高 902 肾 损 伤 ， GFR轻 度 降 低 68-893 肾 损 伤 ， GFR中 度 降 低 30-594 肾 损 伤 ， GFR重 度 降 低 15-295 肾 衰 竭 15 GFR 定 义 ： GFR=U*V/P 金 标 准 菊 粉 清 除 率 核 素 清 除 率 临 床 可 用 的 GFR估 计 方 法 内 生 肌 酐 清 除 率 CCr=Ucr*V/Pcr Cockcroft-Gault 方 程 ： GFR=(140-年 龄 )*体 重 /Scr*72(F*0.85) MDRD方 程 GFR=170*Scr -0.999*年 龄 -0.176 *F*0.762*BUN-0

3、.170*Alb0.318 GFR=186*Scr-1.154*年 龄 -0.203*F*0.742 根 据 分 期 制 定 临 床 行 动 方 案 CKD第 一 期 早 期 发 现 肾 脏 病 ， 明 确 诊 断 原 发 病 的 治 疗 减 少 尿 蛋 白 控 制 血 压 控 制 血 糖 治 疗 高 脂 血 症 早 期 发 现 肾 脏 病 （ 1） 当 尿 液 中 出 现 较 多 泡 沫 时 ；（ 2） 尿 液 的 颜 色 像 洗 肉 水 或 者 浓 茶 一 样 ；（ 3） 发 现 浮 肿 时 ， 如 眼 睑 、 颜 面 或 下 肢 浮 肿（ 4） 发 现 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 和

4、 腰 疼 ；（ 5） 发 现 夜 尿 明 显 增 多 ；（ 6） 身 上 发 现 出 血 点 、 皮 疹 或 紫 癜 时 ；（ 7） 偶 然 发 现 血 压 高 时 ， 或 原 发 性 高 血 压 10年 以 上 者 ；（ 8） 糖 尿 病 病 人 患 病 5年 以 上 ， 尿 中 泡 沫 多 ， 视 力 不 好 ；（ 9） 家 族 中 有 多 囊 肾 或 其 他 遗 传 性 肾 脏 病 者 ；（ 10） 痛 风 患 者 ；（ 11） 长 期 服 用 止 痛 药 或 中 草 药 的 患 者 。 明 确 诊 断 尿 液 分 析 血 生 化 免 疫 学 检 查 肾 脏 的 影 像 学 检 查 肾

5、脏 穿 刺 减 少 尿 蛋 白 目 标 ： 蛋 白 尿 控 制 在 0.5 1.0克 /日 以 下 药 物 ： 糖 皮 质 激 素 免 疫 抑 制 剂 （ 环 磷 酰 胺 、 环 孢 菌 素 、 霉酚 酸 酯 等 ） 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 和 血 管 紧 张 素受 体 拮 抗 剂 中 药 （ 雷 公 藤 多 甙 等 ） 控 制 高 血 压 目 标 ： 尿 蛋 白 1克 /日 的 患 者 应 将 血 压 控 制 到125/75mmHg以 下 药 物 ： 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 钙 通 道

6、阻 滞 剂 (CCB) 利 尿 剂 受 体 阻 滞 剂 受 体 阻 滞 剂 控 制 血 糖 血 糖 控 制 良 好 的 标 准 为 空 腹 血 糖 6.1mmol/L 餐 后 2小 时 血 糖 7.8mmol/L 糖 化 血 红 蛋 白 6.4% 控 制 血 糖 的 措 施 饮 食 控 制 体 育 运 动 口 服 降 糖 药 胰 岛 素 治 疗 高 脂 血 症 目 标 : TC200mg/dL (5.16 mmol/L) LDL100mg/dL(2.59mmol/L) 甘 油 三 酯 =200mg/dL(=2.26mmol/L) 非 HDL-胆 固 醇 =130mg/dL(=3.36mmol/

7、L) 药 物 : 他 汀 类 贝 特 类 胆 酸 鳌 合 剂 烟 酸 CKD第 二 期 治 疗 原 发 病 延 缓 肾 脏 病 的 进 展 降 低 心 血 管 合 并 症 的 危 险 延 缓 肾 脏 病 的 进 展 评 估 慢 性 肾 脏 病 进 展 的 速 度 ： 每 半 年 至 一 年 复 查 一 次 血 清 肌 酐 值 ， 估 计 肾 小 球 滤 过率 纠 正 可 逆 因 素 ：(1)感 染 ,主 要 是 肺 部 感 染 和 泌 尿 系 感 染 ；(2)泌 尿 道 梗 阻 ,主 要 是 前 列 腺 肥 大 ,结 石 ,药 物 因 素引 起 的 尿 潴 留 ；(3)由 于 恶 心 、 呕

8、吐 、 腹 泻 、 过 度 利 尿 等 引 起 脱 水 ；(4)使 用 肾 毒 性 药 物 ， 如 造 影 剂 、 非 甾 体 类 抗 炎 药等 ； (5)心 血 管 系 统 的 并 发 症 ,如 难 以 控 制 的 高 血 压 ,心功 能 不 全 等 ；(6)过 度 劳 累 降 低 心 血 管 合 并 症 的 危 险 减 少 蛋 白 尿 控 制 血 压 控 制 血 糖 控 制 血 脂 CKD第 三 期 治 疗 原 发 病 延 缓 肾 脏 病 的 进 展 降 低 心 血 管 合 并 症 的 危 险 开 始 评 估 和 治 疗 慢 性 肾 功 能 不 全 的 各 种 合 并症 贫 血 钙 磷 代

9、 谢 紊 乱 和 骨 病 神 经 病 变 营 养 不 良 心 血 管 疾 病 并 发 症 和 肾 功 能 关 系 并 发 症 和 肾 功 能 关 系 低 蛋 白 饮 食 慢 性 肾 脏 病 蛋 白 营 养 治 疗 共 识 推 荐 的 蛋 白 入 量 为 0.6克 /公 斤 /天 尽 量 提 高 优 质 高 生 物 效 价 蛋 白 质 的 比 例（ 大 于 50%） ， 而 限 制 主 食 中 植 物 蛋 白 质 的入 量 热 量 摄 入 需 维 持 于 30 35千 卡 /公 斤 /天 可 补 充 复 方 酮 酸 制 剂 CKD第 四 期 延 缓 肾 脏 病 的 进 展 评 估 和 治 疗 慢 性 肾 功 能 不 全 的 各 种 合 并症 为 肾 脏 替 代 治 疗 做 准 备 低 蛋 白 饮 食 低 蛋 白 饮 食 可 以 更 严 格 ， 蛋 白 入 量 可 减至 0.4克 /公 斤 /天 注 意 补 充 足 够 热 量 密 切 监 测 防 止 出 现 营 养 不 良 为 肾 脏 替 代 治 疗 做 准 备 教 育 透 析 方 式 的 选 择 透 析 通 路 的 建 立 CKD第 五 期 开 始 肾 脏 替 代 治 疗 评 估 和 治 疗 慢 性 肾 功 能 不 全 的 各 种 合 并症