核心制度落实措施一

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1、核心制度落实措施核心制度落实措施护理质量管理制度护理质量管理制度病房管理制度病房管理制度抢救工作制度抢救工作制度分级护理制度分级护理制度护理交班制度护理交班制度查对制度查对制度给药制度给药制度护理查房制度护理查房制度患者健康教育制度患者健康教育制度护理安全管理制度护理安全管理制度护理差错、事故报告制度护理差错、事故报告制度护理会诊制度护理会诊制度监护室院感管理制度监护室院感管理制度护理质量管理制度护理质量管理制度具体落实措施具体落实措施1、成立质控组织：组长：钱红梅成立质控组织：组长：钱红梅 成员：王会娜成员：王会娜.郭翠华郭翠华.于会鹏于会鹏2、每月护士长统筹安排，由质控每月护士长统筹安排，

2、由质控小组内成员对各项质量标准实行全小组内成员对各项质量标准实行全面质控，根据每位成员特长定出每面质控，根据每位成员特长定出每月质控内容，对指控结果每月月质控内容，对指控结果每月20 号上报科室，科室对存在问题进行号上报科室，科室对存在问题进行分析反馈，制定整改措施，跟踪整分析反馈，制定整改措施，跟踪整改情况，结果与绩效挂钩。改情况，结果与绩效挂钩。、科室对每位成员的质控进行科室对每位成员的质控进行抽检，若能按时按质按量完成质控抽检，若能按时按质按量完成质控者加考核分分，若一项未做到者者加考核分分，若一项未做到者（按时按质按量）扣考核分（按时按质按量）扣考核分.分。分。病房管理制度病房管理制度

3、具体落实措施具体落实措施 、针对标准组织学习，达到人人、针对标准组织学习，达到人人掌握标准，并且能按标准落实工作。掌握标准，并且能按标准落实工作。、工作人员在监护室要做到四轻、工作人员在监护室要做到四轻.、主班帮主班要保持监护室整、主班帮主班要保持监护室整洁安全，行政班保持洗澡间洁安全，行政班保持洗澡间.配奶配奶间整洁安全，并督促卫生员做好监间整洁安全，并督促卫生员做好监护区卫生保洁，监护区内物品床位护区卫生保洁，监护区内物品床位摆放整齐，物品固定放置。摆放整齐，物品固定放置。、上班期间坚守岗位，工作时间、上班期间坚守岗位，工作时间不聊天不聊天.不闲坐不闲坐.不做私事，不在网不做私事，不在网上

4、看与工作无关的内容，不看与工上看与工作无关的内容，不看与工作无关的书籍，私人物品不在监护作无关的书籍，私人物品不在监护室存放，抢救病人或与病人正在沟室存放，抢救病人或与病人正在沟通时，免接私人电话，监护区内禁通时，免接私人电话，监护区内禁止接打电话。止接打电话。、监护室内所用被褥监护室内所用被褥.仪器设备，仪器设备，行政班一季度清点一次，监护行政班一季度清点一次，监护区内不会客，禁止非住院患者在病区内不会客，禁止非住院患者在病区输液。区输液。、每周由行政班召开一次公休每周由行政班召开一次公休座谈会，了解病人对医疗护理及其座谈会，了解病人对医疗护理及其他科室的意见建议，及时记录公休他科室的意见建

5、议，及时记录公休座谈会的内容。座谈会的内容。评价办法：评价办法：科内质控组织每月进行科内质控组织每月进行质量检查，有记录，护士长随时抽质量检查，有记录，护士长随时抽查，一人一项未按制度执行扣查，一人一项未按制度执行扣1 1分。分。抢救工作制度抢救工作制度具体落实措施具体落实措施1 1、科内有新生儿急救流程和急救、科内有新生儿急救流程和急救知识培训计划，内容包括：新生儿知识培训计划，内容包括：新生儿窒息复苏窒息复苏.呼衰呼衰.心衰心衰.呼吸暂停呼吸暂停.惊惊厥厥.高热高热.低体温低体温.新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合症综合症.重度黄疸重度黄疸.机械通气，每季机械通气，每季度培训一次，培训内容人

6、人掌握，度培训一次，培训内容人人掌握，科室每月抽查，抽查结果纳入绩效科室每月抽查，抽查结果纳入绩效考核。考核。2 2、成立抢救组织，成员：钱红梅、成立抢救组织，成员：钱红梅.王会娜王会娜.于会鹏于会鹏.主班护士，抢救小主班护士，抢救小组内成员组内成员2424小时电话畅通，随叫随小时电话畅通，随叫随到，主班必须被辐射台一个，时刻到，主班必须被辐射台一个，时刻准备接受抢救病人，遇到抢救病人准备接受抢救病人，遇到抢救病人时，在医生到来之前按相应急救程时，在医生到来之前按相应急救程序实施抢救，医生到来后，配合医序实施抢救，医生到来后，配合医生进行抢救。生进行抢救。3 3、专人（石永莉）管理抢救器材、专

7、人（石永莉）管理抢救器材和抢救药品。每周检查两次，有记和抢救药品。每周检查两次，有记录。抢救物品班班交接，基数相符，录。抢救物品班班交接，基数相符，无菌物品在有效期内，抢救物品做无菌物品在有效期内，抢救物品做到到“五定五定”，处于应急状态，抢救，处于应急状态，抢救物品药品班班交接。物品药品班班交接。4 4、在抢救病人过程中，抢救与记、在抢救病人过程中，抢救与记录同步，护士必须把观察的病情、录同步，护士必须把观察的病情、监测的数值、实施抢救方法、用药、监测的数值、实施抢救方法、用药、采取措施、效果等，准确、及时的采取措施、效果等，准确、及时的填写在护理记录单上，记录时间具填写在护理记录单上，记录

8、时间具体到分钟。体到分钟。5 5、医生下达口头医嘱，执行护士必、医生下达口头医嘱，执行护士必须复述一遍，执行时再复述处置方法，须复述一遍，执行时再复述处置方法，达到文字清晰明确，保留空安瓿和主达到文字清晰明确，保留空安瓿和主班做好查对。班做好查对。6 6、抢救结束后执行护士负责将所用、抢救结束后执行护士负责将所用物品进行整理，保持抢救单元整齐清物品进行整理，保持抢救单元整齐清洁，洁，7 7、认真做好抢救患者的基础护理以、认真做好抢救患者的基础护理以及生活护理，保持床铺平整卧位舒适，及生活护理，保持床铺平整卧位舒适，口腔清洁湿润，各种管道通畅无扭曲口腔清洁湿润，各种管道通畅无扭曲受压。受压。评价

9、办法评价办法1.1.护士长随机抽查重症病人的护理护士长随机抽查重症病人的护理记录书写是否真实、完整，检查病记录书写是否真实、完整，检查病人的基础护理质量，查看抢救仪器人的基础护理质量，查看抢救仪器和药品使用后处理是否符合要求。和药品使用后处理是否符合要求。2.2.科内质控小组每月对抢救器材管科内质控小组每月对抢救器材管理进行质控，有记录。理进行质控，有记录。3.3.一人一项未执行扣一人一项未执行扣2 2分。分。分级护理制度分级护理制度具体落实措施具体落实措施1 1.护士必须熟练掌握制度内容。护士必须熟练掌握制度内容。2 2.各班坚守岗位严密观察病情和生各班坚守岗位严密观察病情和生命体征变化。命

10、体征变化。3 3.及时准确书写记录单，护理记录及时准确书写记录单，护理记录单内容与实际相符，责任护士及时单内容与实际相符，责任护士及时制定危重病人护理计划。制定危重病人护理计划。4.4.早产儿室早产儿室.呼吸机单元处各备一呼吸机单元处各备一套复苏气囊套复苏气囊.吸痰器。吸痰器。5.5.责任护士要了解影响患者家属心责任护士要了解影响患者家属心里变化的各种因素（如经济状况里变化的各种因素（如经济状况.家庭关系家庭关系.对医疗期望值对医疗期望值.生产状况生产状况等），给予必要的心理疏导，避免等），给予必要的心理疏导，避免因此造成病人不理解或产生纠纷。因此造成病人不理解或产生纠纷。评价办法评价办法1.

11、1.护士长利用查房随时检查制度落护士长利用查房随时检查制度落实情况，如：重症病人护理计划的实情况，如：重症病人护理计划的制定和护理措施落实；护理文书书制定和护理措施落实；护理文书书写是否及时、准确；检查主班护士写是否及时、准确；检查主班护士和责任护士对病情掌握；检查诊疗和责任护士对病情掌握；检查诊疗护理措施落实是否到位。并提问护护理措施落实是否到位。并提问护士制度掌握情况。根据检查结果一士制度掌握情况。根据检查结果一项未掌握或一处未执行扣考核分项未掌握或一处未执行扣考核分1 1分。分。2.2.质控小组每月检查病人的基础护质控小组每月检查病人的基础护理质量一次，卧位是否符合疾病护理质量一次，卧位

12、是否符合疾病护理要求，管道护理（吸氧管、尿管、理要求，管道护理（吸氧管、尿管、引流管、输液巡视）质量，对存在引流管、输液巡视）质量，对存在的问题及时上报科室，科室及时反的问题及时上报科室，科室及时反馈提出整改措施，对仍未整改者扣馈提出整改措施，对仍未整改者扣1 1分。分。3.3.有病情变化主班未引起不良后果有病情变化主班未引起不良后果者一次扣者一次扣2 2分，若未及时发现引起分，若未及时发现引起不良后果者一次扣不良后果者一次扣1010分。分。护理交班制度护理交班制度具体落实措施具体落实措施1 1、护理人员必须熟悉制度内容，、护理人员必须熟悉制度内容，并能按要求认真落实。并能按要求认真落实。2

13、2、病区、病区 护士必须实行护士必须实行2424小时三班小时三班轮流值班，各班履行职责护理患者，轮流值班，各班履行职责护理患者，科室不定时抽查岗位职责执行情况。科室不定时抽查岗位职责执行情况。3 3、晨会集体交接班时夜班护士报、晨会集体交接班时夜班护士报告重危及新入院患者的病情告重危及新入院患者的病情.诊断诊断 护理等有关事项时要重点突出使护理等有关事项时要重点突出使用医学用语。用医学用语。4 4、护士长随时检查各班护士工作、护士长随时检查各班护士工作完成情况。每天晨会前阅读交接班完成情况。每天晨会前阅读交接班报告，查看新入院、危重病人病情报告，查看新入院、危重病人病情和护理服务效果；根据交班

14、和查看和护理服务效果；根据交班和查看病人情况，布置当天工作。参与床病人情况，布置当天工作。参与床头交接班；利用床头交接班检查夜头交接班；利用床头交接班检查夜班护理质量，指导主班重点巡视病班护理质量，指导主班重点巡视病房内容。房内容。.监护室内所有病人均需床头交监护室内所有病人均需床头交接班，接班者提前分钟到科室，接班，接班者提前分钟到科室，清点应接物品（物品交接本清点应接物品（物品交接本、急救急救箱箱、柜柜、气管插管盘内物品），若气管插管盘内物品），若有遗失及时补齐，检查氧气有遗失及时补齐，检查氧气、吸痰吸痰器器、复苏气囊复苏气囊、呼吸机呼吸机、机机、监护仪监护仪、暖箱暖箱、辐射台是否处辐射台

15、是否处于完好备用状态，若有故障写警示于完好备用状态，若有故障写警示牌或及时告知护士长，接班者要检牌或及时告知护士长，接班者要检查病人全身，做好床头卡查病人全身，做好床头卡与双手镯上床号与双手镯上床号.姓名姓名.性别的查对，性别的查对，对病情交接重点突出未交接清楚前对病情交接重点突出未交接清楚前交班者不得离开岗位，凡因交接不交班者不得离开岗位，凡因交接不清出现的问题由接班者负责。清出现的问题由接班者负责。.值班者在交班前需整理好所用值班者在交班前需整理好所用物品，保持各室清洁整齐。物品，保持各室清洁整齐。评分细则评分细则每月跟踪每位同志交接班一次未做每月跟踪每位同志交接班一次未做到床头交接一次扣

16、分，其余未执到床头交接一次扣分，其余未执行一次扣分行一次扣分查对制度查对制度具体落实措施具体落实措施1 1、护士在加药、发药、注射、静、护士在加药、发药、注射、静脉输液、雾化、抽血喂药、涂外脉输液、雾化、抽血喂药、涂外用药等项操作时必须进行三查七对用药等项操作时必须进行三查七对2 2、处理医嘱转抄长期临时医嘱单、处理医嘱转抄长期临时医嘱单、输液卡、配奶、喂奶时认真核对床输液卡、配奶、喂奶时认真核对床号姓名。号姓名。3.3.做各项辅助检查时做好两查：检做各项辅助检查时做好两查：检查前、检查后查，查前、检查后查，三对三对：对：对床头卡、手腕带、陪护卡上床号、床头卡、手腕带、陪护卡上床号、姓名、性别

17、姓名、性别.4.4.吸痰洗胃时做好三对：查对治疗吸痰洗胃时做好三对：查对治疗单与手腕带上床号姓名，对胃管吸单与手腕带上床号姓名，对胃管吸痰管是否在有效期。痰管是否在有效期。5.5.病人入出院时做到两对：入院时病人入出院时做到两对：入院时核对病人的姓名核对病人的姓名.性别与住院证上性别与住院证上姓名姓名.性别是否一致，出院时主班性别是否一致，出院时主班帮主班查对手腕带帮主班查对手腕带.陪护卡上的姓陪护卡上的姓名名.性别。性别。6.6.医嘱班班查包括夜班护士对全天医嘱班班查包括夜班护士对全天执行医嘱的总查对，夜班护士依照执行医嘱的总查对，夜班护士依照病历核对已转抄输液卡、注射单、病历核对已转抄输液

18、卡、注射单、护理单，检查长期医嘱执行情况。护理单，检查长期医嘱执行情况。评价办法评价办法1 1、护士长随时抽查查对制度落实、护士长随时抽查查对制度落实情况。每天抽查新入院、危重病人情况。每天抽查新入院、危重病人医嘱执行情况。医嘱执行情况。2 2、发现一例由于查对不认真或无、发现一例由于查对不认真或无查对导致出现错误扣考核分查对导致出现错误扣考核分2 2分分（转抄错误、无转抄、用错药物或（转抄错误、无转抄、用错药物或给药途径错误、延误病人治疗、化给药途径错误、延误病人治疗、化验、检查等）验、检查等）给药制度给药制度具体措施具体措施1 1、除抢救病人外避免无医嘱给药，、除抢救病人外避免无医嘱给药，

19、有疑问的医嘱向医生了解清楚经医有疑问的医嘱向医生了解清楚经医生确认无误后方可给药，执行者对生确认无误后方可给药，执行者对医嘱进行第一道把关，核对医嘱者医嘱进行第一道把关，核对医嘱者再次把关，若医嘱开据有误执行核再次把关，若医嘱开据有误执行核对者均为及时发现各承担一般责任。对者均为及时发现各承担一般责任。2 2、护士长随时检查护士对常用药物、护士长随时检查护士对常用药物性能、用法、用量和副作用掌握。性能、用法、用量和副作用掌握。3 3、做治疗前洗手戴帽子口罩。除、做治疗前洗手戴帽子口罩。除抢救病人外，避免无医嘱给药，发抢救病人外，避免无医嘱给药，发现一次无医嘱给药者，扣考核分现一次无医嘱给药者，

20、扣考核分5 5分。分。4 4、给药前询问药物过敏史，若父、给药前询问药物过敏史，若父母对某种药物高敏者，患儿禁做皮母对某种药物高敏者，患儿禁做皮试，皮试阳性者，治疗室墙壁试，皮试阳性者，治疗室墙壁.治治疗卡疗卡.病历夹病历夹.三测单上要注明，注三测单上要注明，注意用药后有无不良反应，有不良反意用药后有无不良反应，有不良反应时及时报告医生。应时及时报告医生。5 5、用药时检查药物有效期、用药时检查药物有效期.有无变有无变质，静脉输液时还应检查瓶盖有无质，静脉输液时还应检查瓶盖有无松动松动.瓶口有无裂缝瓶口有无裂缝.液体有无沉淀液体有无沉淀絮状物，注意配伍禁忌：菌必治不絮状物，注意配伍禁忌：菌必治

21、不能加在林格氏液里，西地兰钙剂不能加在林格氏液里，西地兰钙剂不能同时应用。能同时应用。6 6、护士牢记正确给药、护士牢记正确给药“五准确五准确”，即准确的时间、准确的药物剂量、，即准确的时间、准确的药物剂量、准确的药物浓度、准确的途径、准准确的药物浓度、准确的途径、准确的病人。确的病人。7 7、凡发生给药错误，必须立即通、凡发生给药错误，必须立即通知医生或护士长，采取相应补救措知医生或护士长，采取相应补救措施，处理完毕后按不良事件上报护施，处理完毕后按不良事件上报护理部。理部。考评办法考评办法随时抽查制度执行情况，若发现一随时抽查制度执行情况，若发现一次无医嘱给药者一次扣次无医嘱给药者一次扣3

22、 3分，若发分，若发生给药错误扣考核分生给药错误扣考核分2 2分，其余一分，其余一项未执行扣项未执行扣1 1分。分。护理查房制度护理查房制度具体落实措施具体落实措施1、护士长每天不定时巡视病房，、护士长每天不定时巡视病房，查各班护士职责执行情况查各班护士职责执行情况、劳动纪、劳动纪律、各项操作规程执行情况，对检律、各项操作规程执行情况，对检查中发现的问题记录记录在绩效考查中发现的问题记录记录在绩效考核本上，一项未执行扣核本上，一项未执行扣1 1分，对存分，对存在问题及时反馈，制定整改措施，在问题及时反馈，制定整改措施，并督促落实整改情况，对整改后仍并督促落实整改情况，对整改后仍出现以前类似问题

23、者加倍扣罚。出现以前类似问题者加倍扣罚。2、对疑难病历，危重患者或特殊、对疑难病历，危重患者或特殊病人病人 每月组织业务查房，由专人每月组织业务查房，由专人负责（王艳玲负责（王艳玲、郭静、郭静)提前通知，提前通知，全体护士参加责护负责汇报历，汇全体护士参加责护负责汇报历，汇报时重点突出，由王艳玲或郭静进报时重点突出，由王艳玲或郭静进行整理记录在护理查房本上，要求行整理记录在护理查房本上，要求记录时使用医学术语记录时使用医学术语.重点突出。重点突出。若未及时组织查房或汇报记录时医若未及时组织查房或汇报记录时医学术语不恰当，重点不突出，一次学术语不恰当，重点不突出，一次扣扣1 1分。分。3、对新上

24、岗的护士，由带教老师组织，、对新上岗的护士，由带教老师组织，护士长参与，每月组织一次教学查房，护士长参与，每月组织一次教学查房，新上岗护士提前熟悉病历及病人的情新上岗护士提前熟悉病历及病人的情况，重点查病人现存的护理问题及应况，重点查病人现存的护理问题及应采取的采取的 措施。提问学生对专科疾病措施。提问学生对专科疾病 常常规的掌握情况，一项未掌握者扣规的掌握情况，一项未掌握者扣1分。分。4、每周护士长带领主班护士共同参与、每周护士长带领主班护士共同参与主任查房一次，危重病人随时参加，主任查房一次，危重病人随时参加，以更进一步了解病情和护理工作质量，以更进一步了解病情和护理工作质量，以便改进护理

25、工作。以便改进护理工作。患者健康教育制度患者健康教育制度具体落实措施具体落实措施1、科内有健康教育卡册供病人随时、科内有健康教育卡册供病人随时翻阅，并备有常见病标准健康教育翻阅，并备有常见病标准健康教育计划。计划。2、凡住院患者，护士应按健康教育、凡住院患者，护士应按健康教育指导表上入指导表上入.出院宣教内容做好患者出院宣教内容做好患者入出院宣教，并在健康教育宣教栏入出院宣教，并在健康教育宣教栏内打钩签字，宣教时语句清晰内打钩签字，宣教时语句清晰.通俗通俗易懂。易懂。3、每周进行集中健康教育宣传，有、每周进行集中健康教育宣传，有行政班负责，若未完成一次扣一分。行政班负责，若未完成一次扣一分。考

26、试办法：考试办法：每月抽查每位责护对病每月抽查每位责护对病人宣教的健康教育内容（至少为每人宣教的健康教育内容（至少为每位责护位责护2名患者）视病人掌握情况名患者）视病人掌握情况扣扣0.5-1分。分。护理安全管理制度护理安全管理制度具体落实措施具体落实措施1、每位同志熟练掌握院及科室的各、每位同志熟练掌握院及科室的各项规章制度、护理常规、操作规范，项规章制度、护理常规、操作规范，护理应急处理预案和危重患者抢救护护理应急处理预案和危重患者抢救护理预案，一季度培训考核一次，考核理预案，一季度培训考核一次，考核结果纳入绩效考核。结果纳入绩效考核。2、科内药品管理，负责人王亚利，、科内药品管理，负责人王

27、亚利，设基数，定期检查。口服外用药药分设基数，定期检查。口服外用药药分开放置，标签不清晰者禁止使用。开放置，标签不清晰者禁止使用。3、抢救器材和抢救药品石永莉负、抢救器材和抢救药品石永莉负 责管理，班班交接，时刻处于备责管理，班班交接，时刻处于备用状态。用状态。4、对危重有病情变化的患者，家、对危重有病情变化的患者，家长期望值高，特别珍贵的患者要做长期望值高，特别珍贵的患者要做好交接班。好交接班。5、各项设备使用前要检查是否处、各项设备使用前要检查是否处于完好备用状态，保证婴儿车于完好备用状态，保证婴儿车.暖暖箱箱.辐射台上婴儿安全，离开暖箱辐射台上婴儿安全，离开暖箱 前将暖箱门扣好，离开辐射

28、台前要及前将暖箱门扣好，离开辐射台前要及时加床档，不随意搬动婴儿车上层，时加床档，不随意搬动婴儿车上层，需抬高头部时可在头下垫婴儿包被，需抬高头部时可在头下垫婴儿包被，进行治疗操作时床档进行治疗操作时床档.床铺上一律不床铺上一律不放置治疗操作用物，操作完毕再次检放置治疗操作用物，操作完毕再次检查床铺，避免剃头刀，针头，安瓿遗查床铺，避免剃头刀，针头，安瓿遗留在病床上，避免止血带遗留在肢体留在病床上，避免止血带遗留在肢体上。上。，6、工作场所严禁使用非医院配置的、工作场所严禁使用非医院配置的电炉电炉.电磁炉电磁炉.电波锅等，确保安全。电波锅等，确保安全。7、科室指定安全监督员、科室指定安全监督员

29、2名（王名（王会娜，杨晓莉），每周上报安全隐会娜，杨晓莉），每周上报安全隐患，科室制定措施，将隐患控制在患，科室制定措施，将隐患控制在萌芽状态。萌芽状态。评价办法评价办法1.科室每月重点检查各项规章制度，科室每月重点检查各项规章制度，护理技术技能操作执行情况，及时护理技术技能操作执行情况，及时发现问题及时整改，对反复发生的发现问题及时整改，对反复发生的问题加倍扣罚。问题加倍扣罚。2.随机抽查随机抽查2-7项，项，1项未执行扣项未执行扣2分。分。护理差错、事故报告制度护理差错、事故报告制度具体措施具体措施1 1、每位护理人员需熟悉差错事故的、每位护理人员需熟悉差错事故的概念，科室不定时抽查。概念

30、，科室不定时抽查。2 2、一般差错发生后，当事人必须立、一般差错发生后，当事人必须立首即采取补救措施，再上报科室，首即采取补救措施，再上报科室，严重差错出现后立即上报护士长，严重差错出现后立即上报护士长，若未按程序执行扣若未按程序执行扣2 2分。分。3 3、所有差错处理后，由当事人、所有差错处理后，由当事人2424小时内填表上报科室，若未在小时内填表上报科室，若未在2424小小时内上报一次扣时内上报一次扣2 2分。分。4 4、发生差错事故后，有意隐瞒不、发生差错事故后，有意隐瞒不报者，一次扣报者，一次扣3 3分。分。5 5、科室出现不良三件，每周组织、科室出现不良三件，每周组织人员讨论人员讨论

31、.分析分析.制定整改措施，避制定整改措施，避免重复出现。免重复出现。护理会诊制度护理会诊制度具体落实措施具体落实措施1 1、凡是在诊疗护理操作过程中，护、凡是在诊疗护理操作过程中，护士遇到难于自行解决的护理问题，士遇到难于自行解决的护理问题，要及时请教老师或医生。如疑难静要及时请教老师或医生。如疑难静脉穿刺病人、病人病情出现异常病脉穿刺病人、病人病情出现异常病情变化。情变化。2 2、不论科内会诊或科间会诊，凡紧、不论科内会诊或科间会诊，凡紧急会诊必须立即完成。急会诊必须立即完成。3 3、科间会诊流程：、科间会诊流程：当事人当事人上报上报护士长护士长被邀被邀请科室护士长或护士长指派专人参请科室护

32、士长或护士长指派专人参加。加。考评办法考评办法 若未及时请会诊延误病人若未及时请会诊延误病人诊治者一人次扣一分。诊治者一人次扣一分。监护室院感管理制度监护室院感管理制度监护室院感管理制度落实措施监护室院感管理制度落实措施 1.成立质控组织，组长：陈青芹成立质控组织，组长：陈青芹 成员：钱红梅，张晓博，郭翠华。成员：钱红梅，张晓博，郭翠华。2.医务人员入室戴口罩医务人员入室戴口罩.帽子帽子.穿工穿工作衣作衣.换鞋。换鞋。3.医务人员不得在监护室内用餐及医务人员不得在监护室内用餐及洗漱。洗漱。4.医务人员在处理不同病人或同一医务人员在处理不同病人或同一病人的不同部位前必须洗手或手消病人的不同部位前

33、必须洗手或手消毒。毒。5.新入病区的传染病人，一览报上新入病区的传染病人，一览报上用蓝标签做标记，要与一般病人分用蓝标签做标记，要与一般病人分开放置（乙肝开放置（乙肝.梅毒梅毒.脓痤疮脓痤疮.艾滋病）或住隔离室，病人用的被艾滋病）或住隔离室，病人用的被褥先消毒再清洗再消毒。病人褥先消毒再清洗再消毒。病人使用使用的一次性用物（纸尿裤的一次性用物（纸尿裤.湿巾）应湿巾）应回收处理，特殊感染回收处理，特殊感染(炭疽炭疽.阮病毒阮病毒及突发病因不不明的传染病病原体及突发病因不不明的传染病病原体污染）的患者使用一次性用品，用污染）的患者使用一次性用品，用完装入双层黄色塑料袋内封闭包装完装入双层黄色塑料袋

34、内封闭包装粘贴标签，专人负责回收。粘贴标签，专人负责回收。6.患者的衣服，被单每周更换一次，患者的衣服，被单每周更换一次，有血液，体液污染时随时更换。有血液，体液污染时随时更换。7.病人出院后病床单位要进行严格病人出院后病床单位要进行严格终末消毒处理。终末消毒处理。8.患者家属进监护区探视，要戴一患者家属进监护区探视，要戴一次性帽子次性帽子.口罩口罩.隔离衣及专用拖鞋。隔离衣及专用拖鞋。9.监护室内要定时通风，每日监护室内要定时通风，每日2次次每次每次30分钟（早分钟（早7：308：00，下午下午4：305：00）每日空气消）每日空气消毒毒2次，每周三次，每周三.周六大夜用周六大夜用0.4%过

35、过氧乙酸喷雾消毒一次，过过氧乙酸喷雾消毒一次，地面湿式清扫，每天拖地地面湿式清扫，每天拖地2次，有次，有污染时随时擦试，每月空气培养污染时随时擦试，每月空气培养1次。次。10.床单位每天消毒一次，一床一巾，床单位每天消毒一次，一床一巾，正在使用中的暖箱每周大消毒一次，正在使用中的暖箱每周大消毒一次，用毕终末消毒，擦试床单位的毛巾每用毕终末消毒，擦试床单位的毛巾每天消毒天消毒.晾干晾干.备用。备用。11.每位患儿奶瓶每位患儿奶瓶.奶嘴用后要高压消奶嘴用后要高压消毒毒12.氧气湿化瓶氧气湿化瓶.温湿化器温湿化器.吸痰器吸痰器.复复苏气囊苏气囊.监护仪监护仪.在转换使用时应进行在转换使用时应进行表面

36、消毒表面消毒.清洁，各种导管清洁，各种导管.湿化瓶湿化瓶.吸氧面罩均应浸泡消毒后干燥保存。吸氧面罩均应浸泡消毒后干燥保存。13.病人固定使用的血压计病人固定使用的血压计.听诊器听诊器.供氧吸引装置不与别人交叉使用，病供氧吸引装置不与别人交叉使用，病人出院后要彻底清洁才供别人使用。人出院后要彻底清洁才供别人使用。14.各项操作严格执行无菌技术操作各项操作严格执行无菌技术操作规范。规范。考评办法：考评办法：科室充分发挥质控小组成员作用，每科室充分发挥质控小组成员作用，每周有重点进行督导。督导结果周会上周有重点进行督导。督导结果周会上 及时反馈，提出整改意见，科室跟踪及时反馈，提出整改意见，科室跟踪督导情况，整改不力者一项扣督导情况，整改不力者一项扣2分。分。谢 谢 ！