中医学-第九章--其它辨证方法简介-六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和经络辨证课件

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1、最新中医学最新中医学 第九章第九章 其它其它辨证方法简介辨证方法简介 六经辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和卫气营血辨证、三焦辨证和经络辨证经络辨证-药学医学精品资药学医学精品资料料第一节 六经辨证l六经辨证源于伤寒论，是张仲景在素问热论六经分证理论的基础上，创造性的把外感病错综复杂的证候及其演变加以总结而创立的一种外感病的辨证方法。六经辨证奠定了中医辨证论治的基础，在我国医学发展史上起了重大作用。l 六经，即太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经。六经辨证中六经的含义与经络学说中的六经含义不尽相同，它是外感病过程中所出现的六类证型的名称，是疾病部位、性质、机体抗病能力等多种概念

2、的高度综合，故又称“六经病证”。凡病位偏表在腑、正气强盛、病势亢奋者，为三阳病证；病位偏里在脏、正气不足、病势虚弱者，为三阴病证。l六经辨证是将外感病演变过程中所表现的各种证候以阴阳为纲作为论治的依据，其中三阳病证以六腑及阳经病变为基础；三阴病证以五脏及阴经病变为基础。因此，六经病证实质上仍是十二经脉、五脏六腑病理变化的反映，但由于六经辨证的重点在于分析外感风寒所引起的一系列病理变化及其传变规律，因此主要用作外感病的辨证纲领 一、太阳病证l太阳病证是指外感伤寒病初期所表现的证候。太阳主一身之表，抗御外邪侵袭，为人体的藩篱。外邪侵袭人体，太阳首当其冲奋起抗邪，因此首先表现出太阳病证。l【临床表现

3、】恶寒，头项强痛，脉浮。l【证候分析】风寒侵袭，卫阳被郁，肌表失于温煦，故见恶寒；足太阳经脉从头走足，行于项背，寒滞经脉，失其柔和，故头项强痛；风寒侵袭肌表，正气抗邪于外，故脉亦应之为浮。l上述见症为太阳病的主脉主症，不论其感受何种病邪，病程长短，凡具有如此脉症，即可辨为太阳病。太阳病根据其受邪后的不同反应，又可分为太阳经证和太阳腑证。（二）太阳腑证l太阳腑证，是指太阳经邪不解，循经入腑，膀胱小肠气化失司所表现的证候。太阳经邪内传于腑，因其病机和临床表现的不同，又有蓄水证和蓄血证的区别。1、太阳蓄水证：l为太阳经邪内传，膀胱气化不行，水气停蓄所表现的证候。l【临床表现】发热，恶寒，汗出，少腹满

4、，小便不利，消渴，或水入则吐，脉浮或浮数。l【证候分析】本证以太阳经证与少腹满、小便不利并见为辨证要点。太阳经邪未解而内传，故恶寒、发热、脉浮等表证仍在。邪热内传入腑，与水内结于膀胱，水气不化，故少腹满，小便不利；邪水互结，气不化津，津不上承，故见口渴欲饮（“消渴”在此指渴饮不止）；因其津液不升而非津液不足，水停不化，反蓄于胃，故见水入即吐的“水逆”之候。2、太阳蓄血证：l为太阳经邪化热内传，邪热与瘀血互结于少腹所表现的证候。l【临床表现】少腹急结、硬满，小便自利，如狂或发狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。l【证候分析】本证以少腹急硬，小便自利，如狂便黑为辨证要点。太阳经热内传，血热搏结，

5、阻于下焦少腹，故致少腹急结、硬满胀痛；邪在血分，膀胱气化如常，所以小便自利；瘀热互结，上扰心神，轻则如狂、善忘，重则发狂；瘀热下行，随便而出，故见便黑似漆；脉沉涩或沉结，乃瘀热内阻，脉道不畅所致。l太阳蓄水与蓄血二证，均由太阳病经邪不解内传于腑所致，但有传入气分和血分之不同。蓄水者为膀胱气化受阻，津液内停；蓄血者为经热入里，瘀血在肠。前者小便不利而渴，后者小便自利而便黑，是两证的主要区别。二、阳明病证l阳明病证，是指伤寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。常见于外感热病过程中正邪剧争、邪从热化的极期阶段，其特点是阳热炽盛，性质属里实热证。l【临床表现】身热，不恶寒，反恶热，汗自出，脉

6、大。l【证候分析】阳明有“两阳合明”的含义，即阳热亢极之意。本证的发病，多因太阳病、或少阳病失治内传入里；或因素体阳盛，外邪入里化热而致。其主要病机是“胃家实”。“胃家”泛指胃肠，“实”指邪盛，即指胃肠的实证、热证。阳明为多气多血之经，阳气旺盛，邪入阳明最易化燥化热。里热炽盛，热蒸于外，形成“蒸蒸发热”之特有热势；热迫津液外泄，则汗自出；表邪既以入里，阳明邪热亢盛，故不恶寒反恶热；阳气盛满，热盛血涌，脉道充盈，故脉大应指有力。l阳明病证总以正盛邪实、正邪剧争为特点。由于其证候及病机的不同，又分为经证和腑证两大类。（一）阳明经证：l为邪热弥漫全身，充斥阳明之经，而肠中糟粕尚未结成燥屎所表现的证候

7、。l【临床表现】身大热，大汗出，大渴引饮，面赤心烦，舌苔黄燥，脉洪大。l【证候分析】本证以大热、大汗、大渴、脉洪大四大症为辨证要点。多系邪在太阳、少阳不解，内传阳明，无形热邪亢盛，充斥内外所致。邪入阳明，正邪交争，燥热亢盛，充斥阳明经脉，故周身大热；热势上腾，蒸灼心神，故见面赤心烦；热迫津液外泄，故大汗出；热灼津伤，汗出津更耗，故口大渴而喜饮；热盛津亏，故舌苔黄燥；热壅阳明之经，气血充溢脉道，故脉洪大。（二）阳明腑证：l为邪热内传，与肠中糟粕相搏而成燥屎内结所表现的证候。l【临床表现】日晡潮热，手足濈然汗出，脐腹胀满硬痛而拒按，大便秘结，甚则谵语、狂乱、不得眠，舌苔黄厚干燥，边尖起剌，甚则焦黑

8、燥裂，脉沉迟而实，或滑数。l【证候分析】本证以日晡潮热，手足濈然汗出，便秘，腹胀满硬痛，苔黄燥，脉沉实等为辨证要点。往往因阳明经证，大热汗多，或误用汗法，使津液外泄，以致热邪与肠中燥屎互结，腑气不通而形成。阳明经气旺于日晡，实热弥漫于经，故身热日晡尢甚；四肢为阳明所主，热蒸津泄，故手足濈然汗出；邪热与糟粕互结肠中，腑气闭阻不通，故脐腹胀满硬痛而拒按，大便秘结；邪热蒸腾，上灼心神，则见谵语、狂乱、不得眠等症；邪热内结而津液被劫，故舌苔黄厚干燥，边尖起剌，甚则焦黑燥裂；燥热内结于肠，脉道壅滞，则见脉沉迟而实，若邪热迫急，亦可见滑数。l阳明病经证和腑证均为里实热证，但就其先后而言，往往经证的邪热持续

9、亢盛，消烁津液，导致肠燥便结，最终形成腑证，故腑证的病情较经证为重。一般临床所见阳明病腑证多于经证，因为经邪弥漫不能久留，腑邪内结则聚而不行，故张仲景以“胃家实”为阳明正病。三、少阳病证l少阳病证，是指邪犯少阳胆腑，正邪交争，枢机不利所表现的证候。从其病位上看，少阳病证是已离太阳之表，而未入阳明之里，处于表里之间，故又称为半表半里证。l【临床表现】寒热往来，胸胁苦满，口苦、咽干、目眩，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。l【证候分析】本证以寒热往来，胸胁苦满，口苦、咽干、目弦，脉弦等为辨证要点。多系太阳经证不解，邪传少阳，或厥阴病转出少阳，或外邪直入少阳，少阳被郁，正邪交争所致。伤寒论以口苦、咽干、

10、目眩为提纲，盖因少阳受病，邪热熏蒸，胆热上腾必致口苦，津为热灼则咽干，少阳风火上逆，所以目为之眩。邪正相争于半表半里之间，邪出于表与阳争,正胜则发热；邪入于里与阴争,邪胜则恶寒，故见寒热往来，此亦为少阳病的重要特征之一。少阳之脉布于胁肋，邪郁少阳，经气不利，故胸胁苦满；胆热木郁，横犯胃腑，胃气上逆，故默默不欲食，甚或时时欲呕；胆热上逆，内扰心神，故心中烦扰；胆气被郁，脉气紧张，是以脉弦。四、太阴病证l太阴病证，是指脾阳虚衰，邪从寒化，寒湿内生所表现的证候。脾属太阴，为三阴之屏障，病邪内入三阴，太阴首当其冲，故太阴病为三阴病证之初期阶段，以脾虚寒湿为病变特点。l【临床表现】腹满欲吐，食不下，自利

11、，口不渴，时腹自痛。舌淡苔白滑，脉沉缓而弱。l【证候分析】本证以腹满时痛，自利，口不渴等虚寒之象为辨证要点。多由三阳病失治、误治，损伤脾阳，邪传太阴，或脾阳素虚，风寒之邪直中太阴所致。太阴脾土主湿，中焦虚寒则脾失健运，寒湿内生，气机郁滞，故腹部胀满；脾虚寒湿阻滞，则腹痛阵发；寒湿中阻，升降失司，故时欲吐，食不下；寒湿下注，水走肠间则泄泻；脾阳失于温煦运化，寒湿内停，故口不渴，舌淡苔白滑；中阳不振，寒湿内阻脉道，故脉沉缓而弱。l太阴与阳明同居中焦，互为表里，生理上相互为用，病理上相互影响，两经病证在一定的条件下常易相互转化。阳明病证时清、下太过，损伤脾阳，可转为太阴病证；而太阴病证滥用温燥，或寒

12、湿郁久化热，亦可转为阳明病证。故有“实则阳明（热），虚则太阴（寒）”之说，辨证须时时注意病情虚实寒热的变化。五、少阴病证l少阴病证，是对外感病过程中的后期阶段，全身性阴阳衰惫所表现证候的概括。少阴经属心肾，为水火之脏，人身之根本。病至少阴，已属伤寒病的危重阶段。由于人体阴阳有偏盛偏衰的不同，少阴病证，临床又有寒化证和热化证的不同类型。（一）少阴寒化证l少阴寒化证，为心肾阳气虚衰，病邪入内从阴，阴寒独盛所表现的全身性虚寒证候。就伤寒病而言，少阴寒化证是少阴病过程中较为多见的一种类型。l【临床表现】无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐，脉微欲绝，甚则身热反不恶寒，面赤

13、。l【证候分析】本证以无热恶寒，肢厥，下利，脉微为辨证要点。多由素体阳弱，病邪直中少阴，或他经病久渐入少阴，损伤心肾之阳，阳虚阴盛所致。少阴阳气衰微，阴寒独盛，故无热恶寒，此即病发于阴之明证。阳气虚衰不能鼓动血行，是以脉微细甚则欲绝；“阳气者，精则养神”，阳气衰微，神失所养，故见但欲寐之神情衰惫之态；四肢为诸阳之本，阳衰失于温运，故四肢厥冷；肾阳虚衰，火不暖土，脾胃纳运、升降失调，故下利清谷，呕不能食，或食入即吐。若阴寒盛极，格阳于外，虚阳外浮，则表现出身热反不恶寒，或面红如妆的假热之象。（二）少阴热化证l少阴热化证，为少阴阴虚阳亢，病邪入里从阳化热所表现的证候。l【临床表现】心烦不得眠，口燥

14、咽干，舌尖红少津，脉象细数。l【证候分析】本证与少阴寒化证阴寒内盛，甚则阴盛格阳迥然不同。邪入少阴从阳化热，灼耗真阴，不能上承，故口燥咽干；心肾不交，水火失济，水亏则不能上济于心，心火独亢，心神不宁，故心烦不得眠；舌尖红少津，脉细数均为阴虚阳亢之征象。l少阴兼水火二气，寒热杂居，故邪入少阴，既可从阴化寒，也可从阳化热，其临床表现正好相反。仲景以少阴寒化证为少阴病之正病，热化证则为少阴病之变证，临证不可拘泥，应随证辨之。六、厥阴病证l厥阴病证，是对邪入厥阴所出现的阴阳对峙、寒热交错、厥热胜复等证候的概括。厥阴为阴之尽，阳之始，阴中有阳。足厥阴肝经属肝络胆而挟胃，病至厥阴，已是伤寒病发展传变的最后

15、阶段，其临床表现极其复杂。但归结起来，多为肝、胃、胆功能失调，以寒热错杂，阴阳之气不相顺接为其病理特点，故以上热下寒证为其提纲。l【临床表现】消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。l【证候分析】上热下寒为厥阴病的主症，因厥阴为阴尽阳生之脏，阴阳各趋其极。邪入厥阴，阴阳交争，寒热错杂。肝气上逆，阳热趋上，阳并于上则上热，故见气上冲心，心中疼热；热甚伤津，故消渴饮水；阴寒趋下，阴并于下则下寒，脾失健运，中焦气机逆乱，故见饥而不欲食，强食则吐；上寒下热，蛔虫不安，则可随呕吐而出。七、六经病证的传变l六经病证循着一定的趋向发展和变化，谓之传变。六经病证是否传变，以及如何传变，取决于正邪的盛衰

16、、病体的强弱、治疗是否得当等因素。一般情况下，病邪自表入里，由阳转阴，多为邪胜正衰，体质虚弱，或失治误治所致，是病邪进展的传变；若疾病由里达表，由阴出阳，则为正复邪衰，体质强健，或治疗得当的表现，为病情向愈的转归。l临床常见的传变方式有以下几种：（一）传经l病邪从外侵入，逐渐向里传播，由一经证候转变为另一经证候，称为传经。传经方式有以下三种：l1、循经传：、循经传：即按六经的顺序相传。太阳病不愈，传入阳明，阳明不愈，传入少阳；三阳不愈，传入三阴，首传太阴，次传少阴，终传厥阴。但亦有按太阳 少阳 阳明 太阴 厥阴 少阴传变的说法。l2、越经传：、越经传：即不按循经传次序，隔一经甚或隔两经相传。如

17、太阳病不愈，不传少阳，而传阳明，或直传太阴。多由病邪亢盛，正气不足所致。l3、表里传：、表里传：即表里之经相传。如太阳传入少阴，阳明传入太阴等。从阳经传入阴经者，多为邪盛正虚，由实转虚，病情加重之恶兆；从阴经传出阳经者，则为正能胜邪，病情向愈之佳兆。（二）合病l两经或三经的证候同时出现，称为合病。伤寒论中有太阳阳明合病、太阳少阳合病和三阳合病等四种。三阴经有合病之实，却无合病之名。l（三）并病（三）并病l一经证候未罢，又出现另一经证候，两经证候合并出现，称为并病。并病证候出现的次序有先后的不同。如太阳阳明并病，太阳少阳并病等，先出现太阳证候，而后出现阳明或少阳证候。l（四）直中（四）直中l凡伤

18、寒病初起，病邪不从阳经传入，而直接侵袭发病阴经者，称为直中。其特点是一发病就表现出三阴经的证候。第二节 卫气营血辨证l卫气营血辨证是清代叶天士在其所著的温热论一书中创立的一种诊治外感温热病的辨证方法。卫气营血的概念，首见于黄帝内经，叶氏将内经卫气营血的生理概念加以引申，并以伤寒论六经辨证为基础，结合临床实践，创造性的将外感温热病发展过程中各阶段的病机、证候，借用卫气营血做了理论性的概括归纳，用以说明外感温热病的病位深浅、病势轻重及其传变规律，并用它成功有效地指导温热病的临床实践。l卫气营血，标志着温热病病程发展的不同阶段，也是反映病邪由表入里、病情由轻变重的四个层次。卫分主表，病位在肺与皮毛，

19、病情轻浅；气分主里，病位在肺、胸膈、胆、三焦、胃、肠等脏腑，病情较重；营分为邪入心营，病位在心与包络，病情深重；血分为邪热深入心、肝、肾，重在耗血动血，病情危重。l温热病一般多起于卫分，渐次传入气分、营分、血分，构成病邪步步深入的传变规律。但由于季节不同、病邪差异及体质强弱等，临床上亦有一起病即见气分、营分或血分证，亦有卫分之邪不经气分而直入营血者等等。因此，必须根椐疾病的不同情况，具体分析，灵活运用卫气营血辨证的方法。一、卫分证l卫分证，是指温热之邪侵犯肌表，卫气卫外功能失常，肺卫失宣所表现的证侯。常见于温热病的初期阶段。l【临床表现】发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数；常伴头痛，鼻塞，口干微

20、渴，咳嗽，咽喉肿痛等。l【证候分析】本证以发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数为辨证要点。风温之邪，外袭肌表，卫为邪郁，故见发热，微恶风寒；温为阳邪，故多见发热重而恶寒轻。风温阳热炎上，故舌边尖红；温邪在表，脉气向外，故脉浮数。温热上扰清空，故见头痛；热伤津液，故口干渴；肺合皮毛，开窍于鼻，卫气被郁，肺气失宣，故鼻塞、咳嗽；肺脉上咽嗌，温热上灼，故咽喉肿痛。二、气分证l气分证，是指温热病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛所表现的证候。由于邪入气分所犯脏腑、部位的不同，所产生的证候类型相应较多。l【临床表现】发热，不恶寒反恶热，心烦，口渴，汗出，尿赤，舌红苔黄，脉数。或兼咳喘、胸痛、痰稠色黄；

21、或兼心烦懊 ，坐卧不安；或兼日晡潮热、腹满胀痛拒按，时或谵语、狂乱，便秘或纯利稀水；或兼胁痛，口苦，干呕，脉弦数等。l【证候分析】本证以发热，不恶寒反恶热，舌红苔黄，脉数有力为辨证要点。多由卫分证不解，邪热内传入里，或温邪直入气分而成。温热病邪，入于气分，正邪剧争，阳热亢盛，故必发热；热邪从内蒸发，外灼肤腠，故不恶寒反恶热；热甚蒸腾，迫津外泄则汗出；津亏不润故口渴，热扰心神则心烦；邪从里发，热炽阳明，故舌红苔黄，脉数有力。l若邪热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，可兼见咳喘、胸痛，痰稠色黄等症。l若热扰胸膈，郁而不宣，心神不宁，可兼见心烦懊 ，坐卧不安等症。l若热结肠道，腑气不通，邪热盛实，可兼见日晡

22、潮热，腹满胀痛拒按，便秘。燥屎结于肠中，热迫津液从旁而下，则见纯利稀水；邪热上扰心神，则谵语、狂乱。l若热郁于胆，枢机不利，胆气上逆，可兼胁痛，口苦，干呕，脉弦数等症。l气分证具有病变范围较广，兼症繁杂的特点。凡温热病邪不在卫分，又不及营分、血分的一切证候，均属于气分证。故辨证时除抓住主证外，还必须依据兼症之特点，进一步判断病变所在的脏腑。三、营分证l营分证，是指温邪内陷，劫伤营阴，心神被扰所表现的证候。是温热病发展过程中病邪内陷较为深重的阶段。l【临床表现】身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐现，舌红绛，脉细数。l【证候分析】本证以身热夜甚，心烦或谵语，舌红绛，脉细数为辨

23、证要点。多由气分证不解，传变入营；或卫分证逆传直入营分；或营阴素亏，温邪乘虚内陷营分所致。温邪入营，灼伤营阴，阴虚阳亢则身热夜甚；邪热蒸腾营阴之气上潮于口，故口不甚渴或不渴；营行脉中，内通于心，心神被扰，故心烦不寐，甚则神昏谵语；邪入于营，热窜血络，则斑疹隐隐。营分有热，热势蒸腾，故舌质红绛；脉细数为热劫营阴之象。l营分介于气分和血分之间，若病势由营转气，是病情好转的表现；由营入血，则表示病情加重。四、血分证l血分证，是指温热病邪深入血分，热盛动血、耗阴、动风所表现的证候。热入血分是卫气营血病变的最后阶段，也是温热病发展过程中最为深重的极期阶段。病变涉及心、肝、肾三脏，病证可有热盛动血、热盛动

24、风、热伤阴血、虚风内动等多种证型。l【临床表现】身热夜甚，烦热躁扰，甚则昏狂、谵妄，斑疹显露，色紫或黑，吐血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数。或兼抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭等；或见持续低热，暮热早凉，五心烦热，口干咽燥，神倦，耳聋，形瘦；或见手足蠕动，瘛疭等。l【证候分析】本证以身热夜甚，昏狂谵妄，斑疹紫暗，出血动风，舌深绛，脉细数为辨证要点。多由营分证病邪不解传入血分，或气分邪热直入血分，或因温邪久羁，劫烁肝肾之阴而成。血分热盛，阴血受损，故见身热夜甚；血热扰心，心神不宁，则烦热躁扰；心神失守，则见昏狂谵妄；热盛迫血妄行，故见出血诸病；血中炽热，故舌质深绛或紫；血热伤阴耗血，

25、故脉细数。l若血热燔灼肝经，引动肝风，则可见抽搐、项强、上视、角弓反张、牙关紧闭等“动风”诸症。l若邪热久羁血分，劫灼肝肾之阴，阴虚阳热内扰，则可见持续低热，暮热早凉，五心烦热，口干咽燥，神倦，耳聋，形瘦等阴精不足之症；甚则出现筋脉失养、虚风内动的手足蠕动，瘛疭等症。l血分证病位最深，病情危重。心主血，肝藏血，邪入血分，势必影响心肝两脏；若邪热久羁，耗血伤阴，真阴亏损，病又多及于肝肾两脏。故血分证实热者多以心、肝血热神乱为主，虚热者则多以肝、肾阴亏为主。五、卫气营血的传变l卫气营血辨证将温热病传变过程划分为卫、气、营、血四个不同的层次，其传变规律，一般是由浅入深，由表及里，由轻转重，主要有顺传

26、和逆传两种传变方式。l顺传：指温热病邪循卫、气、营、血的次序传变。由卫分开始，渐次内传入气，然后入营，最后入血。标志着邪气步步深入，病情逐渐加重。l逆传：指温热病邪不按上述次序及规律传变。具体表现：一是不循次序传。如卫分证不经气分，而直接传入营分、血分；或发病初期未出现卫分证，即出现气分、营分或血分证等。二是不按规律传。如卫分证未罢，又出现气分证，即“卫气同病”；气分证未罢，又出现营、血分证，即“气营（血）两燔”等等。反映机体邪热亢盛，传变迅速，正气虚衰，无力抗邪，病情重笃。l上述仅为温热病的一般传变规律，由于温热病邪和机体反映的特殊性，温热病传变过程中证候转化形式是非常复杂的。在温热病整个发

27、生、发展和演变过程中，卫气营血四个阶段切不可孤立地截然划分，临床辨证时要从实际出发，灵活看待，注意其相互联系。第三节 三焦辨证l三焦辨证是清代吴鞠通在其温病条辨中所创立的用以诊治温热病的一种辨证方法。吴氏根据内经三焦部位划分的概念，在六经辨证和卫气营血辨证的基础上，结合温热病的传变规律，把温热病证候归纳为上、中、下三焦病证，借以阐述三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化和证候特点，区分病邪所在病位的深浅、病程的不同阶段，并说明证候间的传变规律。l就三焦病证而言，上焦包括手太阴肺经和手厥阴心包经的病变，多为温热病的初期阶段，病轻而浅；中焦包括足阳明胃经和足太阴脾经的病变，多为温热病的中期或极期阶段，

28、病情较重；下焦包括足少阴肾经和足厥阴肝经的病变，多为温热病的末期阶段，病情危重。一、上焦病证l上焦病证，是指温热之邪侵袭上焦手太阴肺和手厥阴心包所表现的证候。温邪由口鼻而入，首先犯肺，逆传心包，故其病证有邪袭肺卫、邪热壅肺、内陷心包的不同。l【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，微汗，口干，舌边尖红，脉浮数；或身热烦渴，咳嗽，气喘，汗出，口渴，苔黄，脉数；甚则高热，神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质红绛。l【证候分析】本证邪袭肺卫者，以发热，微恶风寒，咳嗽，脉浮数为辨证要点；若邪热壅肺者，以身热，咳喘，汗出，口渴，苔黄、脉数为辨证要点；若邪陷心包者，则以神昏谵语，舌謇肢厥，舌质红绛为辨证要点

29、。凡此皆由感邪轻重和病位不同及病体差异所致。l温热之邪自口鼻而入，鼻通于肺，故肺常首先受邪。肺合皮毛，主表统卫，卫气被郁，肺失宣降，邪正交争，故见发热，微恶风寒，咳嗽等表证；温热之邪上扰则头痛；伤津则口干；腠理开泄则汗出，舌边尖红，脉浮数是为温邪在表之象。l若在表温邪入里，邪热壅肺，肺失宣降，气逆于上，则见咳嗽，气喘；里热亢盛，内热充斥则身热；迫津外泄则汗出；口渴；苔黄、脉数均为里热炽盛之象。l若肺卫热邪不解，内陷心包，灼伤心神，神明内乱，故神昏谵语；舌失主宰，故舌謇或不语；邪热内闭，阳气被遏，故身热而肢厥；里热炽盛，则舌质红绛。二、中焦病证l中焦病证，是指温热之邪侵袭中焦脾胃，邪从燥化或邪从

30、湿化所表现的证候。脾胃虽互为表里，然而特性各异。胃喜润而恶燥，邪入阳明则易化燥伤津，出现阳明燥热之证候；脾喜燥而恶湿，邪入太阴则易抑脾生湿，出现太阴湿热的证候。l【临床表现】但热不恶寒，日晡益甚，面目俱赤，呼吸气粗，口干唇裂，渴喜冷饮，腹满便秘，苔黄或焦黑，脉沉实；或身热不扬，头身困重，胸脘痞闷，泛恶欲吐，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉濡数。l【证候分析】本证邪从燥化而阳明燥热者，以身热，腹满，便秘，渴饮，苔黄燥，脉沉实为辨证要点；邪从湿化而太阴湿热者，以身热不扬，头身困重，脘痞呕恶，苔黄腻，脉濡数为辨证要点。l阳明主燥，温热之邪传至阳明，燥热炽盛，故但热不恶寒，日晡益甚；阳热上炎，故

31、面目俱赤；邪热壅盛，故呼吸气粗；热炽津伤，故口干唇裂，渴喜冷饮；胃肠失润，邪热与燥屎内结，腑气不通，故见便秘而腹满胀痛；苔黄或焦黑，脉沉实均为邪实燥热，气机不畅之象。l太阴主湿，邪入中焦，脾气受困，升降失常，气机阻滞，故见胸脘痞闷，泛恶欲吐，小便不利，大便不爽或溏泄；湿遏热伏，郁于肌腠，故身热不扬；湿性重着，滞留肌腠，故头身重痛；舌苔黄腻、脉濡数是为湿热内蕴之象。三、下焦病证l下焦病证，是指温病之邪传入下焦，劫灼肝肾之阴为主所表现的证候。l【临床表现】身热，颧赤，手足心热于手足背，口干，舌燥，神倦，耳聋，舌红少苔，脉虚数；或手足蠕动，或瘈疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱。l【证候分析】本证以身热

32、，颧赤，神倦，耳聋，手足蠕动，舌绛少苔，脉虚数为辨证要点。肾藏真阴，为五脏阴液之根本，温热之邪，深入下焦，最易耗损真阴。阴虚阳亢，虚热内扰，故见身热，颧赤，手足心热于手足背；阴虚津乏则口干舌燥；阴精亏损，神失所养，则神倦；耳失所养，故耳聋；舌红少苔，脉虚数为阴虚阳亢之象。肝体阴而用阳，属风木而主筋，赖肾水以涵养。邪热久羁，真阴被灼，水亏木枯，筋失所养，虚风内动，故见手足蠕动，或瘈疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱。四、三焦病证的传变l三焦病证的传变，一般多由手太阴肺经开始，临床常见的有“顺传”、和“逆传”两种方式。从手太阴肺经自上而下，传入中焦，进而传入下焦，即为“顺传”。这一传变，标志着温病的病

33、情由浅入深，由轻到重的病理过程。若感邪较重，体弱抗病力较差者，病邪则从肺卫直入手厥阴心包经，则为“逆传”。说明邪热亢盛，正气不足，病情危重。l三焦病的传变，取决于病邪的性质和受病机体正气的强弱等因素。在温病的发展过程中，三焦病自上而下的传变，是就一般情况而言。由于病邪的性质不一，感邪的轻重不同，患者的体质各异，所以，三焦病证的传变并非固定不变。如有的邪犯上焦，经治而愈，并无传变；有的又可自上焦径传下焦，或由中焦再传肝肾；亦有上焦病证未罢，又见中焦病证者；还有发病之初即见中焦或下焦病证者。更有两焦病证互见和病邪弥漫三焦者。临证时，要知常达变，不可拘泥于自上而下的传变次序，必须全面综合分析。第四节

34、 经络辨证l l经络辨证，是以经络理论为指导，根据经络的循行分布、功能特性、病理变化及其与脏腑的相互联系，对患者所患疾病反映的症状、体征进行综合分析，以判断其病位和病机的一种辨证方法。l就疾病的传递途径而言，内脏病变可以通过经络反映于体表，反之体表受邪又可以内传脏腑，可见经络既是经气流通之路，又是邪正交争之所。因此，每当脏腑发生病变时即可在相应的经络上，尤其是经气聚集的腧穴之处，出现各种异常反映，如“肝病者，两胁下痛，引少腹；肺病者，喘咳逆气，肩背痛”（素问脏气法时论）。临床即可通过这些症状，推断疾病发生在何经、何脏、何腑，从而进一步确定其病变性质及发展趋势。由此可见，经络辨证是对脏腑辨证的补

35、充和辅助。l经络辨证的适用范围较广，特别是在针灸、推拿等专科诊治中，经络辨证更为常用。经络辨证的内容虽多，总以十二经脉病证、奇经八脉病证和十五络脉病证为主，在此仅对其病证特点进行简要介绍。一、十二经脉病证要点l各经病证包括循行部位及所属脏腑的病变。虽然各经脉循行部位及所联属的脏腑不同，临床表现各异，但其病证仍有一定的总体规律可循，主要有以下几个方面的共同特点。l（一）经脉受邪的病症多与经脉循行部位有关。如外邪痹阻足太阳膀胱经，可见头、颈、背、腰、尻、腘、踹及脚部疼痛，足小指不用等；痹阻手阳明大肠经，可见上肢外侧前缘酸楚疼痛，痿痹不用，臂痛不举，大指次指不用等。l（二）脏腑病候与经脉循行所属部位

36、的症状相兼。如手太阴肺经受病既可见咳喘、气逆、肺胀、胸满、喉痛等肺气上逆之脏腑病症，又可见缺盆、肩背、臑臂内侧前缘疼痛等肺经所属部位经气不利之病症。l（三）一经受邪可累及它经，表现为多经、尤其是表里经病证共见。十二经脉循环往复，阴脉属脏络腑，阳脉属腑络脏。这种经脉脏腑阴阳表里的密切联系，使之在病理上特别容易相互影响。因此，一经受邪可累及他经，表现为多经合病之象，尤其是表里两经病状同时并存更为常见。如足少阳胆经病变时可见胁痛，不能转侧，善太息等足厥阴肝经之候；而足厥阴肝经病变时不仅可兼见足少阳胆经之候，更可见呕逆、飧泄、嗌干、遗尿、癃闭等脾、胃、肺、肾等多经合病的病状。l十二经病证是从经络系统中

37、反映出来的主要病理现象以及发病规律。临床辨证时，抓住以上十二经病证反映的共同规律及其病证特点，明确各经脉的循行部位及其联属脏腑，便可以此推断十二经脉、五脏六腑的病变，达到执简驭繁的诊断目的。二、奇经八脉病证要点l奇经八脉是指不同于十二经脉的冲脉、督脉、带脉、阳维脉、阴维脉、阳跷脉、阴跷脉等八条经脉而言。奇经八脉具有联系和整合十二经脉，调节和平衡人体阴阳气血的作用。l奇经八脉的病证，取决于所循行的部位和所具有的特殊功能，其病证要点如下：l（一）督、任、冲、带四脉病证以生殖机能异常为主。督脉为阳脉之海，总摄一身之阳；任脉为阴脉之海，总承一身之阴；冲脉出于气街，为十二经脉之海，总领诸经气血，三脉皆起

38、于下极而一源三歧。带脉总束诸脉，环腰一周，与十二经脉及督、任、冲脉交互沟通，共同调气血、主生殖。因此，督、任、冲、带四脉的病证多与人体的先、后天真气有关，常表现为生殖机能障碍及阴阳气血失调等，如妇女月经不调、流产、滑胎、不孕、赤白带下，男子阳萎、遗精、早泄、不育等症。l（二）阴跷脉、阳跷脉病证以肢体运动障碍为主。“跷”者，捷也，含举足行高和健步之意。阴跷脉从下肢内侧上行于头面，阳跷脉从下肢外侧上行于头面，交通一身之阴阳，调节肢体运动。故其病多见中风偏瘫、风湿痹痛、腰背强直、手足麻木等症。l（三）阴维脉、阳维脉病证有表里之别，其证以疼痛、寒热为主。阴维脉起于诸阴交，上行腹、胸部，与足太阴经相合，

39、以维系诸阴经，故阴维病为里证，多见心、胸、胃、阴中疼痛等；阳维脉起于诸阳会，经胁肋上肩，与督脉会合于风府，以维系诸阳经，故阳维病主表证，多见寒热、腰痛等。l奇经八脉相对独立于十二经脉之外自成一系统，八条经脉或相并而行，或同源异流，或经气交相注入，关系极为密切。因此，常有多条经脉对同一生理功能起共同作用。故一般生殖机能异常多与督、冲、任、带四脉病变有关；肢体运动障碍多与阴跷、阳跷脉两脉有关；表里阴阳失调多与阴维、阳维脉两脉有关，临证可资鉴别。三、十五络脉病证要点l十五络脉，是指十二络脉和任、督二络，加上脾之大络，总共十五条，是所有络脉的主体，通常称十五大络。具有渗灌血气，沟通阴阳，濡养周身的作用

40、。l十五络脉的病证，与其循行及分布特点相关，主要有以下三个方面的要点：l（一）络脉病证的表现与本经病证基本相同。络脉具有沿经的分布性，络自经别出后多沿本经分布，或内达于脏腑组织，或外布于皮毛肌腠，络与经其气相通。如手厥阴之络（内关），沿手厥阴经本经上系心包，联络于心系，其病实证为心痛，虚证为烦心，与其本经病候基本相同。内经对每条络脉病候只举二、三种病状即基于此。l（二）络脉病证包括了表里两经的病候。络脉的分布还具有沟通表里的特点，阴经的络脉走向与它相表里的阳经，阳经的络脉走向与它相表里的阴经，进一步加强了表里经的密切关系。正因为如此，络脉的病证亦较为广泛，能概括表里两条经脉的病变。如足阳明胃经

41、之络（丰隆），既表现为消谷善饥、腹胀痛、呕吐、喉痹等足阳明经病证，又可有面浮、四肢肿、身重等足太阴经病证，同时，因“脾主统血”，还可引起崩漏、月经不调等病。l（三）络脉色形等局部变化能反映经脉脏腑的病变。络脉内通脏腑，外络体表，经脉脏腑气血的变化常可致络中气血发生变化，而由络脉色形反映出来，故诊察络脉亦能测知相关经脉脏腑的病变。一般以络色辨寒热，色青白主寒，色黄赤主热；以络形辨虚实，络脉长而隆起者多主邪气实，短而陷下者多主正气虚。l络脉的分布具有广泛性、沿经性、表里相关性等特点，故其病证遍及全身，纷繁复杂，但仍有一定的规律可循，一是以本经病证为其基本表现，二是能反映表里两经之病候，三是可以通过

42、络色、络形辨其寒热虚实。病案病案1l徐某，女，50岁，退休教师。1978年11月20日初诊。l 主诉：恶寒，发热，颈项强急1天。l 病史：素体虚弱，时患感冒。昨日傍晚觉恶寒，头身痛，自服“APC”2片，夜间出汗较多，诸症消失。但今晨感全身不适，头痛，发热，鼻塞流清涕，遇风则喷嚏连声，颈项强急不舒，俯仰不自如，如同“落枕”，卧于帐中，未进早餐。l 检查：舌淡红，苔薄白，脉浮缓。l 思考讨论题：l（1）以六经辨证此案属于何证？其辨证依据是什么？l（2）请用六经辨证分析其病因病机，并解释各症。病案病案2 l胡某，男，25岁，工人。L979年12月25日初诊。l 主诉：恶寒，头身痛，咳嗽，无汗12小时

43、。l 病史：昨晚加班时，劳累出汗，曾脱棉衣取凉，并自恃身体健壮，下班后用冷水擦身，到今晨3时许即感头痛，一身酸痛不适，恶寒颤栗，加衣被而不解；稍有发热，咳嗽，口不渴，无汗出，鼻塞流清涕。其母煮以姜汤服后，仍无明显好转。l 检查：体温纯。5，手足凉，说话带鼻音。舌质淡红，苔薄白而润。脉浮紧。l 思考讨论题：l （1）本病例属六经病之何证？l（2）请用六经辨证理论为主分析病因病机，并逐上解释症状。l（3）本病证与八纲辨证之表寒实证的概念是否相同？为什么？l（4）本案与前案有何异同？鉴别要点是什么？病案病案1l赵某，女，25岁，农民。1985年10月18日初诊。l 主诉：高热，汗多，烦渴1周。l 病

44、史：1周前在田间劳动后，自觉身热头痛，周身不适，人夜尤甚。次日去乡卫生院按感冒诊治，给服中药2剂9虽经反复出汗，但高热如蒸，持续不退。昨下午始感两脚痿软步行不便。现仍觉身热汗多，不恶寒反恶热，口干烦躁，渴饮冷水，不思食，面赤气粗，小便黄赤，大便已解。l 检查：体温39。2，舌质鲜红少津，无苔。脉象洪大而数。双下腿神经反射正常。l 思考讨论题：l（1）本病例属六经病之何证？l（2）该病证的辨证要点是什么？l（3）归纳病机，并逐一解释症状病案病案2l肖某，男，46岁，兽医。1978年5月15日初诊。l 主诉：头晕痛，半身不遂，腹胀满15天。l 病史：素有头晕痛压偏蒿史。15天前因夫妻不和发怒，突感

45、剧烈头痛，并抽搐约30分钟，随后出现右侧肢体瘫痪。起病到今未解大便，腹部胀满作痛，口渴饮冷食少，心烦易怒，语言不流利，小便短黄。l 检查：形体壮实，神志欠清，间闻喉中痰鸣，肠鸣音弱，腹内扪及硬块。血压170L04毫米汞柱。舌质深红，苔黄燥裂。脉沉数有力。l 思考讨论题：l （1）本病例以六经辨证属何证型？l （2）指出本病例的病位与病机特点。l （3）请用六经辨证为主解释各症。l（4）本例患者目前证候的主要矛盾是什么？病案病案3l梁某，男，27岁，工人，1985年6月10日初诊。l主诉：发热，恶寒，无汗，口渴1天。l 病史：昨日恶寒，发热，自服“APC”1片，曾出汗，热有所退。今又发热，微恶寒

46、，无汗，口渴引饮，心烦，不欲食，咽喉略痛，尿黄。l 检查：体温38。7。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。双侧扁桃体A度肿大，充血，无脓点。肌肤较热手。l 思考讨论题：l（1）本病例为六经病哪一证型？l（2）本例患者是并病还是合病？为什么？l（3）试分析本病的病理机制。病案病案1l周某，女，35岁，教师。1985年8月9日诊。l 主诉：恶寒发热，胁闷，口苦，不欲食3天。l 病史：3天前始感恶寒发热，头身痛，当时未介意。今晨起一阵恶寒，一阵发热，头两侧痛甚，并觉两胁肋胀闷不适，日苦，咽干，恶心，不欲食，心烦易怒，尿黄，大便已解。l 检查：体温37。8，舌质淡红，苔微黄有津。脉弦细。l 思考讨论题：l （1

47、）本病例属六经病之何证？l （2）试分析本病例之病因病机。l （3）本证型之恶寒发热与太阳病、阳明病有何不同？病案病案2l吴某，男，32岁，农民。1958年10月7日初诊。l 主诉：发热，恶寒，头身痛，渴饮1周。l 病史：1周前因劳累外感风邪，出现寒热往来，头目疼痛，胶体困倦，肌表麻木挛急，骨节疼痛，目赤唇焦，渴饮呕逆，呻吟不息。继而身体大热，昼夜不休，鼻干口燥，气进喘急，日苦耳聋，谵语昏狂。平素性情刚直。l 检查：舌红少津，苔黄燥。脉左侧浮洪弦数，一右侧浮滑数，六脉有力而实。l （摘自重印全国名医验案类编）l 思考讨论题：l （1）本案以六经辨证属何证型？l （2）简要归纳其病因病机。l （

48、3）请用六经辨证理论为主解释各症。病案病案1l吴某，女，31岁，职员。1978年11月5日初诊。l 主诉：反复腹泻14年，加重伴腹痛、食少2天。l 病史：17岁时曾患过“急性肠胃炎”，此后，每因饮食不慎、受凉、劳累而反复发生腹泻，某医院诊断为“慢性肠炎”，曾多次服中酉药治疗，未见满意效果。前日又因食苹果而腹泻加重，大便稀薄，23次日，腹胀隐痛阵作，喜温喜按，纳呆食少，口和不渴，神疲乏力，月经量少，经期推迟，白带较多，质清稀，小便清长。l 检查：面色萎黄，四肢不温。舌质淡胖，苔白厚腻，棘沉无力。l 思考讨论题：l （1）以六经辨证本案属何证型？l （2）指出本病例的病位，并分析发病机制。l （3

49、）本证与脏腑辨证中的脾阳虚证有何异同？病案病案1l 曾某，男，40岁，公社干部。1981年3月9日初诊。l 主诉：头晕，健忘，心烦，不寐5年。l 病史：自诉患头睾，健忘，不寐5午，曾就诊于几家医院均诊断为“神经衰弱”，服多种中西药（药品不详）无效。现仍觉头晕，健忘，心悸，彻夜不眠，烦躁不安，神志恍惚，口苦咽干。l 检查：面色潮红，舌质红，少苔，脉细数。l 思考讨论题：l（1）本病例为六经病的何证？l（2）指出本病例的病位与发病机制。l（3）请用六经辨证理论为主解释各症。病案病案2l刘某，女，39岁，农民1985年11月15日初诊。l 主诉：反复下肢水肿2年，加重2月。l 病史：1983年冬天始

50、有下肢微肿，去冬今春，面部亦浮肿，至夏水肿渐觉好转，故未介意。2月前，浮肿较前加重，并伴神疲乏力，下肢清冷等，在当地人民医院诊断为“慢性肾炎急性发作”，给服西药（药名不详），疗效不显，反觉头晕心慌，恶心不适。故求中医诊治。现面目及双下脚明显浮肿，全身疲乏，腹胀纳少，两脚厥冷，腰酸痛，口不渴，小便短少，大便稀溏。l 检查：慢性病容，下肢按之凹陷，无明显腹水征。舌淡体胖，边有齿痕，苔薄白而润。脉沉迟无力。l 思考讨论题：l（1）本病例属六经病何证？l（2）指出患者的主要病在，分析其病因病机。l（3）试列表比较本案与前案的病位、病因、病机及主要临床表现。病案病案1l赵某，男，21岁，工人。1984年

51、10月8日初诊。l 主诉：腹痛阵作半天，伴恶寒，呕吐。l 病史：今晨脐周疼痛，微恶寒，解稀大便1次，早餐时上腹l痛剧，恶心呕吐，历时10余分钟缓解。至上午9时许，腹痛又作，解稀便1次，并呕吐，吐出少量食物及酸苦水液，最后吐出蝎虫1条，故来急诊。现仍微恶寒，口微渴，小便短少，今日不食，腹痛时辗转不安。l 检查：痛苦面容，四肢厥冷，腹平软，肝脾未及，右上腹轻按痛。舌质淡红，苔薄白，脉弦。l 思考讨论题：l （1）本案为六经病之何证。l （2）本例患者的辨证要点是什么？l （3）请用六经辨证理论为主分析其病因病机，并逐一解释症状。病案病案1l邱某，男，32岁，泥工1979年7月12日初诊。l主诉：发

52、热，微恶寒，周身痛2天。l病史：前晚因天气热，夜卧室外受凉，昨日微恶寒，发热，全身不适，因施工任务紧张，仍坚持上班。今晨仍发热，微恶风寒，全身关节酸痛，无汗，口渴，不欲食，小便稍黄，伴咳嗽。l 检查：面额热手，体温392。舌尖红，苔薄微黄，脉浮数。l思考讨论题：l （1）本病例以卫气营血辨证属何证型？l （2本例患者的主要证候是什么？八纲辨证为何证？l （3）请用卫气营血辨证理论为主分析病因病机，并解释各症 病案病案1l高某，男，17岁，学生。1988年5月2日初诊。l 主诉：咳嗽、发热1周，加重并伴气喘2天。l 病史：咳嗽，发热1周，伴有恶寒、发热、吐痰。昨日起高烧，咳嗽加重。就诊时发热，微

53、恶风，汗多，咳嗽气喘，吐黄稠痰，胸闷食少，口渴多饮，小便短少。l 检查：体温39。4。面色赤，舌质红，苔薄黄。脉滑数。右下肺闻及湿性哕音。血液化验：白细胞21109升，嗜中性细胞8696，淋巴细胞L4。胸透：右下肺小片状阴影。l 思考讨论题：l （1）本病例以卫气营血辨证属何证型？l （2）本案的主要证候是什么？八纲辨证是什么证？l （3）试分析本案的病因病机。病案病案2l姜某，女，29岁，农民。L979年10月12日初诊。l 主诉：发热，烦渴，汗多，大便难3天。l 病史：产后第2天出现发热恶寒，某医生用生化汤加减治疗，至今已发热3天，烦躁，出汗多，口渴欲饮，腹痛，恶露多，小便短赤小便干燥难下

54、。l 检查：体温39。面色赤，腹部按痛。舌红，苔黄燥。血液化验：白细胞18109升，嗜中性细胞68，淋巴细胞32。脉洪大滑数。l 思考讨论题：l （1）本病为气分证的何证型？辨证依据是什么？l （2）请用卫气营血辨证理论为主解释各症。l （3）本病与六经辨证中的阳明病（病案1】有何异同？病案病案3l张某，女，31岁，营业员。1978年6月25日初诊。l 主诉：发热，烦躁，口渴4天。l 病史：4天前因受凉感冒出现恶寒发热，头身痛等症，经单位医务室医生给“速效感冒胶囊”等西药治疗后好转。但仍觉发热，口渴饮冷，时汗出，心烦懊恢，坐卧不宁，胸闷不适，小便黄。l 检查：体温38。3。舌质红，苔薄黄，脉数

55、弦。l 思考讨论题：l （1）本病例属气分证的何证？辨证依据是什么？l （2）试分析本病的病因病机。l （3）本案与前案在病机及临床表现上有何不同？病案病案1l李某，女，4岁。1987年6月1日初诊。l 主诉：身热，躁扰，夜间尤甚8天。l 病史：上月23日患儿突然高烧，体温达39。6，疲乏欲寐，稍有咳嗽，二便及胸透检查无异常，急诊以“高热待查”、“上感”收人院。经注射青、链霉素及输液等治疗1周，病情未能控制。现仍发热，神志时昏，谵语，躁扰不安，夜间尤甚，手足时有抖动，尿浑黄而短，大便3日未解。l 检查：体温39。6。舌质红绛，舌苔黄燥，脉细数。面红气粗，目闭日张，嘴唇干裂，身热烫手。血液化验：

56、白细胞12。7109升，嗜中性细胞86，淋巴细胞13。l 思考讨论题：l （1）本病例以卫气营血辨证属何证型？l （2）患者的主要脉证是什么？病位何在？l （3）请用卫气营血辨证理论为主解释各症。病案病案1l 许某，女，4岁。1965年5月12日就诊。l 主诉：烫伤后高热、谵妄、口渴引饮3天。l 病史：3天前患儿不慎跌人煮开的猪饲料内，虽自行爬出，但头面、左肩背、臀部皆烫成重伤，其父以凉水洗净后，自采一些草药外敷。当晚患儿即发热，烦躁，口渴引饮，呻吟不已，家长认为系“火毒”和疼痛之故，未作特殊处理。昨日请当地一医生诊祝，注射一针，并给服西药（药名不详），发热未退，且谵语妄吉，今晨急诊入院。现仍

57、高热、谵妄、口渴、躁扰不安、小便短、大便2日未解。l 检查：体温40。舌绛，苔黄燥，脉细数。神志不清，呼吸急迫，面红唇焦。烫伤处皮肤红赤或赤暗，大小不等水疱，间有水疱溃破，左肩部有脓性分泌物。l （摘自中医辨证运用范例）l 思考讨论题：l （1）本病例以卫气营血辨证属何证型？l （2）血分证的病理变化主要在何脏？为什么？l （3）试分析本案的病因病机。病案病案2l屈某，男，9岁，学生。1975年9月20日初诊。l 主诉：患脑炎后低热，手足颤动4天。l 病史：9天前出现头痛，发热，呕吐，神志不清，以急症收人院治疗，经脑脊液检查等诊断为“乙型脑炎”，对症治疗后，高热已退，神清，头痛消除。现稍发热，

58、手足频频颤动，稍能进食，口咽干燥，精神疲乏，大便干结，小便色黄。l 检查：体温37。7。舌干绛无苔，脉细数无力。形体消瘦，肤色晦暗无华。l 思考讨论题：l （1）本案为血分证中何证型？辨证依据是什么？l（2）本例患者的主要病变在讲脏，为什么？l（3）请用卫气营血辨证理论为主分析病机，并逐一解释症状。l（4）试比较本案与前案之异同。病案病案1 l赵某，男，14岁，学生。1987年9月4口初诊。l 主诉：发热，咳嗽，吐黄白痰1周。l 病史：1周前因受凉感冒，出现发热，微恶风寒，周身不适，汗出，胸闷，咳嗽频作，开始吐白痰，继为黄白痰，量少，口干，不欲食，小便黄，大便凋。l 检查：体温39。4。舌质淡

59、红，苔薄黄，脉浮数。前额热手。胸透：肺纹增粗。血液化验：白细胞13。6109升，嗜中性细胞88，淋巴细胞L2。l 思考讨论题：l（1）本病例以三焦辨证属于何证？以卫气营血辨证属何证？其辨证依据是什么？l（2）请用三焦辨证理论为主分析病机，并解释各症。病案病案2l田某，女，40岁，农民。L975年3月3日初诊。l 主诉：发热，汗出，神昏，懊恼3天。l 病史：春初患风温证，开始恶寒，后但热不寒，头痛，一身尽痛，咳嗽，呕吐，继则壮热不退，汗出懊恼神志昏沉，小便黄。l 检查：体温39。5。舌质干，苔白，脉洪滑。目合口噤，呈昏迷状态，肌肤热手。l （摘自李聪甫医案）l 思考讨论题：l （1）本案属三焦辨

60、证之何证？辨证依据是什么？l （2）本例患者主要病位在何脏腑？l （3）请用三焦辨证理论为主逐一分析各症。病案病案1 l梁某，男，28岁；工人，1984年9月25日会诊。l 主诉：壮热，神昏，腹痛，烦躁6天。l 病史：6日前患者住某医院诊断为“流行性乙型脑炎。曾连服中药清热解毒养阴之剂，病势有增无减，现仍壮热9神昏谵语，烦躁不安，腹胀满，哕声连连，无汗，昨日下利纯清水。l检查：体温40。3。舌质红，舌苔秽腻，色不老黄。脉沉数有力。目赤不闭，手足妄动，腹微硬，四肢微厥。l 思考讨论题：l（1）本案以三焦辨证属何证型？l（2）本病例与六经辨证中的何证型相类似？l（3）试分析本案的病因病机。病案病案

61、2l l李某，65岁，农民。1985年9月17日初诊。l 主诉：腹胀，便溏，倦怠、周身酸楚3月。l 病史：患者端午节吃粽子后，脘腹痞胀作痛，缠绵不愈3月余，经数医诊治疗效不显。近日，某医生虑其久病，多方无效，而投以参、芪补气健脾之品，病反加重。现仍觉脘腹痞胀疼痛，纳谷不香，全身酸楚不舒，倦怠卧床，口渴不欲饮水，大便稀溏不爽，小便似桐油样。l 检查：面色晦暗，呻吟。舌苔腻而黄，脉滑数。l 思考讨论题：l （1）本案属三焦病证中何证型？l （2）指出本例的病变部位，并分析其病因病机。l （3）实则阳明，虚则太阴，给患者进补后为什么病情有增无减？病案病案1（原案）（原案）l 谭某，男，40岁，工人。

62、1955年1月8日初诊。l 诉1954年底得病，昼夜恶寒发热，口渴饮热汤不止，经西医治疗10余日未效。延予诊时，患者俯卧于火炉旁，厚衣烈火不能御其寒，切及手足心灼热。舌红润无苔，脉洪大，重按全无。l （摘自湖南省老中医医案选）l 思考讨论题：l （1）本案以三焦辨证属何证型？l（2）本病例何以厚衣烈火不能御其寒？l（3）请试分析本案的病机。l（4）试提出本案的治则与治法。本次培训的目的本次培训的目的介绍绩效管理与绩效考核的一般知识介绍绩效考核体系设计的基本知识树立正确的绩效管理意识绩效管理与绩效考核绩效管理与绩效考核绩效管理的目的和内涵绩效管理的目的和内涵通过主管上级与员工之间就工作职责、工作

63、绩效和员工发展等问题所作的持续的双向沟通，帮助主管和员工不断提高工作质量，促进员工发展，确保个人、部门和公司绩效目标的实现。制定工作计划；计划跟进与调整；过程辅导与激励；绩效评定与反馈等绩效管理是通过目标管理、薪酬设计、考核方案设计等方法和工具激励员工提高有效工作产出，并将公司发展目标与员工报酬结合在一起的管理过程。绩效管理是什么绩效管理是什么绩效管理工作的目的绩效管理工作的目的绩效管理工作的内涵绩效管理工作的内涵对公司：职责、工作目标、考核三者之间的关系对公司：职责、工作目标、考核三者之间的关系公司宗旨和长远发展战略组织结构部门职责岗位职责静态的职责分解部门年度工作目标公司长远发展目标公司年

64、度工作目标部门月度工作目标岗位月度工作目标工作流程部门考核岗位考核动态的目标分解对员工：职责、工作目标、考核和薪酬的关系对员工：职责、工作目标、考核和薪酬的关系部门职责部门考核细则员工岗位职责岗位考核指标部门工作目标员工绩效收入公司经营目标岗位工作目标绩效工资基数公司薪酬体系公司考核体系员工考核系数岗位工资公司业绩指标的设定公司业绩指标的设定公司业绩指标和业绩目标是公司整体经营状况的衡量纬度和尺度。公司的经营状况是相对于公司的经营战略和经营目标而言的。因此，确立公司的经营战略和经营目标是设定公司业绩指标的基础。此外，公司业绩指标应当是具体的、明确的，具有可操作性，所以公司业绩指标一般是依照已经

65、明确的企业年度经营计划而设定的。公司业绩指标的设定应当综合考虑到企业当期经营成果和企业未来经营潜力两个方面。既要保证当期经营效益的体现，又要防止急功近利的短期行为，为企业未来的发展奠定基础。因此，在设定公司业绩指标时，需要考虑主要体现当期经营成果的财务指标，也要考虑主要体现将来盈利潜力的非财务指标。指标设定原则指标设定原则指标设定依据指标设定依据公司业绩指标设定及修改的依据公司业绩指标设定及修改的依据公公司司经经营营战战略略和和经经营营目目标标公司年度公司年度经营计划经营计划业绩指标业绩指标业绩评估业绩评估经营偏差经营偏差qq行动计划行动计划qq重要性排序重要性排序qq影响分析影响分析修改修改

66、修改修改部门及个人绩效指标设定部门及个人绩效指标设定部门和个人的考核指标设定工作主要基于公司/部门工作计划以及部门/个人的岗位职责而确定。注：部门业绩的考核指标应当由部门负责人全面承担，因此部门的考核指标与部门负责人个人的任务绩效考核指标是重叠的。主要包括考核指标考核指标、业绩目标业绩目标、指标权重指标权重、考核考核标准标准以及业绩激励业绩激励等要素的确定。设定基础设定内容业绩管理流程业绩管理流程任务绩效指标面向的是业绩结果，但业绩结果的实现还需要通过业任务绩效指标面向的是业绩结果，但业绩结果的实现还需要通过业绩管理流程予以保障。业绩管理流程主要包括计划、反馈、考评和绩管理流程予以保障。业绩管理流程主要包括计划、反馈、考评和提高四个环节。提高四个环节。(1)(1)计划计划 (2)(2)反馈反馈(4)(4)提高提高(3)(3)考评考评绩效考核体系设计绩效考核体系设计目目 录录考核概述考核概述考核方法考核方法考核程序考核程序考核评价是由考核者对被考核者的日常职务行为进行观察记录，并在事实的基础上，按照一定的目标进行评价，以配合薪酬分薪酬分配、职务晋升、岗位异动配、职务晋升、岗位异动和员工培