重点病种的急诊服务流程与规范

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1、重点病种的急诊服务流程与规范危重病人抢救流程 急诊患者就诊 初步推断病情 重症监护室 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等） 向陪人交代病情及签危重通知单 记录（医师记录抢救病历） （护士记录抢救项目清单）进一步抢救 请相关二线班 病情较重 视察病情、化验单、影像或收入病房 会诊 检查结果进一步评估 抢救胜利（医师开出全部抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室一、创伤的急诊服务流程与规范在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的推断，依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步推断血压的大致范围;1A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消

2、逝给与呼吸支持静脉通道的建立护士完成解剖创伤；通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l3 min内完成）2D基础状况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；B评价解剖创伤；特殊是颈椎A检查生命体征和意识水平；3系统查体三步骤进行快速伤情推断依据（CRASH PLAN方法进行）。37 min内完成。简洁的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S

3、为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。生命体征不稳定生命体征平稳呼吸和循环支持相关检查 术前打算，血常规和血型，凝血功能 请相关科室会诊,通知手术室 送手术室大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室严峻创伤抢救流程图符合严峻伤的诊断标准现场评估院前急救马上解除威逼生命因素一般处理平卧位，休克者抬高双下肢20。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧严密监护生命体征建立静脉通道并适当输入晶体液止血、止痛、冷静休克者留意保温胸部伤闭式引流处理张力性气胸、液气胸固定浮动的胸壁肺挫伤必要时行机械通气

4、心包填塞者行紧急穿刺减压颅脑伤CSF漏时勿填塞冲洗滴药高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20 mg静注脑疝者就近处理或快速送院脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架固定骨折严峻骨盆骨折者应常规肛门指诊以解除膀胱、直肠损伤并严密视察泌尿系损伤留置尿管视察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严峻，防止尿管堵塞卧床休息，碱化尿液腹部伤反复审定腹部状况，确诊腹腔出血，可反复穿刺腹腔穿刺阳性率90%对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理颅脑伤头颅CT检查颅内血肿、脑挫伤严峻水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利屎、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染养分支持脊柱骨盆四肢伤

5、X线、CT检脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血即血管内止血直肠膀胱损伤尽早手术骨折整复手术腹部伤超、X线、CT检查腹腔灌洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压维持水电解质酸碱平衡预防感染养分支持泌屎系损伤超、CT检肾挫伤者肯定卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡爱护肾功能预防感染胸部伤胸部X线或CT检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、话动性出血、心包填塞应开胸探查支持呼吸功能预防感染养分支持二、农药中毒抢救流程初步怀疑有机磷农药中毒：服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍紧急评估 气道堵塞 清晰气道异物保持气道通畅l

6、有无气道堵塞 大管径管吸痰l 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异样 气管切开或插管l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清晰 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏无上述状况或经处理解 稳定后除危及生命的状况后l 卧床，头偏向一侧，口于最低位避开误吸l 保持呼吸道通畅l 建立静脉通道l 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸l 吸氧、保持血氧饱和度95%以上l 冷静：烦躁、抽搐者可给地西泮510mg或劳拉西泮12mg静脉注射（推注速度不宜超过25mg/min）l 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测l 检测血电解质l 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发l 洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量25升为止l 导泻

7、：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃l 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液20004000ml/d，留意电解质酸碱平衡l 利尿：呋塞米2040mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复12次运用 阿托品：l 按轻、中、重不同程度，每230分钟静脉注射110mg，依据状况调整达到阿托品化后维持 气道分泌物削减（肺部啰音削减或消逝） 瞳孔散大 口干、皮肤干燥 颜面潮红 心率加快l 真正把握适度原则，必需做到用药个体化，避开阿托品中毒复能剂：l 是否运用或者何时运用目前尚有争议。解磷定成人每次0.40.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时24小时重复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯

8、磷定（0.51g肌肉注射） 上述治疗无效 核实诊断正确性 试用血液透析和血液灌流四、急性心肌梗死急诊服务流程与规范1怀疑缺血性胸痛2l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管气道堵塞紧急评估l有无气道堵塞l有无呼吸，呼吸的频率和程度l有无脉搏，循环是否充分l神志是否清晰呼吸异样呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述状况或经处理解除危及生命的状况后3稳定后LBBB：左房室束支传导阻滞协助治疗药物：l-受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/次，34次/日或13mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.2525mg Tidl氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天l一般肝素60U/kg静脉注

9、射，后继12U/（kgh）静脉滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10g/（kgh）静脉滴注12小时；替罗非班10g/kg静脉推注，继以0.15g/（kgmin）维持48小时lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qdl他汀类：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀l介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI：入院-球囊介入90分钟CABG：（冠状动脉搭桥手术）l如无心肌梗死

10、或缺血证据，允许出院l早期介入治疗的适应症和时机存在争议。赐予最志向药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗l停止活动，肯定卧床休息，拒探视l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l阿司匹林160325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉滴注l胸痛不能缓解则赐予吗啡24mg静脉注射，必要时重复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸90分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否21191612102218151420171391187654l溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间30分钟l收住急诊或者监护病房：连续心肌标记物检测反复查心电图，持续ST段监护

11、精神应急评估诊断性冠脉造影是否进展为中学危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性l收住监护室进行危急分层，高危：顽固性缺血性胸痛反复或接着ST段抬高室性心动过速血流淌力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）胸痛发作时间12小时协助治疗*（依据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l一般肝素/低分子肝素l低危者GPb/a拮抗剂协助治疗*（依据禁忌症调整）l硝酸甘油l-受体阻滞剂l氯吡格雷l一般肝素/低分子肝素lGPb/a拮抗剂l血管惊慌素转换酶抑制剂（ACEI）l他汀类协助治疗*（依据禁忌症调整）l-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓1520mg缓慢静脉推注）l氯吡格雷l一般肝素/低分

12、子肝素l血管惊慌素酶抑制剂（ACEI）l他汀类l不能延迟心肌再灌注治疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）ST段和T波正常或改变无意义ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*回顾初次的12导联心电图快速评估（10分钟）l快速完成12导联的心电图l简捷而有目的询问病史和体格检查l审核完整的溶栓清单（参见急救流程一书）、核查禁忌证l检查心肌标记物水平、电解质和凝血功能l必要时床边X线检查五、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救连接接诊制度及流程；

13、参照预检分诊流程及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则 45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估符合溶栓标准：l 发病时间3小时l 18岁年龄3小时l 年龄80岁或18岁l 症状快速改善l 其他取得知情同意患者和家属不同意者1. 签字；2. 就地治疗，联系住院联系抢救室主班进行溶栓治疗房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）六、急性颅脑损伤急诊处理颅脑损伤患者入科抽吸血无血肿有血肿，保守治疗有血肿，有手术指征脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发

14、性丘脑损伤等重度颅脑损伤1、20%甘露醇250ml快速静滴2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴3、高流量面罩给氧、协助通气、必要时气管插管4、亲密视察病情改变，GCS评分并记录可能发生脑疝请相关科室会诊抢救马上CPR1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推2、给氧3、亲密视察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变颅底骨折抽吸血肿、加压包扎清创缝合送手术室急诊手术前各项打算工作1、亲密视察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力改变，GCS评分记录，防止脑疝发生2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗3、搬动病人避开压颈4、保持大小便通畅1、亲密视察病情改变并记录2、脱水剂运用3、钙离

15、子拮抗剂4、激素治疗5、预防感染6、神经养分治疗7、巴比妥类药物治疗8、保持水电解质平衡9、高压氧病情改变，GCS评分下降，复查血肿增大等病情有改变刚好记录并报告主管医生进一步视察病情，防止迟发性血肿发生CT检查，明确损伤类型，进一步处理1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染4、养分支持，鼻饲护理5、功能熬炼1、肯定卧床休息2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道3、预防感染治疗4、视察病情改变并记录熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏头皮挫裂伤检查合并伤心跳、呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷头痛、恶心、

16、呕吐帽状腱膜下血肿七、高危妊娠孕产妇急诊流程图高危孕产妇就诊急诊原则上由产科首诊产科门诊或者门诊其他科室接到通知后10分钟内妇产科二线到场救治，其他相关科室到场救治如需抢救，由妇产科二线负责通知本科室主任及医政部门，组织相关科室会诊要求会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称报告医务科周一至周五10：00-19：30夜班、周六周日及节假日：行政总值班产科主任到场指挥抢救，相关科室主任到场会诊及指导救治工作，医务科负责协调死亡手术室相关科室住院转院产科住院接诊科室主管或主治医师填写死亡医学证书死亡病例报告卡产科住院总填写孕产妇死亡报告卡和/或围产儿死亡登记八、高危新生儿急诊服务流程危急性最大的婴儿

17、，应尽快转送至有NICU是上级医院去，一般高危儿的处理如下：1、保温：生后马上放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在36.036.5度之间，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每48小时测一次。2、亲密留意视察或用监护仪监护心率和呼吸率，设呼吸暂停报警（暂停15秒报警）和心率减慢报警（100次/分）3、用多普勒法或血压监护仪器测量血压，如收缩压低于6.67Kpa（50mmHg）,早产儿低于5.33Kpa(40mmHg),或血压明显增高，需连续视察，直至血压稳定在正常范围。若不能经口喂养，或喂养不能满意生理须要者，可静脉输液。4、巨大儿、糖尿病母亲婴儿和小于胎龄儿，应在生后2，12和24小时，用血糖试纸检测血糖。5、血常规及红细胞压积6、生后3小时喂奶，如无呕吐和呼吸困难，以后每隔3小时喂一次。7、维生素K112mg，肌注，连用3天。8、待体温及一般状况稳定，擦去身上血迹和胎脂，用少许水洗净臀部和会阴部，但不洗澡。9、脐带残断用碘酒消毒，不需覆盖辅料，如有分泌物，可用70%酒精擦去，一日2-3次，疑有感染可用抗生素