病历质控中主要缺陷分析及对策1

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1、病历质控缺陷分析及对策病历质控缺陷分析及对策南部县第二人民医院孙拥军一一 病案首页病案首页n n缺陷缺陷 患者一般信息错误，患者一般信息错误，如姓名、地址等造成如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。医疗安全隐患。n n对策对策 对入院通知单的填写列对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住同时对住院处打印的住院首页进行质控。院首页进行质控。n n缺陷缺陷 病案首页中临床科室病案首页中临床科室填写部分容易出现的填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出抢救、病

2、理诊断等出现错填漏填情况。现错填漏填情况。n n对策对策 病案首页全部进行质病案首页全部进行质控，对于最易出现问控，对于最易出现问题的项目，及时向科题的项目，及时向科室及医师反馈。室及医师反馈。加强加强岗前培训，使临床医岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首分类知识，使病案首页填写更加规范。页填写更加规范。n n提高病案首页录入人提高病案首页录入人员素质。员素质。项目项目分分值值基基 本本要要 求求缺缺 陷陷 内内 容容住院通知住院通知单单3 3内容准确内容准确齐全齐全,字字迹清楚迹清楚未填写或有缺陷未填写或有缺陷无患者或家属签字确认无患者或家属签字确认病病历

3、历首首页页住住院院处处3 3打印位置打印位置准确准确,内内容属实容属实打印位置不准或字迹不清打印位置不准或字迹不清内容不真实或矛盾内容不真实或矛盾有空项有空项临临床床科科室室7 7准确填写准确填写首页各项首页各项,不能有不能有空项空项入院入院/出院诊断错误或未填写出院诊断错误或未填写无相关医师签字无相关医师签字手术信息未填写或填写错误手术信息未填写或填写错误(术后术后)出院情况未填写出院情况未填写,有空项有空项/漏项漏项血型书写错误或未填写血型书写错误或未填写病理诊断未填写或书写错误病理诊断未填写或书写错误药物过敏未填写或填写错误药物过敏未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷除单

4、列项目外的某项未填写或填写有缺陷二二 入院记录入院记录n n缺陷缺陷 主诉重点不突出主诉重点不突出 现病史简单现病史简单 既往史、个人史、既往史、个人史、家家族史不全族史不全 体格检查内容不全体格检查内容不全 修正诊断缺陷修正诊断缺陷 n n对策对策 加强病历书写基本功加强病历书写基本功培训培训 细化考核标准细化考核标准 表格病历设计改进表格病历设计改进 注重反馈注重反馈项目项目项目项目基本要求基本要求基本要求基本要求缺缺 陷陷 内内 容容 入入入入院院院院记记记记录录录录一一一一般般般般项项项项目目目目主主主主诉诉诉诉现现现现病病病病史史史史1 1 1 1、要求入院要求入院要求入院要求入院2

5、4242424小时内由住小时内由住小时内由住小时内由住院医师完成院医师完成院医师完成院医师完成入院记录。入院记录。入院记录。入院记录。2 2 2 2、一般项目填一般项目填一般项目填一般项目填写齐全。写齐全。写齐全。写齐全。3 3 3 3、主诉体现症、主诉体现症、主诉体现症、主诉体现症状部位状部位状部位状部位时间时间时间时间,能导能导能导能导出第一诊断。出第一诊断。出第一诊断。出第一诊断。4 4 4 4、现病史和主、现病史和主、现病史和主、现病史和主诉相符诉相符诉相符诉相符,有有有有鉴别诊断资鉴别诊断资鉴别诊断资鉴别诊断资料。料。料。料。未在未在2424小时内完成小时内完成姓姓名名、性性别别、年

6、年龄龄、籍籍贯贯、婚婚姻姻、地地址址、职职业业、入入院院日日期期、记记录录日日期期、病病史史陈陈述述者者等一般项目填写不全等一般项目填写不全主诉叙述不完整，未突出重点主诉叙述不完整，未突出重点主诉描述不够简明扼要主诉描述不够简明扼要现病史与主诉不相符现病史与主诉不相符现病史中发病诱因描述不清现病史中发病诱因描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清发病后诊治情况记述不清发病后诊治情况记述不清症状描述不全症状描述不全缺与本次住院有关的重要阴性症状记录缺与本次住院有关的重要阴性症状记录项目项目分分值值基本基本要求要求缺陷内容缺陷内容入院记录体格检查6体格检查齐全，

7、有专科或重点检查。体格检查记录不准确，有漏项体格检查顺序颠倒遗漏主要的阳性体征遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征需写专科情况的病历缺专科检查专科情况查体不准确,记录有缺陷检查检验2辅助检查缺项(无标题或内容)辅助检查抄写有缺陷诊断2缺初步诊断初步诊断书写有缺陷缺住院医师签名有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷三 首次病程记录n n缺陷 诊断依据、鉴别诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于诊疗计划过于 简单简单 非本人书写非本人书写 完成不及时完成不及时 n n对策对策 强化书写规范，细化强化书写规范，细化检查标准检查标准 定期培训，及时反馈定期培训，及时反馈 实施单项否决，进行实施单项否决，进行处

8、罚处罚 加强运行病历监管加强运行病历监管项目 分值 基本要求缺陷内容扣分标准首次病程记录10在8小时内完成,内容完整准确未在8小时内完成首次病程中缺病例特点/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分由非本院人员完成四四 日常病程记录日常病程记录n n缺陷缺陷不能反映病情变化不能反映病情变化三级医师查房记录简单三级医师查房记录简单术前讨论记录简单术前讨论记录简单未及时完成未及时完成n n对策对策强化检查重点项目强化检查重点项目规范查房分析规范查房分析制定规范表格制定规范表格加大运行病历检查力度加大运行病历检查力度加强反馈加强反馈项项目目分分值值基本要求基本要求缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准日日常

9、常病病程程记记录录30301.1.病危病历随时病危病历随时记录记录,病重每天病重每天记录记录,普通至少普通至少3 3天记录一次病程天记录一次病程记录。记录。2.2.病程记录要反病程记录要反映病情变化映病情变化,分分析判断析判断,处理措处理措施施,效果观察效果观察,记记录更改重要医嘱录更改重要医嘱的理由的理由,记录在记录在诊治过程中需向诊治过程中需向患者及家属交待患者及家属交待的病情及诊治情的病情及诊治情况及患者的意愿况及患者的意愿等。等。重要的病情变化或治疗措施未记录重要的病情变化或治疗措施未记录对病情变化缺分析及相应处理意见对病情变化缺分析及相应处理意见未反映更改重要医嘱的理由未反映更改重要

10、医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见缺对检查结果异常的分析及相应处理意见未反映特殊检查未反映特殊检查(治疗治疗)的情况的情况有抢救医嘱无相应的抢救记录有抢救医嘱无相应的抢救记录未及时记录或未在未及时记录或未在6 6小时补记抢救记录小时补记抢救记录抢救记录内容有缺陷抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化未描述病情变化,抢抢救措施救措施,参加人员姓名、职称等参加人员姓名、职称等死亡病历未在一周内进行死亡讨论死亡病历未在一周内进行死亡讨论死亡讨论记录内容有缺陷死亡讨论记录内容有缺陷缺或未在缺或未在2424小时内完成交小时内完成交(接接)班记录班记录交交(接接)班记录内容有缺陷班记录内容有缺陷缺

11、特殊检查缺特殊检查(治疗治疗)操作记录操作记录特殊检查特殊检查(治疗治疗)操作记录有缺陷操作记录有缺陷项项 目目分值分值基基 本本要要 求求 缺缺 陷陷 内内 容容扣扣 分分 标标 准准日日常常病病程程记记录录30303.3.及时及时记录病记录病程程,按时按时完成上完成上级医师级医师查房意查房意见及各见及各种记录。种记录。缺出院前一天病程记录或记录中无上缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况级医师意见或病情变化情况缺或未在缺或未在2424小时内完成上级医师查房小时内完成上级医师查房记录记录危重或疑难病历缺科主任或副主任医危重或疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录师以上

12、人员查房记录住院一周以上无主任住院一周以上无主任/副主任医师查房副主任医师查房记录记录手术无术前小结或术前讨论手术无术前小结或术前讨论无术前无术前(后后)术者术者/麻醉师查看病人记录麻醉师查看病人记录缺或麻醉记录有缺陷缺或麻醉记录有缺陷缺或未在缺或未在2424小时内完成手术记录小时内完成手术记录缺术后当天缺术后当天/术后连续术后连续3 3天上级医师查天上级医师查房记录房记录五五 出院记录出院记录n n缺陷缺陷 出院记录简单出院记录简单 出院医嘱简单，未体出院医嘱简单，未体现出院注意事项和随现出院注意事项和随访内容访内容n n对策对策 强调出院记录内容齐全强调出院记录内容齐全 重点检查出院后治疗

13、要重点检查出院后治疗要具体到药物名称、剂量具体到药物名称、剂量和疗程和疗程 病情转归及随诊内容病情转归及随诊内容项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准出院记录5内容完整真实,出院情况及用药具体详细。未在出院24小时内完成出院记录书写出院记录所诉内容和病历不一致自动出院病历无出院当天病程记录无出院后注意事项,出院治疗的具体用药,病情转归,随诊等内容死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确,有抢救过程六六 签字部分签字部分n n缺陷缺陷 不及时签字不及时签字 签字潦草签字潦草 代签字代签字n n对策对策 明确签字的范围明确签字的范围 重点检查项目重点检查项目 加大运行病历检查

14、力度加大运行病历检查力度项目分值基本要求缺陷内容扣分标准签字5严格按规定签字,杜绝代签情况未按规定及时签字或字迹潦草不能辨认由他人代签或模仿他人签字非本院医师签字部分无本院医师把关签字七七 辅助检查及检验辅助检查及检验n n缺陷缺陷 各种检查化验结果缺各种检查化验结果缺失失 输血前检查输血前检查n n对策对策 按照医保要求检查医按照医保要求检查医嘱和化验单的符合情嘱和化验单的符合情况况 细化检查指标细化检查指标项目分值 基本要求缺陷内容扣分标准辅助检查及检验5检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录。住院48小时后无血/尿常规化验结果缺对诊断治疗起决定作用的检查报告缺输血前相关检查

15、结果缺在医嘱中有记录的某项检查报告单检查申请单填写不规范报告单、检验单粘贴不规范八八 知情同意书知情同意书n n缺陷缺陷 缺知情同意书缺知情同意书 知情同意书不规范知情同意书不规范 知情同意书签署缺陷知情同意书签署缺陷 授权委托书认识不够授权委托书认识不够n n对策对策 加大教育力度，提高加大教育力度，提高认识认识 规范告知制度规范告知制度 细化检查标准细化检查标准 强化反馈及整改措施强化反馈及整改措施项目分值基本要求缺陷内容扣分标准知情同意书5及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书使用自费药品、材料、检查、治疗等自费项目时缺有患者或家属签字的同意书使用200元以上的 贵重检查、药品、耗材等缺有患者或家属签字的同意书n n结束语n n病历质量的持续改进是永恒的主题。n n病历书写和检查标准在不断完善。n n病历质控的途径在不断更新。谢 谢