胸痹中医诊疗方案

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1、胸痹就是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为主症得一种疾病, 轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。胸痹得临床表现最早见于内经、灵枢五邪篇曾经指出：“邪在心, 则病心痛。素问藏气法时论篇亦说：“心病者,胸中痛，胁支满,胁下痛，膺 背肩脚间痛，两臂内痛。灵枢厥论篇还说：“真心痛，手足青至节，心痛甚, 旦发夕死,夕发旦死。”这种真心痛讲得就就是胸痹得重证。在汉代张仲景金匾要略正式提出胸痹得名称，并且进行了专门得论述。 如该书胸痹心痛短气病篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉 而迟，关上小紧数，瓜篓薤白白酒汤主之”;“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜萎薤

2、白 半夏汤主之”。圣济总录胸痹门指出：“胸痛者,胸痹痛之类也胸膺两乳间刺痛,甚则引背胛，或彻背膂、”到了明代，对胸痹得认识有了进一步提高。例如症因脉治胸痛论指出:“岐骨之上作痛,乃为胸痛、“内伤胸痛之因,七情六欲,动其心火,刑及肺金; 或怫郁气逆,伤其肺道,则痰凝气结;或过饮辛热,伤其上焦,则血积于内,而闷闷 胸痛矣”。在治疗方面,内经已经提出了针刺治疗得穴位得方法,虽然未列方药,但灵枢五味篇已有了“心病宜食薤”得记载、金匮要略强调以宣痹通阳 为主,其所载之方剂，至今在临床上仍有指导意义。世医得效方心痛门提出 了用苏合香丸芳香温通得方法“治卒暴心痛”。后世医家总结了前人得经验,又 提出了活血化

3、瘀得治疗方法，如证治准绳诸痛门提出用大剂红花、桃仁、 降香、失笑散等治疗死血心痛,时方歌括用丹参饮治心腹诸痛,医林改错用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等、所有这些,均为治疗胸痹开辟了广阔得途、病因病机本病得发生多与寒邪内侵,饮食不当,情志失调,年老体虚等因素有关。其病 机有虚实两方面;实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,痹遏胸阳,阻滞心脉;虚为心脾 肝肾亏虚,心脉失养、在本病得形成与发展过程中,大多先实而后致虚,亦有先虚 而后致实者。但临床表现,多虚实夹杂,或以实证为主,或以虚证为主,兹就不同 得病因病机分述如下:(1) 寒邪内侵 素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳, 而成胸痹，诚如医

4、门法律中寒门所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘 之。类证治裁胸痹也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结 也。”(2) 饮食不当 饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化 失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹、(3) 情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰;郁怒 伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰、无论气滞或痰阻，均可使血 行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛， 而发为胸痹。(4) 年迈体虚 本病恒见于中、老年之人，年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰， 则不能鼓舞五脏之阳 ，可致

5、心气不足或心阳不振;肾阴亏虚，则不能滋养五脏之 阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。凡此均可在本 虚得基础上形成标实，导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。以上病因病机可以二者或三者并存，或交互为患。病情得进一步发展，瘀血闭阻心脉，可心胸猝然大痛，而发为真为痛、如心阳 阻遏,心气不足,鼓动无力,可见心动悸、脉结代;若心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌 心射肺,可出现咳喘、肢肿等证,又当与有关各篇联系互参。类证鉴别本病应与悬饮、胃脘痛、真心痛等进行鉴别:(1) 悬饮 悬饮得胸痛与胸痹相似，但胸痹为胸闷痛，并可引及左侧肩背或 左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突

6、然发作,历时短暂,休息或用药 后得以缓解;而悬饮胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重， 肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候、(2) 胃脘痛 胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部 ，而易与胃脘痛混淆 ，但胃 肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。(3) 真心痛 真心痛乃胸痹得进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴 有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候、辨证论治本病得主要特征就是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧， 其病位主要在心，但与脾肾也有一定关系。一般说来，胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本，标实应

7、区别阴寒、痰浊、血瘀得不同;本虚又应区别阴阳气血亏虚得不同。本病得治疗原则应先治其标 ，后顾其本;先从祛邪入手，然后再予扶正;必要 时可根据虚实标本得主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊 豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。(1) 心血瘀阻症状 胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉 涩。证候分析 气郁日久,瘀血内停,络脉不通,故见胸部刺痛、血脉凝滞 ,故 痛处固定不移、血属阴,夜亦属阴,故入夜痛甚。瘀血阻塞,心失所养,故心悸不 宁。舌质紫暗,脉象沉涩,均为瘀血内停之候。治法 活血化瘀,通络止痛。方药 以血府逐瘀汤加减 ,方中当归、赤芍

8、、川穹、桃仁、红花等均为活 血祛瘀之品;柴胡疏肝,枳壳理气,一升一降,调整气机。取气为血帅,气行则血行 之意。若胸痛甚者,可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。若血瘀轻者,则可改用丹参饮为治。方中丹参活血化瘀,能治血瘀作痛;檀香 温中理气,兼治心腹诸痛;砂仁温胃畅中,能疏散胸中郁闷。三药相伍配用,能活 血化瘀,理气止痛。(2) 痰浊壅塞症状 胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,形体肥胖,痰多, 苔浊腻,脉滑。证候分析 痰浊盘踞,胸阳失展,故胸闷如窒而痛。阻滞脉络,故痛引肩背。 气机痹阻不畅,故见气短喘促。脾主四肢,痰浊困脾,脾气不运,故肢体沉重。脚 形体肥胖、痰多,苔浊腻,脉滑,均

9、为痰浊壅阻之征、治法 通阳泄浊,豁痰开结、方药 括萎薤白半夏汤加味。方中栝萎开胸中痰结;半夏化痰降逆;薤白辛 温通阳、豁痰下气;本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温中理气, 则效果更佳。临证时,痰浊与血瘀往往同时并见 ,因此,通阳豁痰与活血化瘀法亦经常并 用,但必须根据两者得偏盛而有所侧重。(3) 阴寒凝滞症状 胸痛彻背,感寒痛甚,胸闷气短,心悸,重则喘息,不能平卧,面色 苍白,四肢厥冷,舌苔白,脉沉细、症候分析 诸阳受气于胸中而转行于背,寒邪内侵致使阳气不运,气机阻 痹,故见胸痛彻背,感寒则痛甚。胸阳不振,气机受阻,故见胸闷气短,心悸,甚则 喘息不能平卧。阳气不足,故面色苍白,四肢

10、厥冷。舌苔白,脉沉细,均为阴寒凝 滞,阳气不运之候、治法 辛温通阳,开痹散寒。方药 括篓薤白白酒汤加积实、桂枝、附子、丹参、檀香。方中桂枝 附子、薤白辛温通阳、开痹散寒;栝萎、积实化痰散结,泄满降逆;檀香理气温中; 丹参活血通络。若痰湿内盛,胸痛伴有咳唾痰涎,可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁 等以行气化痰。若症见心痛彻背,背痛彻心,痛剧而无休止,身寒肢冷,喘息不得卧,脉象沉 紧,此为阴寒极盛,胸痹之重证,宜用乌头赤石脂丸与苏合香丸以芳香温通而止 疼痛。方中蜀椒干姜温中散寒,附子、乌头以治心痛厥逆,赤石脂在此用以养心 气,与苏合香丸同用以开胸止痛。临床附子与乌头同用者较少 ,故可去乌头加肉 桂其效更佳

11、、现在常用冠心苏合丸即从苏合香丸化裁而来。(4) 心肾阴虚症状 胸闷且痛,心悸盗汗,心烦不寐,腰痠膝软,耳鸣,头晕,舌红或有紫 斑,脉细带数或见细涩。证候分析 病延日久,长期气血运行失畅,瘀滞痹阻,故见胸闷且痛。不能 充润营养五脏,而致心肾阴虚。心阴虚,故见心悸盗汗,心烦不寐。肾阴虚,故见 耳鸣,腰痠膝软。水不涵木,肝阳偏亢,故见头晕。舌红或有紫斑,脉细带数或细 涩,均为阴血亏虚,心脉瘀阻之征、治法 滋阴益肾,养心安神、方药 左归饮加减、方中熟地、山茱萸、杞子滋阴益肾;淮山药、茯苓、 甘草健脾以助生化之源、若心阴亏虚而见心悸、盗汗、心烦不寐者,可加麦冬、 五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神 ,

12、麦冬可以重用。若胸闷且痛者,可加当 归、丹参、川穹、郁金等以养血通络。若阴虚阳亢而见头晕目眩 ,舌麻肢麻,面 部烘热者,可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生石决、生牡蛎、鳌甲等以滋阴潜阳(5) 气阴两虚症状 胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇 劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细弱无力,或结代。症候分析 胸痹日久,气阴两虑,气虚则无以行血,阴虚则脉络不利,均可 使血行不畅,气血瘀滞,故见胸闷隐痛,时作时止。心脉失养,故见心悸。气虚故 见短气、倦怠懒言,面色少华。阴虚阳亢故见头晕目眩。虚不耐劳,故遇劳则甚。 舌嫩红或有齿印,脉细弱无力,成结代,均为气阴两虚之征。治法 益气养阴,活血

13、通络。方药 生脉散合人参养营汤加减、方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草, 健脾益气,以助生化气血之源;麦冬、地黄、当归、白芍,滋养阴血;远志、五味 子,养心安神。若胸闷脚痛,可加丹参、三七、益母草、郁金、五灵脂等以活血 通络。若脉结代,为气虚血少,血不养心所致,可合炙甘草汤以益气养血,滋阴复 脉。(6) 阳气虚衰症状 胸闷气短,甚则胸痛彻背,心怜,汗出,畏寒,肢冷,腰痠,乏力,面色 苍白,唇甲淡白或青紫,脉沉细或沉微欲绝。症候分析 阳气虚哀,胸阳不运,气机痹阻,血行瘀滞,故见胸闷气短,甚 则胸痛彻背。心阳不振,故见心悸、汗出。肾阳虚衰,故见畏寒肢冷,腰痠,乏力。 面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡自

14、或紫暗,脉沉细或沉微欲绝 ,均为阳气虚衰, 瘀血内阻之征、治法 益气温阳,活血通络、方药 参附汤合右归饮加减。方中人参大补元气;附、桂温壮真阳;熟地、 山茱萸、祀子、杜仲以补益肾精。若见而色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷,脉沉 微欲绝者,乃心阳欲脱之危候,可重用红参（或别直参）、附子,并加用龙骨、牡蛎, 以回阳救逆固脱、若阳损及阴,阴阳两虚者,可再加麦冬、五味子,以温阳滋阴并 用、若肾阳虚衰,不能制水,水气凌心,症见心悸、喘促,不能平卧,小便短少,肢 体浮肿者,可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子,以温阳利水、近年来,治疗胸痹得各种单方、成药种类较多,均有一定疗效、有些方药已 经剂型改良,制成注射剂、

15、喷雾剂或膏药,既便于临床应用,又利于提高疗效。兹 择其常用者介绍如下,可参考选用、 冠心苏合丸（苏合香油、檀香、朱砂、冰片、青木香、乳香），每服一粒, 痛时服用，或每日23次。 复方丹参注射液（每毫升含生药丹参、降香各2克），肌内注射，每次2毫 升，每日12次。亦可作静脉注射，用2毫升加入50%葡萄糖20毫升内静脉 推注，或用 4至8毫升加入 5葡萄糖液 250 毫升中静脉滴注。 毛冬青注射液（每支含生药8克或黄酮甙2 0毫升），每次肌肉注射一支, 每日 12次。 苏冰滴丸（苏合香酯、冰片），娜服23丸，每日2次。 栝萎片:每次服 4片，每日 3 次。结语胸痹得临床特征为当胸闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息,不得安卧。其病因 与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等有关。其病位在心,但与脾肾有 关、其病机总属本虚标实,本虚为阴阳气血得亏虚,标实为阴寒、痰浊、血瘀交 互为患。辨证当分清标本虚实,实证宜用活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰等法, 以治标为主;虚证宜以补养扶正为主,或滋阴益肾,或益气养阳,或温阳补气。但 临证所见,多虚实挟杂 ,故常按虚实得主次缓急而兼顾同治 ,并配合运用有效得 成药,每可取得较好得效果。