三基培训高血压病的规范诊治教学文案

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1、高血压概念高血压概念 1:高血压基本高血压基本(jbn)定义定义高血压高血压(xuy)动脉血压动脉血压(xuy)持续升高持续升高进行性心血管损害的进行性心血管损害的疾病疾病最常见的慢性病！最常见的慢性病！心脑血管病最主要的危险因素！心脑血管病最主要的危险因素！高血压高血压(xuy)诊断诊断非同日（一般间隔非同日（一般间隔2周）三次测量周）三次测量血压血压(xuy)SBP140和和/或或DBP90mmHg第一页，共48页。高血压概念高血压概念(ginin)2：高血压防治：高血压防治理念理念1.是可控性是可控性2.多数需长期多数需长期(chngq)治疗治疗3.降压的好处已公认降压的好处已公认4.可

2、降低高血压患者；脑卒中（发生率最高，可降低高血压患者；脑卒中（发生率最高，治疗受益也最多）及冠心病风险治疗受益也最多）及冠心病风险5.降压治疗要达标降压治疗要达标6.患者可参与高血压的治疗患者可参与高血压的治疗7.可改变的危险因素：超重可改变的危险因素：超重/肥胖肥胖/高盐饮食高盐饮食/长长期期(chngq)过量饮酒过量饮酒/长期长期(chngq)过度精过度精神紧张？神紧张？第二页，共48页。高血压检出高血压检出1.常见症状常见症状(zhngzhung)2.很多是很多是“无声杀手无声杀手”3.成人：每成人：每2年测血压一次年测血压一次/利用各种机会将高利用各种机会将高血压检出来血压检出来4.机

3、会性筛查机会性筛查5.重点人群筛查重点人群筛查6.35岁首诊测血压岁首诊测血压7.高血压易患人群高血压易患人群8.BP130-139/85-89第三页，共48页。血压测量血压测量(cling)(cling)标准方法标准方法 测量工具：合格测量工具：合格测量工具：合格测量工具：合格(hg)(hg)(hg)(hg)水银柱式、电子血压计水银柱式、电子血压计水银柱式、电子血压计水银柱式、电子血压计 环境：温度、无噪音；患者和医生均不讲话环境：温度、无噪音；患者和医生均不讲话环境：温度、无噪音；患者和医生均不讲话环境：温度、无噪音；患者和医生均不讲话 袖带大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带大小适合，至少覆

4、盖上臂臂围的袖带大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/32/32/32/3 血压读数取偶数（血压读数取偶数（血压读数取偶数（血压读数取偶数（0/20/20/20/2）/电子血压计以显示数据为准电子血压计以显示数据为准电子血压计以显示数据为准电子血压计以显示数据为准 收收收收缩缩缩缩压压压压或或或或舒舒舒舒张张张张压压压压的的的的2 2 2 2次次次次读读读读数数数数相相相相差差差差5mmHg5mmHg5mmHg5mmHg，应应应应再再再再次次次次测测测测量量量量，3 3 3 3次次次次读读读读数数数数平平平平均值均值均值均值=结果结果结果结果 收缩压收缩压收缩压收缩压

5、=柯氏音第柯氏音第柯氏音第柯氏音第时相，舒张压时相，舒张压时相，舒张压时相，舒张压=柯氏音第柯氏音第柯氏音第柯氏音第V V V V时相时相时相时相 重复测量重复测量重复测量重复测量=相隔相隔相隔相隔1-21-21-21-2分钟分钟分钟分钟第四页，共48页。排除排除(pich)(pich)常见继发性高血压常见继发性高血压肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病药物引起药物引起药物引起药物引起(ynq)(ynq)(ynq)(

6、ynq)的高血压的高血压的高血压的高血压继发性高血压占高血压总数的继发性高血压占高血压总数的继发性高血压占高血压总数的继发性高血压占高血压总数的5-10%5-10%5-10%5-10%第五页，共48页。发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于3030岁岁岁岁高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）级以上）级以上）级以上）血压升高血压升高血压升高血压升高+肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史夜

7、尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢(shngzh)(shngzh)，双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢(shngzh)(shngzh)血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg以上以上以上以上降压效果差，不易控制？降压效果差，不易控制？

8、降压效果差，不易控制？降压效果差，不易控制？几种情况：警惕几种情况：警惕(jngt)继发性高血压存继发性高血压存在在第六页，共48页。血压水平血压水平血压水平血压水平(shupng)(shupng)的定义和分级的定义和分级的定义和分级的定义和分级 级级级级 别别别别收收收收 缩缩缩缩 压（压（压（压（mmHgmmHg）/舒舒舒舒 张张张张 压（压（压（压（mmHgmmHg）正常血压正常血压正常血压正常血压120120和和和和8080正常高值正常高值正常高值正常高值120120139139和和和和/或或或或80808989高血压高血压高血压高血压140140和和和和/或或或或90901 1级高血

9、压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159和和和和/或或或或909099992 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160160179179和和和和/或或或或1001001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180180和和和和/或或或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和和和9055 /55 /女性女性女性女性 65 /65 /吸烟吸烟吸烟吸烟 /血脂血脂血脂血脂 ：LDL3.6mmol LDL3.6mmol或或或或 HDL

10、-C1.0mmol/HDL-C55 /55 /女性女性女性女性 65 /65 /吸烟吸烟吸烟吸烟/血脂血脂血脂血脂 ：LDL3.6mmolLDL3.6mmol或或或或 HDL-C1.0mmol/HDL-C55 /55 /女性女性女性女性 65 /65 /吸烟吸烟吸烟吸烟/血脂血脂血脂血脂 ：LDL3.6mmol LDL3.6mmol或或或或 HDL-C1.0mmol HDL-C1.0mmol/早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史/腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖8585和和和和80/80/肥胖肥胖肥胖肥胖BMI/BMI/缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺

11、乏体力活动/高敏高敏高敏高敏 C C 反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白3mg/L 3mg/L）血压一般高部分（二级血压：血压一般高部分（二级血压：血压一般高部分（二级血压：血压一般高部分（二级血压：SBP160-179/DBP 100-109SBP160-179/DBP 100-109）+00000+00000第十五页，共48页。低危的低危的心脑血管心脑血管-高血压高血压血压一级（血压一级（血压一级（血压一级（SBP140-159/DBP 90-99SBP140-159/DBP 90-99）+男性男性男性男性 55 /55 /女性女性女性女性65 65 /不吸烟不吸烟不吸烟不吸烟 血脂血脂血脂

12、血脂 ：LDL LDL 3.6mmol 3.6mmol或或或或 HDL-C HDL-C1.0mmol1.0mmol无早发心血管病家族史无早发心血管病家族史无早发心血管病家族史无早发心血管病家族史 /腹腹腹腹 85 85和和和和80/BMI 80/BMI 28 28/无缺乏体力活动无缺乏体力活动无缺乏体力活动无缺乏体力活动(hu dng)(hu dng)/高敏高敏高敏高敏 C C 反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白 3mg/L 3mg/L）所有所有所有所有(suyu)(suyu)高血压病人的高血压病人的高血压病人的高血压病人的资料资料资料资料应具有上述信息应具有上述信息应具有上述信息应具有上述信息

13、以便分清低以便分清低以便分清低以便分清低/中中中中/高和很高危高和很高危高和很高危高和很高危第十六页，共48页。高血压的心血管危险高血压的心血管危险(wixin)分层分层其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140 159159或或DBP90DBP90 99992 2级高血压级高血压SBP160SBP160 179179或或BP100BP100 1091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1 1 2 2个危险因素个危险因素中危中危中危

14、中危很高很高33个危险因素个危险因素 靶器官损害靶器官损害 并存临床情况并存临床情况很高很高很高很高很高很高注：SBP为收缩压，DBP为舒张压第十七页，共48页。高血压的药物高血压的药物(yow)治疗治疗现状现状 目前无根治疗法目前无根治疗法目前无根治疗法目前无根治疗法(lio f)(lio f)降压不治本，但不是简单对症降压不治本，但不是简单对症降压不治本，但不是简单对症降压不治本，但不是简单对症 循征：循征：循征：循征：BP20mm/DBP5mmBP20mm/DBP5mm 5 5年内：年内：年内：年内：脑中风脑中风脑中风脑中风38%38%心血管总死亡心血管总死亡心血管总死亡心血管总死亡(s

15、wng)20%(swng)20%冠心病事件冠心病事件冠心病事件冠心病事件16%16%心衰心衰心衰心衰50%50%第十八页，共48页。高血压的治疗高血压的治疗(zhlio)治疗的主要治疗的主要(zhyo)目标目标确定血压达标值确定血压达标值药物降压的选择药物降压的选择第十九页，共48页。高血压的治疗高血压的治疗(zhlio)治疗的主要目标治疗的主要目标确定血压确定血压(xuy)达标值达标值药物降压的选择药物降压的选择最大程度降低心血管最大程度降低心血管发病率和死亡率发病率和死亡率总体总体(zngt)风险风险第二十页，共48页。高血压的治疗高血压的治疗(zhlio)治疗的主要目标治疗的主要目标确定

16、确定(qudng)血压达标值血压达标值药物降压的选择药物降压的选择第二十一页，共48页。高血压的治疗高血压的治疗(zhlio)降血压的达标降血压的达标(d bio)值值所有高血压，均血压所有高血压，均血压140/90部分高血压，要血压部分高血压，要血压130/80部分高血压，要血压部分高血压，要血压150/90-老年（老年（65岁）岁）第二十二页，共48页。高血压伴如下高血压伴如下(rxi)情情况时况时1.1.SBP180SBP180和或和或和或和或DBP 110DBP 1102.2.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病3.3.代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征?4.4.三个以上危险三个以上危险三个

17、以上危险三个以上危险(wixin)(wixin)因素因素因素因素?5.5.11个以上靶器官损害个以上靶器官损害个以上靶器官损害个以上靶器官损害?6.6.明确心血管病明确心血管病明确心血管病明确心血管病7.7.明确肾病明确肾病明确肾病明确肾病高危或很高危高危或很高危血压血压(xuy)达标达标值值130/80第二十三页，共48页。中国中国(zhn u)高血压防治指南高血压防治指南2010年版年版所有的高血压治疗都包括所有的高血压治疗都包括改变生活改变生活(shnghu)方式方式药物是主要治疗手段药物是主要治疗手段第二十四页，共48页。高血压治疗高血压治疗(zhlio)(zhlio)：非药物治疗：非

18、药物治疗(zhlio)(zhlio)1 1 坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主2 2 非药物治疗有轻度降压？作用非药物治疗有轻度降压？作用非药物治疗有轻度降压？作用非药物治疗有轻度降压？作用3 3 具体内容：具体内容：具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂限盐少脂限盐少脂适量运动适量运动适量运动适量运动 控制体重控制体重控制体重控制体重(tzhng)(tzhng)戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 第二十五页，共48页。非药物非药物(yow)疗法内容和目标疗法内容和目标内内内内 容容容容目目目目 标标标标减少钠盐摄入

19、减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入 一人一天盐小于一人一天盐小于一人一天盐小于一人一天盐小于6 6克克克克合理饮食合理饮食合理饮食合理饮食膳食脂肪膳食脂肪膳食脂肪膳食脂肪；适量蔬菜水果；适量蔬菜水果；适量蔬菜水果；适量蔬菜水果1 1斤斤斤斤/天天天天规律运动规律运动规律运动规律运动周周周周3535次中量运动次中量运动次中量运动次中量运动控制控制控制控制(kngzh)(kngzh)体重体重体重体重BMI24kg/m2BMI24kg/m2；腰男；腰男；腰男；腰男90cm90cm；女；女；女；女85cm85cm烟烟烟烟坚决戒烟坚决戒烟坚决戒烟坚决戒烟限酒限酒限酒限酒不提倡饮白酒；如饮，白酒小于不提

20、倡饮白酒；如饮，白酒小于不提倡饮白酒；如饮，白酒小于不提倡饮白酒；如饮，白酒小于 1 1两两两两 葡萄酒小于葡萄酒小于葡萄酒小于葡萄酒小于2 2两；啤酒小于两；啤酒小于两；啤酒小于两；啤酒小于5 5两；两；两；两；心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡调节情绪？缓解压力调节情绪？缓解压力调节情绪？缓解压力调节情绪？缓解压力第二十六页，共48页。高血压的治疗高血压的治疗-药物降压药物降压(jin y)的选择的选择降压降压降压降压(jin y)(jin y)是硬道理是硬道理是硬道理是硬道理第二十七页，共48页。主要主要(zhyo)降压药物分类降压药物分类(一线一线)利尿剂（双克利尿剂（双克利尿剂（双克利

21、尿剂（双克/速尿速尿速尿速尿/托拉噻米托拉噻米托拉噻米托拉噻米/复方阿米洛利）复方阿米洛利）复方阿米洛利）复方阿米洛利）受体阻滞剂（倍他乐克受体阻滞剂（倍他乐克受体阻滞剂（倍他乐克受体阻滞剂（倍他乐克/卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛/比索比索比索比索(b su)(b su)(b su)(b su)洛尔）洛尔）洛尔）洛尔）钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平/非诺地平非诺地平非诺地平非诺地平)血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEIACEIACEI：卡托普利：卡托普利：卡托普利：卡托普利/福辛

22、普利福辛普利福辛普利福辛普利/培多普培多普培多普培多普利）利）利）利）血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIIIIIII受体阻断剂（受体阻断剂（受体阻断剂（受体阻断剂（ARBARBARBARB：氯沙坦：氯沙坦：氯沙坦：氯沙坦/缬纱坦缬纱坦缬纱坦缬纱坦/替米沙坦替米沙坦替米沙坦替米沙坦/厄厄厄厄贝沙坦贝沙坦贝沙坦贝沙坦/坎地沙坦）坎地沙坦）坎地沙坦）坎地沙坦）一线一线(yxin)药：起始用药和维药：起始用药和维持用药持用药第二十八页，共48页。常用常用常用常用(chn yn)(chn yn)降压药的种类降压药的种类降压药的种类降压药的种类 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 血管血管血管血管

23、(xugun)(xugun)紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)血管血管血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素紧张素紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)利尿药利尿药利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 低剂量复方制剂低剂量复方制剂低剂量复方制剂低剂量复方制剂第二十九页，共48页。提高达标率：多数需联合提高达标率：多数需联合(linh)降压降压 一级高血压（一级高血压（一级高血压（一级高血压（140-159/90-99140-159/90-99）50%50%需联合用需联合

24、用需联合用需联合用 方能达标方能达标方能达标方能达标 非一级高血压（非一级高血压（非一级高血压（非一级高血压（160/100160/100）80%80%需联合用药需联合用药需联合用药需联合用药 方能达标方能达标方能达标方能达标 建议用谷峰比值建议用谷峰比值建议用谷峰比值建议用谷峰比值(bzh)(bzh)50%50%的降压药的降压药的降压药的降压药 2424小时一次小时一次小时一次小时一次 提倡联合一线药提倡联合一线药提倡联合一线药提倡联合一线药 提高达标率提高达标率提高达标率提高达标率第三十页，共48页。高血压治疗高血压治疗-血压达标血压达标(d bio)时间时间原则：能耐受，尽早达标原则：能

25、耐受，尽早达标原则：能耐受，尽早达标原则：能耐受，尽早达标,长期达标长期达标长期达标长期达标1-21-2级高血压级高血压级高血压级高血压药物药物药物药物(yow)(yow)能耐受，能耐受，能耐受，能耐受，4-124-12周周周周 达标达标达标达标对药物对药物对药物对药物(yow)(yow)耐受性差耐受性差耐受性差耐受性差达标可延长达标可延长达标可延长达标可延长老年人老年人老年人老年人达标时间可适当延长达标时间可适当延长达标时间可适当延长达标时间可适当延长第三十一页，共48页。一线一线(yxin)降压药之一：利尿降压药之一：利尿剂剂n n噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类/袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂

26、/保钾利尿剂三类保钾利尿剂三类保钾利尿剂三类保钾利尿剂三类n n能增强其他降压药物的疗效能增强其他降压药物的疗效能增强其他降压药物的疗效能增强其他降压药物的疗效n n噻嗪类利尿剂的主要不利作用噻嗪类利尿剂的主要不利作用噻嗪类利尿剂的主要不利作用噻嗪类利尿剂的主要不利作用n n低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢n n推荐小剂量，痛风患者推荐小剂量，痛风患者推荐小剂量，痛风患者推荐小剂量，痛风患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)禁用禁用禁用禁用n n保钾利尿剂保钾利

27、尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂n n可引起高血钾，肾功能不全者禁用可引起高血钾，肾功能不全者禁用可引起高血钾，肾功能不全者禁用可引起高血钾，肾功能不全者禁用n n袢利尿剂主要用于肾功能不全袢利尿剂主要用于肾功能不全袢利尿剂主要用于肾功能不全袢利尿剂主要用于肾功能不全第三十二页，共48页。一线一线(yxin)降压药之一：降压药之一：受体阻滞剂受体阻滞剂 选择性（选择性（选择性（选择性（1111）、非选择性（）、非选择性（）、非选择性（）、非选择性（1111与与与与2222）和兼有）和兼有）和兼有）和兼有受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞三类三类三类三类 适用各种不同严重程度高血压适用各种不同严重程度高血

28、压适用各种不同严重程度高血压适用各种不同严重程度高血压 尤其心率尤其心率尤其心率尤其心率(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)较快的中、青年患者较快的中、青年患者较快的中、青年患者较快的中、青年患者 合并心绞痛患者合并心绞痛患者合并心绞痛患者合并心绞痛患者 能降低心血管病的猝死率！能降低心血管病的猝死率！能降低心血管病的猝死率！能降低心血管病的猝死率！不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要 心动过缓（没有症状的心率心动过缓（没有症状的心率心动过缓（没有症状的心率心动过缓（没有症状的心率(xn l)55(xn l)55(xn l)55(xn l)55次可维持）、乏力次可维持）

29、、乏力次可维持）、乏力次可维持）、乏力和四肢发冷和四肢发冷和四肢发冷和四肢发冷 禁忌禁忌禁忌禁忌 急性心力衰竭、支气管哮喘急性心力衰竭、支气管哮喘急性心力衰竭、支气管哮喘急性心力衰竭、支气管哮喘 病窦综合征、房室传导阻滞病窦综合征、房室传导阻滞病窦综合征、房室传导阻滞病窦综合征、房室传导阻滞 外周血管病外周血管病外周血管病外周血管病第三十三页，共48页。一线一线(yxin)降压药之一：钙通道阻滞剂降压药之一：钙通道阻滞剂（CCB）二氢吡啶类和非二氢吡啶类（二类）二氢吡啶类和非二氢吡啶类（二类）二氢吡啶类和非二氢吡啶类（二类）二氢吡啶类和非二氢吡啶类（二类）起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关起效

30、快，作用强，剂量与疗效呈正相关起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小疗效个体差异较小疗效个体差异较小疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗与其他类型降压药物联合治疗与其他类型降压药物联合治疗与其他类型降压药物联合治疗(zhlio)(zhlio)能明显增强降压能明显增强降压能明显增强降压能明显增强降压作用作用作用作用 开始治疗开始治疗开始治疗开始治疗(zhlio)(zhlio)阶段可反射性交感活性增强阶段可反射性交感活性增强阶段可反射性交感活性增强阶段可反射性交感活性增强 尤其短效制剂，可心率增快、面红、头痛、下肢肿尤其短效制剂，可心率增快、

31、面红、头痛、下肢肿尤其短效制剂，可心率增快、面红、头痛、下肢肿尤其短效制剂，可心率增快、面红、头痛、下肢肿 抑制心肌收缩及自律性和传导性抑制心肌收缩及自律性和传导性抑制心肌收缩及自律性和传导性抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞不宜心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞不宜心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞不宜心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞第三十四页，共48页。一线降压药之一一线降压药之一血管紧张血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，3 3 3 34 4 4 4周达最大作用周达最大

32、作用周达最大作用周达最大作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)限钠限钠限钠限钠/联合利尿剂：起效迅速和作用联合利尿剂：起效迅速和作用联合利尿剂：起效迅速和作用联合利尿剂：起效迅速和作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)增强增强增强增强 特别特别特别特别 适用心力衰竭、心肌梗死后适用心力衰竭、心肌梗死后适用心力衰竭、心肌梗死后适用心力衰竭、心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病糖耐量减低或糖尿病肾病糖耐量减低或糖尿病肾病糖耐量减低或糖尿病肾病 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿不良反应：刺激性干咳和血管性水肿不良反应：刺激性干咳和血管性水肿不良反应：刺激性干

33、咳和血管性水肿 禁用禁用禁用禁用 高血钾、妊娠和双侧肾动脉狭窄高血钾、妊娠和双侧肾动脉狭窄高血钾、妊娠和双侧肾动脉狭窄高血钾、妊娠和双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过血肌酐超过血肌酐超过血肌酐超过3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl第三十五页，共48页。一线降压药之一一线降压药之一血管血管(xugun)紧张素紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，6 6 6 68 8 8 8周达最大作用周达最大作用周达最大作用周达最大作用 作用持续时间能达到作用持续时间能达到作用持续时间能达到作用持续时间能达到2424

34、2424小时以上小时以上小时以上小时以上 低盐低盐低盐低盐/利尿剂联合利尿剂联合利尿剂联合利尿剂联合 能明显增强疗效能明显增强疗效能明显增强疗效能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEIACEIACEI相同，引起相同，引起相同，引起相同，引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)刺激性干咳明显少刺激性干咳明显少刺激性干咳明显少刺激性干咳明显少第三十六页，共48页。ADA2009糖尿病诊疗糖尿病诊疗(zhnlio)指南指南 糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白7%-7%-减少糖尿病微血管和神经并发症减少糖尿病微血管和神经并发症减

35、少糖尿病微血管和神经并发症减少糖尿病微血管和神经并发症 BP130/80BP130/80 降压药中必须降压药中必须降压药中必须降压药中必须(bx)(bx)包括包括包括包括ACEI/ARBACEI/ARB 没有没有没有没有CVDCVD，LDL100 mg/dl(2.6 mmol/l)LDL100 mg/dl(2.6 mmol/l)伴有伴有伴有伴有CVDCVD，LDL70 mg/dl(1.8)LDL70 mg/dl(1.8)最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，至少最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，至少最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，至少最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到治疗目

36、标，至少LDL-cLDL-c降低降低降低降低30-40%30-40%CVDCVD：冠心病：冠心病：冠心病：冠心病第三十七页，共48页。特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理(chl)（1）特殊人群高血压特殊人群高血压特殊人群高血压特殊人群高血压 老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压 单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 高血压合并脑血管病高血压合并脑血管病高血压合并脑血管病高血压合并脑血管病/冠心病冠心病冠心病冠心病/心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭/慢性慢性慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾脏肾脏肾脏肾脏病病病病/糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病/周

37、围血管病周围血管病周围血管病周围血管病 妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压 难治性高血压难治性高血压难治性高血压难治性高血压 高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症第三十八页，共48页。特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理(chl)（1）特殊人群高血压特殊人群高血压特殊人群高血压特殊人群高血压 老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压 单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 达标时间达标时间达标时间达标时间(shjin)(shjin)可适当延长可适当延长可适当延长可适当延长 收缩压目标收缩压目标收缩压目标收缩压目标150mmHg150mmHg第三十

38、九页，共48页。特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理(chl)（2）特殊人群高血压特殊人群高血压特殊人群高血压特殊人群高血压 高血压合并高血压合并高血压合并高血压合并(hbng)(hbng)脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病/冠心病冠心病冠心病冠心病/心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭/慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病/糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病/周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病 妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压 难治性高血压难治性高血压难治性高血压难治性高血压 高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症第四十页，共48页。特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理(chl)

39、（3）伴糖尿病伴糖尿病伴糖尿病伴糖尿病 首选首选首选首选ACEIACEI或或或或ARBARB，达标，达标，达标，达标130/80mmHg130/80mmHg，常需常需常需常需+钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时控制血糖或小剂量噻嗪类利尿剂，同时控制血糖或小剂量噻嗪类利尿剂，同时控制血糖或小剂量噻嗪类利尿剂，同时控制血糖 伴脑血管病伴脑血管病伴脑血管病伴脑血管病 常用利尿剂、钙拮抗剂、常用利尿剂、钙拮抗剂、常用利尿剂、钙拮抗剂、常用利尿剂、钙拮抗剂、ARBARB 慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病 首选首选首选首选ACEIACEI或或或或ARBARB，必要时，必要时

40、，必要时，必要时+袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂/长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂 难治性高血压：长效钙拮抗剂难治性高血压：长效钙拮抗剂难治性高血压：长效钙拮抗剂难治性高血压：长效钙拮抗剂/利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/ARB/ARB或或或或ACEIACEI等联合等联合等联合等联合(linh)(linh)冠心病心绞痛：常用冠心病心绞痛：常用冠心病心绞痛：常用冠心病心绞痛：常用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂/长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂 周围血管病：常用钙拮抗剂周围血管病：常用钙拮抗剂周围血管病：常用钙拮抗剂周围血管病：常用钙拮抗剂第四十一页，共48页。顽固性原因顽

41、固性原因(yunyn)血压测量血压测量血压测量血压测量 假性高血压假性高血压假性高血压假性高血压/重度单纯收缩期高血压重度单纯收缩期高血压重度单纯收缩期高血压重度单纯收缩期高血压/肱动脉血压高于下肢动脉肱动脉血压高于下肢动脉肱动脉血压高于下肢动脉肱动脉血压高于下肢动脉/肱动脉有钙化肱动脉有钙化肱动脉有钙化肱动脉有钙化/血压很高但无明显器官损害血压很高但无明显器官损害血压很高但无明显器官损害血压很高但无明显器官损害 降压方案降压方案降压方案降压方案 不合理无法加药不合理无法加药不合理无法加药不合理无法加药/不良作用影响依从性不良作用影响依从性不良作用影响依从性不良作用影响依从性/无利尿剂无利尿剂

42、无利尿剂无利尿剂 药物干扰药物干扰药物干扰药物干扰 NSAIDs/NSAIDs/三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药/重组红细胞生成素重组红细胞生成素重组红细胞生成素重组红细胞生成素/皮质素皮质素皮质素皮质素 容量超负荷容量超负荷容量超负荷容量超负荷 DM/DM/肥胖肥胖肥胖肥胖/肾病肾病肾病肾病/利尿剂不合理利尿剂不合理利尿剂不合理利尿剂不合理 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 DM/DM/肥胖肥胖肥胖肥胖 继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压/甲减甲减甲减甲减/睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停/过多过多过多过多(u du)(u du)

43、饮酒饮酒饮酒饮酒/重度吸重度吸重度吸重度吸烟烟烟烟第四十二页，共48页。脑出血脑出血脑出血脑出血 BPBPBPBP200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg200/130mmHg，严密血压监测下进行降压治疗，严密血压监测下进行降压治疗，严密血压监测下进行降压治疗，严密血压监测下进行降压治疗 目标值不低于目标值不低于目标值不低于目标值不低于160/100 mmHg160/100 mmHg160/100 mmHg160/100 mmHg 脑梗死：一般脑梗死：一般脑梗死：一般脑梗死：一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)不做降压处理？不做降压处理？不做降压处理？不做降压

44、处理？急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油可选择硝酸甘油可选择硝酸甘油可选择硝酸甘油/地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓/受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂/ACEI/ACEI/ACEI/ACEI 血压控制目标：疼痛消失，舒张压血压控制目标：疼痛消失，舒张压血压控制目标：疼痛消失，舒张压血压控制目标：疼痛消失，舒张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg 急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠/硝酸甘油，必要时应静注袢利尿剂硝酸甘油，必要时应静注袢利尿剂硝酸甘油，必要时应静注袢利尿剂硝酸甘油，必要时应静注袢利

45、尿剂几种常见高血压急症(jzhng)的处理原则第四十三页，共48页。病因：病因：病因：病因：急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAASRAASRAASRAAS激活与排钠激素减少激活

46、与排钠激素减少激活与排钠激素减少激活与排钠激素减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压第四十四页，共48页。单侧或双侧肾动脉单侧或双侧肾动脉单侧或双侧肾动脉单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压主干或分支狭窄引起的高血压主干或分支狭窄引起的高血压主干或分支狭窄引起的高血压病因病因病因病因多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎多发性大动脉炎/肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌

47、性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良/动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制发病机制发病机制发病机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASRAASRAASRAAS体检：可能右上腹连续性血管杂音体检：可能右上腹连续性血管杂音体检：可能右上腹连续性血管杂音体检：可能右上腹连续性血管杂音 肾血管性高血压第四十五页，共48页。病因及发病机理病因及发病机理病因及发病机理病因及发病机理肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生(zngshng)(zngshn

48、g)(zngshng)(zngshng)或肿瘤分泌过多的醛固酮或肿瘤分泌过多的醛固酮或肿瘤分泌过多的醛固酮或肿瘤分泌过多的醛固酮水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留诊断诊断诊断诊断多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压高；低血钾、高血钠、代碱症；血压高；低血钾、高血钠、代碱症；血压高；低血钾、高血钠、代碱症；血压高；低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多血浆肾素活性降低，血尿醛

49、固酮增多血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多治疗：首选手术治疗治疗：首选手术治疗治疗：首选手术治疗治疗：首选手术治疗原发性醛固酮增多(zn du)症第四十六页，共48页。发病发病发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断诊断诊断诊断阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白阵发性血压升高伴心动过速、头痛

50、、出汗、面色苍白阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白血血血血/尿：儿茶酚胺及其代谢产物尿：儿茶酚胺及其代谢产物尿：儿茶酚胺及其代谢产物尿：儿茶酚胺及其代谢产物VMAVMAVMAVMA显著升高显著升高显著升高显著升高治疗治疗治疗治疗首选手术治疗首选手术治疗首选手术治疗首选手术治疗不能手术：不能手术：不能手术：不能手术：和和和和受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤第四十七页，共48页。高血压急症治疗高血压急症治疗(zhlio)（紧急降压）（紧急降压）交感神经交感神经交感神经交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)功能亢

51、进和血循环中儿茶酚胺功能亢进和血循环中儿茶酚胺功能亢进和血循环中儿茶酚胺功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多过多过多过多 迅速迅速迅速迅速+控制性降压：静脉用药控制性降压：静脉用药控制性降压：静脉用药控制性降压：静脉用药 2424小时内血压降低小时内血压降低小时内血压降低小时内血压降低20-25%20-25%4848小时内血压不低于小时内血压不低于小时内血压不低于小时内血压不低于160/100160/100 1-21-2周内，血压达正常，改口服药交替周内，血压达正常，改口服药交替周内，血压达正常，改口服药交替周内，血压达正常，改口服药交替 合理选择降压药合理选择降压药合理选择降压药合理选择降压药 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠/硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油/尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平/地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 不易使用：速尿和利血平（除非明显肺水肿）不易使用：速尿和利血平（除非明显肺水肿）不易使用：速尿和利血平（除非明显肺水肿）不易使用：速尿和利血平（除非明显肺水肿）掌握手中的药掌握手中的药掌握手中的药掌握手中的药 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油1 1支支支支/250ml,10d/m(10ug),5-10/250ml,10d/m(10ug),5-10分钟加量，可达分钟加量，可达分钟加量，可达分钟加量，可达50ug50ug第四十八页，共48页。