HAP亚洲共识抗生素应用

《HAP亚洲共识抗生素应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《HAP亚洲共识抗生素应用（46页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、HAPHAP亚洲共识亚洲共识-抗生素应抗生素应用用目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环HAP和和VAP的定义和分类的定义和分类定义定义HAP(HAP(院内获得性肺炎院内获得性肺炎)：入院后至少入院后至少4848小时发

2、生的肺炎，而且入院时小时发生的肺炎，而且入院时 不处于感染潜伏期不处于感染潜伏期。VAP(VAP(呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少气管内插管后至少4848至至7272小时发生的肺炎。小时发生的肺炎。分类分类n n早发性早发性HAPHAP或或VAPVAP：发生在住院发生在住院4 4天内的天内的HAPHAP或或VAPVAP。n n迟发性迟发性HAPHAP或或VAPVAP：发生在住院发生在住院5 5天后的天后的HAPHAP或或VAPVAP。目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制

3、定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环流行病学流行病学n n发病率发病率发病率发病率uuHAP(HAP(每每10001000例住院患者例住院患者)印度印度 18/100018/1000韩国韩国 6.3/10006.3/1000菲律宾菲律宾 6.0/10006.0/1000中国中国 1.0/1000(1.0/1000(1.31.31.31.3 3.4%3.4%

4、3.4%3.4%)泰国泰国 21.8/100021.8/1000流行病学流行病学n n发病率发病率发病率发病率uuVAP(VAP(每每每每10001000个呼吸机使用日个呼吸机使用日个呼吸机使用日个呼吸机使用日)印度印度 46/100046/1000韩国韩国 3.57.1/10003.57.1/1000香港香港 10.6/100010.6/1000中国中国 2.9/10002.9/1000泰国泰国 10.8/100010.8/1000Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al.,Am J Infect

5、Control 2000;28:454-8Chawla R.Am J Infect Control 2008;36:S93-100流行病学流行病学n nHAPHAP死亡率死亡率死亡率死亡率(包括包括包括包括VAPVAP在内在内在内在内)中国中国 25.8%25.8%泰国泰国 26%28%26%28%印度印度 37%47.3%37%47.3%菲律宾菲律宾 42.4%42.4%巴基斯坦巴基斯坦 58%58%Chawla R.Am J Infect Control 2008;36:S93-100Hou SR et al.,Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40Sa

6、enghirunvattana S et al.,Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.流行病学流行病学n nHAP(HAP(包括包括包括包括VAP)VAP)的致病菌组成的致病菌组成的致病菌组成的致病菌组成致病菌致病菌致病菌致病菌印度印度印度印度中国中国中国中国韩国韩国韩国韩国泰国泰国泰国泰国台湾台湾台湾台湾假单胞菌假单胞菌 20%20%18%18%23%23%17.8%17.8%21%21%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌38%38%16%16%9%9%28.2%28.2%20%20%MRSAMRSA5%5%16%16%23%23

7、%7.6%7.6%18%18%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(2)(2)23%23%14%14%11%11%7.7%7.7%9%9%大肠艾希氏菌大肠艾希氏菌6.1%6.1%2.8%2.8%3.6%3.6%肠杆菌科肠杆菌科 8.2%8.2%8%8%3.2%3.2%嗜麦芽窄食单孢嗜麦芽窄食单孢菌菌 3.4%3.4%流行病学流行病学n nHAPHAP和和和和VAPVAP的高危因素的高危因素的高危因素的高危因素男性男性原有的肺部疾患原有的肺部疾患多器官功能衰竭多器官功能衰竭气管插管气管插管机械通气机械通气直立体位直立体位老年患者老年患者APACHE IIAPACHE II评分评分(急性生理学及慢性健康状况评

8、分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统)1515此前抗生素使用超过此前抗生素使用超过2 2周周糖尿病糖尿病免疫抑制免疫抑制透析患者透析患者由于撤机失败再次气管插管由于撤机失败再次气管插管ICUICU的住院时间的住院时间使用麻痹性镇静剂使用麻痹性镇静剂Chawla R.Am J Infect Control 2008;36:S93-100目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAP

9、HAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环HAP和和VAP的治疗指南的治疗指南n n目前国际上使用的指南包括：目前国际上使用的指南包括：美国胸科学会美国胸科学会(ATS)(ATS)和全美感染性疾病学会和全美感染性疾病学会(IDSA)(IDSA)联合制定的治疗指南联合制定的治疗指南(ATS/IDSA)(ATS/IDSA)；英国胸科学会制定的治疗指南。英国胸科学会制定的治疗指南。亚洲国家尚无统一的治疗规范亚洲国家尚无统一的治疗规范亚洲国家尚无统一的治疗规范亚洲国家尚无统一的治疗规范H

10、AP和和VAP治疗的差异治疗的差异亚洲亚洲 vs 欧美欧美n n多重耐药多重耐药(MDR)(MDR)病原体不同病原体不同n n细菌耐药模式不同细菌耐药模式不同n n上市的抗生素不同上市的抗生素不同n n抗生素的使用方法不同抗生素的使用方法不同n n对抗生素的价格要求不同对抗生素的价格要求不同亟需建立亚洲亟需建立亚洲亟需建立亚洲亟需建立亚洲HAPHAP和和和和VAPVAP治疗规范治疗规范治疗规范治疗规范亚洲亚洲HAP和和VAP治疗共识的产生治疗共识的产生亚洲及太平洋感染性疾病研究基金会亚洲及太平洋感染性疾病研究基金会(ARFID)亚洲耐药性病原体监测网络亚洲耐药性病原体监测网络(ANSORP)成

11、人院内获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎成人院内获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎治疗共识治疗共识抗生素的选择策略和治疗方案抗生素的选择策略和治疗方案Am J Infect Control 2008;36:S83-92目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控

12、制与循环抗生素的控制与循环HAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP days1 3 5 10 15 20初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n早发性早发性HAPHAP或或VAP(MDRVAP(MDR病原体的风险低病原体的风险低)uu常见病原体：常见病原体：肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感

13、的金黄色葡萄球菌 (MSSA(MSSA)抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道GG杆菌杆菌uu治疗：选用窄谱抗生素治疗：选用窄谱抗生素头孢曲松头孢曲松氟喹诺酮氟喹诺酮氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n迟发性迟发性HAPHAP或或VAP(MDRVAP(MDR病原体的风险高病原体的风险高)uu常见常见MDRMDR病原体：病原体：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+)*)*MRSAMRSA不动杆菌属不动杆菌属 军团菌军团菌 uu治疗：选用广谱抗生素治疗：选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青酶烯类抗假单胞

14、菌碳青酶烯类 -内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类n nHAPHAP和和和和VAPVAP产生产生产生产生MDRMDR病原体的高危因素病原体的高危因素病原体的高危因素病原体的高危因素uu最近最近9090天内曾经接受抗感染治疗。天内曾经接受抗感染治疗。uu此次住院时间至少达到此次住院时间至少达到5 5天。天。uu所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高。所在社区或所在医院的细菌耐药发生率较高。uu患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。患有免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗怀疑有HAP或VAP根据以下

15、因素评估MDR高危因素发病时间(早发性或晚发性)当地微生物和耐药情况患者情况下呼吸道样本的革兰氏染色药物敏感性潜在并发症规定限制价格 根据经验选择抗生素治疗Am J Infect Control 2008;36:S83-92初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病

16、原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环医院肺炎：危险因素与病原体病原体病原体病原体病原体危险因素危险因素危险因素危险因素金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 （MRSA)MRSA)MRSA)MRSA)昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素应用多种抗生素应用多种抗生素应用多种抗生素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史，气管切开，呼吸机气管切开，呼吸机气管切开，呼吸机气管切开，

17、呼吸机，激素，支，激素，支，激素，支，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，ICUICUICUICU嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术曲菌曲菌曲菌曲菌激素激素激素激素，COPD COPD COPD COPD，抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史，抗生素应用史早

18、发性早发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案可能的病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MRSA 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素推荐抗生素*：第三代头孢菌素 或氟喹诺酮 或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂或碳青酶烯类抗生素 或第三代头孢菌素+大环内酯类或 单胺菌素+克林霉素*抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生

19、素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环迟发性迟发性HAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能的病原体：n 早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 n嗜肺军团菌 推荐抗生素：推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类 或或或或-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-/-/-/

20、-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类（头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮 或氟喹诺酮+氨基糖苷类）+利奈唑胺或万古霉素+阿奇霉素+氟喹诺酮*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。迟发性迟发性HAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案n n推荐首选推荐首选3 3代或代或4 4代头孢菌素、碳青酶烯类联合氟喹诺酮或氨基糖苷代头孢菌素、碳青酶烯类联合氟喹诺酮或氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮；类、糖肽类或利奈唑酮；n n特别推荐在一些亚洲国家使用含舒巴坦的药物特别推荐在一些亚洲国家使用含舒

21、巴坦的药物(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦或舒巴坦或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)治疗多重耐药性的不动杆菌属细菌感染；治疗多重耐药性的不动杆菌属细菌感染；n n选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况；选择抗生素时需要考虑到当地的流行病学和病原学情况；n n不建议对迟发性不建议对迟发性HAPHAP首首选糖肽类或利奈唑胺治疗；选糖肽类或利奈唑胺治疗；n n在已使用在已使用3 3代或代或4 4代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定代头孢菌素的基础上加用万古霉素时，需要先确定革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素。革兰氏阳性球菌的存在，否则不建议使用万古霉素。目目 录录n nHAPH

22、AP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环早发性早发性VAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：n早发性HAP表中所列的病原体和以及MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

23、推荐抗生素：抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类（亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。早发性早发性VAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案n n以上抗生素的选择不分先后次序，选择时需要根据当地微以上抗生素的选择不分先后次序，选择时需要根据当地微生物学和细菌耐药的情况而定；生物学和细菌耐药的情况而定；n n在联合用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利在联合用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利奈唑酮需要临床医师根据

24、具体情况决定。奈唑酮需要临床医师根据具体情况决定。早发性早发性VAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案n n头孢菌素的选择头孢菌素的选择头孢菌素的选择头孢菌素的选择：四代头孢菌素头孢吡肟对于早发性四代头孢菌素头孢吡肟对于早发性VAPVAP的疗效优于头孢他啶；的疗效优于头孢他啶；头孢吡肟和头孢匹罗对于头孢吡肟和头孢匹罗对于-内酰胺类酶的耐受性优于三代头孢；内酰胺类酶的耐受性优于三代头孢；头孢吡头孢吡肟和头孢匹罗对于铜绿假单胞菌疗效较好，适用于肟和头孢匹罗对于铜绿假单胞菌疗效较好，适用于MDRMDR风风险较低的早发性险较低的早发性VAP;VAP;不推荐三代头孢作为不推荐三代头孢作为早发性早发性VAP

25、VAP的首选经验治疗药物；的首选经验治疗药物；头孢他头孢他啶不能用于高啶不能用于高MDRMDR风险的患者和有发热和白细胞减少的早风险的患者和有发热和白细胞减少的早发性发性VAPVAP。n n氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类与头孢类联用后患者的存活率提高，而且限制氟喹诺氨基糖苷类与头孢类联用后患者的存活率提高，而且限制氟喹诺酮的使用可保持细菌对其的敏感性，因此在联合用药时，建议将酮的使用可保持细菌对其的敏感性，因此在联合用药时，建议将氨基糖苷类氨基糖苷类而非氟喹诺酮类与头孢菌素联用；而非氟喹诺酮类与头孢菌素联用；氨基糖苷类中，阿米卡星的抗菌效果优于庆大霉素和妥布霉素；氨基糖苷类

26、中，阿米卡星的抗菌效果优于庆大霉素和妥布霉素；奈替米星的抗菌谱较宽，对革兰氏阴性杆菌和不动杆菌属均有效。奈替米星的抗菌谱较宽，对革兰氏阴性杆菌和不动杆菌属均有效。早发性早发性VAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案Fowler RA,etal.,Chest,2003;123:835-44n n氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类在有特殊病原体在有特殊病原体(如嗜肺军团菌如嗜肺军团菌)存在时，应选择氟喹诺酮类联存在时，应选择氟喹诺酮类联用；用；氟喹诺酮适用于老年患者和肾功能减退患者；氟喹诺酮适用于老年患者和肾功能减退患者；环丙沙星和诺氟沙星是首选的氟喹诺酮类药物；环丙沙星和诺氟沙星是首选的氟喹

27、诺酮类药物；环丙沙星对于铜绿假单胞菌的疗效优于其它氟喹诺酮类；环丙沙星对于铜绿假单胞菌的疗效优于其它氟喹诺酮类；洛氟沙星适用于非发酵菌株感染。洛氟沙星适用于非发酵菌株感染。早发性早发性VAP的抗生素推荐方案的抗生素推荐方案目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限

28、n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环迟发性迟发性VAP的的抗生素推荐方案的的抗生素推荐方案可能存在的病原体：nMDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不动杆菌属*n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 推荐抗生素：抗假单胞菌碳青酶烯类（亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂+/-氟喹诺酮或氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素（头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或万古霉素）或氟喹诺酮+氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素*抗生素的选择须根据当地的病原体资料。抗生素的选择须根据当地的病原体资料。目目 录录

29、n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗n n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌推荐碳青霉烯类或哌拉西林推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上他唑巴坦加上氨

30、基糖苷类氨基糖苷类或氟喹诺酮或氟喹诺酮类类(环丙沙星环丙沙星)；选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑；合当地的细菌耐药情况综合考虑；在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素B B和多粘菌和多粘菌素素E E，可能再加上环丙沙星；，可能再加上环丙沙星；特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗n n不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属推荐推荐头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、多粘菌素、多粘菌素E E、多粘菌素、多粘菌素B

31、 B、替加环素及联合、替加环素及联合用药；用药；舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；部分学组成员推荐使用舒巴坦加部分学组成员推荐使用舒巴坦加莫西沙星莫西沙星 ，诺氟沙星加，诺氟沙星加米诺环素米诺环素 、氯霉素氯霉素或亚胺培南；或亚胺培南；尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳，但是在泰国的尽管通常认为氨基糖苷类对不动杆菌属效果欠佳，但是在泰国的医院内医院内50%50%的菌株对奈替米星敏感。的菌株对奈替米星敏感。Wood GC et al.,Clin Infect Dis 2002;34:425-30特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗特殊耐药病原体的推荐抗

32、生素治疗n n不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属对于初始治疗无反应的患者，可选用多粘菌素对于初始治疗无反应的患者，可选用多粘菌素E E和多和多粘菌素粘菌素B B；来自新加坡的研究报道，多粘菌素来自新加坡的研究报道，多粘菌素E E对于鲍曼不动杆对于鲍曼不动杆菌和菌和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的应答率分别为的应答率分别为57%57%和和86%86%；Kwa AL et al.,Clin Infect Dis 2005;41:754-7Falagas ME et al.,Clin Med Res 2006;4:138-46目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n

33、流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环抗生素治疗时限抗生素治疗时限ATS/IDSAATS/IDSAATS/IDSAATS/IDSA指南指南指南指南n n常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7 7天天n n铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-2114-21天；天；n nV

34、APVAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6 6天内会出现明显的临床效果。天内会出现明显的临床效果。亚洲亚洲亚洲亚洲HAPHAPHAPHAP学组的共识学组的共识学组的共识学组的共识n n初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为714714天；天；n n如果证实存在如果证实存在MDRMDR病原体，治疗时间可延长至病原体，治疗时间可延长至1414天；天；n n治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。n n指南指南指南指南n n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10141014天天,肠杆菌科细菌、不动杆菌肠杆菌科细菌、

35、不动杆菌14211421天天,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21282128天天,金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌21282128天天,其中其中MRSAMRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14211421天天,军团菌、支原体及衣原体军团菌、支原体及衣原体14211421天。天。目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性

36、VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环n n ATS/IDSAATS/IDSA指南倡导限制抗生素的使指南倡导限制抗生素的使用以减少细菌的耐药性；用以减少细菌的耐药性；n n一项研究表明，限制头孢菌素的使用一项研究表明，限制头孢菌素的使用可将可将肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌的耐药性减低的耐药性减低44%44%，但是同期亚胺培南的过度使用，但是同期亚胺培南的过度使用将将铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率对亚胺培南的耐药率提高了提高了69%69%。Rahal JJ et al.J

37、AMA 1998;280:1233-7限制抗生素的限制抗生素的限制抗生素的限制抗生素的使用存在争议使用存在争议使用存在争议使用存在争议抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环n n抗生素的循环使用是减少细菌的耐药性另一有效方法抗生素的循环使用是减少细菌的耐药性另一有效方法庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星Gerding DN et al.,Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1284-90Kollef MH et al.,Am J Respir Crit Care Med,1997;156:1040-8Gruson D et al.

38、,Am J Respir Crit Care Med,2000;162:837-43头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星明显降低明显降低明显降低明显降低VAPVAP的发生率的发生率的发生率的发生率抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环n n亚洲各国实行限制抗生素的使用或循环使用抗生素，以亚洲各国实行限制抗生素的使用或循环使用抗生素，以亚洲各国实行限制抗生素的使用或循环使用抗生素，以亚洲各国实行限制抗生素的使用或循环使用抗生素，以减少细菌的耐药性减少细菌的耐药性减少细菌的耐药性减少细菌的耐药性：在菲律宾，一些医院在过去的在菲律宾，一些医院在过去的2323年内未使用三代头

39、孢菌素，以减低年内未使用三代头孢菌素，以减低ESBLESBL-GG-杆菌的出现；另一些医院定期循环使用庆大霉素和妥布霉素；杆菌的出现；另一些医院定期循环使用庆大霉素和妥布霉素；在印度，万古霉素和在印度，万古霉素和利奈唑酮利奈唑酮交替作为交替作为MRSAMRSA治疗的二线药物；治疗的二线药物；在台湾，限制使用一代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮和哌拉西林在台湾，限制使用一代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮和哌拉西林/他唑巴他唑巴坦，使得三代头孢的使用增加。对于坦，使得三代头孢的使用增加。对于ICUICU获得性肺炎，推荐联合使用获得性肺炎，推荐联合使用-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺类酶抑制剂和四代头孢菌素，碳青霉烯类作为二线药内酰胺类酶抑制剂和四代头孢菌素，碳青霉烯类作为二线药物。物。目目 录录n nHAPHAP和和VAPVAP的定义和分类的定义和分类n n流行病学流行病学n n亚洲亚洲HAPHAP治疗共识的制定治疗共识的制定n n初始抗生素经验治疗初始抗生素经验治疗n n抗生素推荐方案抗生素推荐方案早发性早发性HAPHAP迟发性迟发性HAPHAP早发性早发性VAPVAP迟发性迟发性VAPVAP特殊耐药病原体特殊耐药病原体n n抗生素治疗时限抗生素治疗时限n n抗生素的控制与循环抗生素的控制与循环谢 谢！结束结束