心肺复苏在国内的困境和争议

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1、心肺复苏在国内的困境和争议 哈尔滨医科大学第一临床医学院 梁兆光2014年4月25日沈阳“东北心血管论坛” 2月 17日 上 午 10点 29分 ， IBM深 圳 公 司 项目 经 理 梁 娅 突 然 倒 在了 深 圳 地 铁 蛇 口 线 水湾 站 C出 口 的 台 阶 上 ，在 事 发 近 50分 钟 后 的11点 18分 ， 急 救 人 员到 达 现 场 ， 但 发 现 梁娅 已 经 死 亡 。 直 击 猝 死 ！ 他 们 的 猝 然 离 世 为 人 们 敲 响 了 警 钟 ： 小 心 心 脏 性 猝 死 ！ 1.发 生 率 ：欧 美 35岁 者 ， 年 发 生 率 0.1%-0.2%根

2、据 这 一 发 生 率 ： 中 国 总 数 130-260万 /年美 国 每 年 45万 ， 一 分 钟 一 人 猝 死中 国 每 年 130万 ， 一 分 钟 三 人 猝 死猝 死 流 行 病 学 艾 滋 病 2乳 腺 癌 1肺 癌 1 心 脏 性猝 死 314,00041,400 335,000162,500 猝 死 流 行 病 学 心 性 猝 死 是 人 类 猝 死 的 主 要 原 因 Framingham长 达 26年 的 前 瞻 性 研 究 结 果 表 明 ，猝 死 中 75%为 心 性 猝 死 。 说 明 心 性 猝 死 是 人 类 生命 的 直 接 杀 手 美 国 每 年 猝 死

3、 人 数 近 45万 ， 平 均 存活 率 仅 5 。 心 脏 性 猝 死 患 者中 国 每 年 约 100万 ！ 心 肺 复 苏 的 定 义心 肺 复 苏 进 行 的 时 机心 肺 复 苏 的 困 境 （ 院 前 、 院 内 ）心 肺 复 苏 存 在 的 争 议2010版 指 南 的 变 化 当 人 突 然 发 生 心 跳 、 呼 吸 停 止 时 ， 必 须 在 4至 8分钟 内 建 立 基 础 生 命 维 持 ,保 证 人 体 重 要 脏 器 的 基 本血 氧 供 应 ， 直 到 建 立 高 级 生 命 维 持 或 自 身 心 跳 、呼 吸 恢 复 为 止 ， 其 具 体 操 作 即 心

4、肺 复 苏 （ Cardio-pulmonary Resuscitation， CPR） 。 心 脏 骤 停 的 严 重 后 果 以 秒 计 算 3秒 钟 黑 朦 5 10秒 意 识 丧 失 ， 突 然 倒 地 30秒 可 出 现 全 身 抽 搐 60秒 瞳 孔 散 大 ， 自 主 呼 吸 逐 渐 停 止 3分 钟 开 始 出 现 脑 水 肿 4分 钟 开 始 出 现 脑 细 胞 死 亡 8分 钟 “ 脑 死 亡 ” “ 植 物 状 态 ” 心 脏 骤 停 后 CPR开 始 的 时 间 CPR成 功 率 1分 钟 内 90 4分 钟 内 60 6分 钟 内 40 8分 钟 内 20 10分 钟

5、 0CPR开 始 时 间2 4 6 8 10 12分 钟20%40%60%80%100%CPR成 功 率 v人 类 猝 死 87.7%发 生 在 医 院 以外 ， 没 有 医 护 人 员 参 与 抢 救v猝 死 人 员 有 35-40% 如 经 现 场及 时 进 行 心 肺 复 苏 ， 可 以 挽救 生 命 Hua W， Zhang LF， Wu YF， et al Incidence of sudden cardiac deathin china: analysis of 4 regional populations J Journal of the AmericanCollege of C

6、ardiology， 2009， 54 ( 12) : 1110 1118 我 们 不 能 单 纯 等 待 医 护 人 员到 现 场 抢 救 ！ 每 一 个 人 都 应 该 学 习 自 救 互救 知 识 ! 心 肺 复 苏 的 困 境扶 不 扶 -社 会 问 题如 何 扶 -专 业 问 题 困 境 一 -不 愿 救 助技 能 掌 握 不 佳 缺 乏 科 学 复 训 缺 乏 应 急 能 力相 关 法 律 缺 失担 心 疾 病 传 播不 愿 救 助 的 因 素 困 境 一 -不 愿 救 助v首 先 要 让 民 众 敢 于 出 手 相 救2008年 至 今 ， 首 都 机 场 安 装 的 57台 自

7、 动 体 外 除 颤 器一 直 被 束 之 高 阁 ； 尽 管 每 年 都 在 对 机 场 工 作 人 员 进行 自 动 体 外 除 颤 器 的 使 用 培 训 ， 但 “ 培 训 完 了 他 们也 不 敢 做 ， 因 为 做 活 了 好 说 ， 做 死 了 麻 烦 ” 。 -北 京 首 都 国 际 机 场 医 院 院 长 刘 兆 琪几 年 前 美 国 推 出 公 众 除 颤 入 门 计 划 ， 国 会 及 各 州 相继 出 台 法 案 议 案 ， 鼓 励 在 公 共 场 所 或 私 人 领 地 内 使用 自 动 体 外 除 颤 器 ， 并 对 “ 乐 善 好 施 ” 的 人 使 用 除颤 仪

8、 给 予 紧 急 处 理 时 ， 免 除 其 一 切 个 人 责 任 ， 提 高院 外 心 脏 骤 停 患 者 生 存 率 。 - 科 学 时 报 (2011-08-17 A1 要 闻 ) 困 境 一 -不 愿 救 助道 德 宣 扬 目 击 者 积 极 进 行现 场 救 助 法 律 保 护 当 然 要 扶“ 需 要 通 过 立 法 为 施 救 者 免 责 ” 。“ 有 了 免 责 机 制 ， “ 彭 宇 案 ” 或 许 就 不 会 发 生 ，“ 碰 瓷 ” 这 个 词 就 不 会 成 为 网 络 流 行 语 ” 。 -全 国 政 协 委 员 、 北 京 阜 外 心 血 管 病 医 院 心 律

9、失 常 诊 治 中 心 主 任 张 澍 2013年 03月 08日 人 民 网 中 国 政 协 新 闻 网 困 境 二 -心 肺 复 苏 成 功 率 低对 心 肺 复 苏 术 的 重 要 性 认 识 不 够救 护 不 及 时 ： 1、 急 救 通 道 环 节 是 目 前 相 对 薄 弱 的 环 节 2、 大 众 素 质 因 素 也 是 导 致 救 护 不 及 时 的 重 要 因 素 如 未 及 时 拨 打 急 救 电 话 ， 或 在 拨 打 电 话 等 待 救 护 车 期 间 ， 不 懂 得 如 何 处 理 患 者 等 。 宾 馆 饭 店 和 商 店 的 服 务 人 员公 安 系 统 的 警

10、察 影 院 的 工 作 人 员交 通 系 统 的 司 售 人 员社 区 工 作 者旅 游 系 统 的 导 游 急 救 培 训困 境 三 -急 救 的 相 关 知 识现 场 目 击 者 要 具 备 基 本 的 急 救 常 识 改 变 正 在 发 生v日 期 ： 2014-01-27 作 者 ： 施 捷 来 源 ： 新 民 晚 报 v校 园 公 共 急 救 教 育 项 目 启 动 为 进 一 步 完 善 上 海 校 园 公 共 急 救 体 系 ， 由 上海 市 医 药 卫 生 发 展 基 金 会 携 手 飞 利 浦 （ 中 国 ） 公司 的 “ 守 护 生 命 、 有 你 有 我 ” 校 园 项

11、目 ， 将 自 动体 外 除 颤 仪 进 入 本 市 部 分 校 区 ， 培 训 在 校 高 中 生 。首 批 20名 “ 学 员 ” 均 为 上 海 西 南 体 育 中 学 的 高 一学 生 。 v目 前 在 心 源 性 猝 死 的 急 救 中 ， 使 用 体 外 自 动 除 颤器 尽 快 除 颤 是 最 容 易 实 现 、 效 果 最 好 的 一 环 。v自 动 体 外 除 颤 器 最 大 的 特 点 是 ， “ 非 医 务 人 员 经过 20分 钟 培 训 就 能 使 用 ” ， 与 病 人 身 体 接 通 后 ，仪 器 完 全 可 以 自 己 判 断 是 否 需 要 除 颤 ， 多 大

12、 强 度除 颤 。 困 境 四 -急 救 的 相 关 设 备 -急 救 的 相 关 设 备v公 共 场 所 要 配 备 急 救 设 备v在 美 国 ， 按 照 法 律 规 定 ， 车 站 、 商 场 、 机 场 等 公共 场 所 必 须 安 装 自 动 体 外 除 颤 器 。v我 国 很 多 大 型 公 众 场 所 乃 至 医 院 仅 有 一 两 台 自 动体 外 除 颤 器 甚 至 没 有 。v“ 国 内 公 共 场 所 只 有 北 京 、 上 海 ， 重 庆 等 几 个 机场 配 备 了 少 量 ， 而 且 还 面 临 着 会 用 的 人 少 ， 无 免责 ， 会 用 的 人 也 不 敢

13、用 的 尴 尬 ， 更 多 的 公 共 场 所则 完 全 是 空 白 。 ” -2012年 2月 17日 ， 全 国 心 脏 骤 停 防 治 推 广 专 家 研 讨 会 困 境 五 -延 误 复 苏 时 间v延 误 复 苏 时 间 原 因 主 要 有 : 急 救 电 话 通 知 延 误 。 如 急 救 电 话 被 占 用 ； 接 急 救电 话 护 士 没 有 及 时 通 知 出 诊 从 而 延 误 出 诊 时 间 ； 由 于 急 救 人 员 未 受 过 专 门 心 肺 复 苏 训 练 或 从 未 参与 过 心 肺 复 苏 抢 救 ， 未 能 认 识 到 复 苏 时 间 重 要 性 ； 交 通

14、阻 塞 、 行 进 道 路 不 明 确 等 ， 导 致 急 救 人 员 无法 迅 速 找 到 患 者 ， 从 而 延 误 了 到 达 现 场 时 间 ； 因 专 职 医 务 人 员 正 从 事 其 他 急 诊 医 疗 工 作 而 无 法及 时 出 诊 等 。 困 境 六 -如 何 提 高 院 内 成 功 率心 肺 复 苏 术 的 操 作 不 规 范对 指 南 的 内 容 没 有 读 懂 读 透 , 并 且 公 众 普 及 不 够心 肺 复 苏 的 科 研 不 深 入 院 内 心 肺 复 苏 存 在 误 区程 序“ 刻 板 化 ” 通 气“ 死 腔 化 ” 按 压“ 形 式 化 ”时 限“ 教

15、条 化 ” 心 肺 复 苏背 板“ 无 声 化 ” 开 胸“ 概 念 化 ”通 路“ 单 一 化 ” 提 高 院 内 心 肺 复 苏 成 功 率心 肺 复 苏 成 功 率 提 高规 范 培 训加 强 练 兵 综 合 的 心 脏骤 停 后 处 理制 定 预 案建 立 队 伍 高 质 量 的心 肺 复 苏 尽 早 适 时行 电 除 颤 心 肺 复 苏 在 国 内 的 争 议 争 议 一 ： 是 否 所 有 心 跳 骤 停 患 者 均 进 行 心 肺 复 苏v现 代 心 肺 复 苏 的 目 标 是 : 不 但 能 使 猝 死 者 心 脏 复跳 , 同 时 能 够 存 活 出 院 , 且 尽 量 减

16、少 神 经 系 统 后遗 症 , 使 其 生 存 生 活 质 量 有 所 改 变 。对 那 些 无 望 无 治的 患 者 要 劝 家 人 不 要 心 肺 复 苏 ( Do not CPR) , 现 代 心 肺 复 苏 对 突 然 猝 死 、 电击 、 溺 水 冻 死 者要 积 极 持 续 的 进行 心 肺 复 苏 , 争 议 二 ： 胸 外 心 脏 按 压 +人 工 呼 吸单 纯 胸 外 心 脏 按 压 2010 新 指 南 强 调 ， 普 通 急 救 者 只 需 实 施 单 纯 胸 外 心 脏 按压 即 可 提 高 目 击 者 实 施 心 肺 复 苏 的 依 从 性 和 可 行 性 ； 有

17、医 学 资 料 证 实 了 人 工 通 气 的 非 必 须 性 ， 口 对 口 人 工 呼 吸对 于 非 呼 吸 原 因 CPR的 施 救 有 不 利 影 响 ， 原 因 有 : (1) 口 对 口 人 工 通 气 极 大 减 少 了 第 一 目 击 者 CPR 的 参 与 ; (2) 在 救 援 人 员 到 达 之 前 ， 第 一 目 击 者 进 行 CPR 比 什 么 都不 做 时 患 者 生 存 率 高 ; (3) 口 对 口 人 工 通 气 对 胸 外 按 压 有 很 长 的 中 断 ; (4) 在 心 搏 骤 停 时 ， 口 对 口 或 正 压 通 气 会 增 加 胸 内 压 力 ，

18、从 而 降 低 胸 腔 静 脉 回 流 ， 因 此 正 压 通 气 在 心 搏 骤 停 和 复 苏时 进 一 步 降 低 原 本 就 微 小 的 冠 状 动 脉 和 脑 血 管 的 血 流 ; (5) 心 搏 骤 停 时 ， 通 气 并 不 是 必 须 的 ; (6) 绝 大 多 数 院 外 心 搏 骤 停 不 必 进 行 口 对 口 人 工 呼 吸 ， 因为 患 者 存 在 喘 息 ， 如 果 胸 外 按 压 开 展 的 早 并 且 持 续 进 行 ，许 多 患 者 将 继 续 喘 息 ， 从 而 维 持 生 理 上 的 通 气 ; (7) 很 多 实 验 结 果 提 示 ， 心 搏 骤 停

19、 时 有 力 地 按 压 增 加 了 冠状 动 脉 的 灌 注 压 力 ， 有 更 好 的 生 存 率 ; (8) 在 心 搏 骤 停 的 非 瘫 痪 动 物 实 验 中 ， 持 续 行 CPR较 传 统的 CPR有 显 著 的 优 势 争 议 三 ： CAB与 ABC快 速 性 室 性 心 律失 常 是 SCAs的 最 重要 原 因 ,可 以 提 供 对 生 命至 关 重 要 的 血 流 ,可 以 在 第 一 时 间开 始 ,可 以 鼓 励 更 多 旁观 者 在 第 一 时 间 参与 CPR。 争 议 四 ： 心 肺 复 苏 机 与 徒 手 复 苏复 苏 机 优 势 ： 标 准 化 心 肺

20、复 苏 保 证 按 压 持 续 性 保 证 有 效 通 气 量 延 长 心 肺 复 苏 时 间 争 议 五 ： 心 室 内 药 物 注 射v近 年 来 ， 已 不 再 提 倡 直 接 心 内 注 射 药 物 抢 救 患 者， 因 为 可 能 造 成 气 胸 和 损 伤 冠 状 血 管 等 ；v在 气 管 插 管 和 静 脉 通 道 未 能 及 时 建 立 、 病 情 又 十分 危 急 的 情 况 下 使 用 ， 不 属 首 选 。 争 议 六 ： 停 止 心 肺 复 苏 的 时 机当 有 下 列 情 况 可 考 虑 终 止 复 苏 ：v 心 肺 复 苏 持 续 30分 钟 以 上 ， 仍 无

21、心 搏 及 自 主 呼 吸 ， 现场 又 无 进 一 步 救 治 和 送 治 条 件 ， 可 考 虑 终 止 复 苏 ；v 脑 死 亡 ， 如 深 度 昏 迷 ， 瞳 孔 固 定 、 角 膜 反 射 消 失 ， 将 病人 头 向 两 侧 转 动 ， 眼 球 原 来 位 置 不 变 等 ， 如 无 进 一 步 救 治和 送 治 条 件 ， 现 场 可 考 虑 停 止 复 苏 ；v 当 现 场 危 险 威 胁 到 抢 救 人 员 安 全 (如 雪 崩 、 山 洪 爆 发 )以及 医 学 专 业 人 员 认 为 病 人 死 亡 ， 无 救 治 指 征 时 。 脑 死 亡 的 判 定 ：一 、 先 决

22、 条 件 ： （ 1） 昏 迷 原 因 明 确 （ 2） 排 除 各 种 原 因 的 可 逆 性 昏 迷 。二 、 临 床 判 定 ： （ 1） 深 昏 迷 ； （ 2） 脑 干 反 射 全 部 消 失 ； （ 3） 无 自 主 呼 吸 （ 靠 呼 吸 机 维 持 ， 自 主 呼 吸 诱 发 试 验 证 实 无自 主 呼 吸 ） 。 以 上 3项 必 须 全 部 具 备 。三 、 确 认 试 验 ： （ 1） 脑 电 图 呈 电 静 息 ； （ 2） 经 颅 多 普 勒 超 声 无 脑 血 流 灌 注 现 象 ； （ 3） 体 感 诱 发 电 位 P14以 上 波 形 消 失 。以 上 三 项

23、 中 至 少 有 一 项 阳 性 。 抢 救 的 有 效 指 标v大 动 脉 可 扪 及 波 动v收 缩 压 8kPa（ 60mmHg)v皮 肤 、 粘 膜 色 泽 转 为 红 润v瞳 孔 由 大 变 小v出 现 自 主 呼 吸 或 呻 吟 2010指 南 与 2005主 要 变 化 2010指 南 与 2005主 要 变 化2 几 个 数 字 的 变 化 ：1） 胸 外 按 压 频 率 由 2005年 的 100次 /min改 为 “ 至少 100次 /min”2） 按 压 深 度 由 2005年 的 4-5cm改 为 “ 至 少 5cm”3） 人 工 呼 吸 频 率 不 变 、 按 压 与

24、 呼 吸 比 不 变4） 强 烈 建 议 普 通 施 救 者 仅 做 胸 外 按 压 的 CPR， 弱化 人 工 呼 吸 的 作 用 ， 对 普 通 目 击 者 要 求 对 ABC改 变为 “ CAB” 即 胸 外 按 压 、 气 道 和 呼 吸 2 几 个 数 字 的 变 化 ：5） 除 颤 能 量 不 变 ， 但 更 强 调 CPR6） 肾 上 腺 素 用 法 用 量 不 变 ， 不 推 荐 对 心 脏 停 搏 或无 脉 电 活 动 （ PEA） 者 常 规 使 用 阿 托 品7） 维 持 自 主 循 环 恢 复 （ ROSC） 的 血 氧 饱 和 度 在94%-98%8） 血 糖 超 过

25、 10mmol/L即 应 控 制 ， 但 强 调 应 避 免 低血 糖9） 强 化 按 压 的 重 要 性 ， 按 压 间 断 时 间 不 超 过 5s2010指 南 与 2005主 要 变 化 3 整 合 修 改 了 基 本 生 命 支 持 （ BLS） 和 高 级生 命 支 持 （ ACLS） 程 序 图2010年 AHA（ 美 国 心 脏 学 会 ） 的 CPR和 ECC（ 心 血 管急 救 ） 指 南 最 新 发 生 变 化 是 将 成 人 和 儿 童 患 者 （不 包 括 新 生 儿 ） BLS中 “ ABC” （ 气 道 ， 呼 吸 ， 胸外 按 压 ） 的 步 骤 更 改 “ CAB” （ 胸 外 按 压 ， 气 道 ，呼 吸 ） 。其 重 要 性 是 减 少 开 始 首 次 胸 外 按 压 的 时 间 ， 这 一步 骤 顺 序 变 化 需 要 所 有 人 重 新 学 习 心 肺 复 苏 术 。2010指 南 与 2005主 要 变 化