功能失调子宫出血

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1、功能失调性子宫出血曙光医院妇产科教研室张勤华 定 义w由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。 分 类w无排卵性功血：青春期和更年期w排卵性功血：生育期n黄体功能不足n子宫内膜不规则脱落 无排卵性功血 (一)、病因w精神过度紧张w环境及气候改变w全身性疾病等影 响 下 丘 脑 -垂 体 -卵 巢 轴 的相 互 调 节 而 导 致 月 经 紊 乱 。 （二）病理生理：w无排卵功血主要发生在青春期和更年期妇女，两者的发病机制不同。n青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟，卵巢未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用，FSH处于低水平，无LH高峰，导致卵泡闭

2、锁。n更年期：卵巢功能衰退，E下降，FSH、LH升高，但不能形成排卵前高峰，发生无排卵性功血 无排卵性功血出血的机制w雌激素撤退性出血。w内膜中血管不发生节段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落。w螺旋小动脉收缩无力。w激活了纤维蛋白溶酶，血凝块不易形成。 （三）子宫内膜的病理变化w子宫内膜表现为不同程度的增生期，少数呈萎缩性改变。w子宫内膜增生过长n简单型增生过长（腺囊型增生过长） n复杂型增生过长（腺瘤型增生过长）n不典型增生过长：癌前病变10%-15%可转变为癌w增生期子宫内膜w萎缩型子宫内膜：内膜变薄，腺体少而小。 （四）临床表现w月经改变：n周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至

3、大量出血。w贫血w年龄：青春期和更年期w妇科检查未发现异常 （五）诊断w病史：年龄、月经史、有无诱因，月经紊乱的特点。w体格检查：排除全身性疾病及其生殖道器质性病变。 w 3、辅助检查：n诊断性刮宫：具有诊断和治疗作用。在月经前期或月经来潮6小时进行，了解宫腔内情况。n宫腔镜检查n基础体温测定：单相型。n宫颈粘液结晶检查：整个周期均为羊齿状结晶，无椭圆体。n阴道脱落细胞图片检查：表现为中、高度E影响。 n激素测定：P低。 （六）鉴别诊断w全身性疾病w与妊娠有关的疾病w生殖道感染w生殖道肿瘤w性激素使用不当 （七）治疗w一般治疗：营养、休息、抗炎。w药物治疗：n原则：l青春期-止血、调整周期、促

4、使卵巢功能排卵。 l更年期-止血、调整周期、减少出血量。n方法：l止血l调周l促排卵 w止血n激素类（E、P、T)l E：青春期功血，用量根据出血量多少决定，l P：体内有一定的E病人，又称药物性刮宫。n用药原则：血止3天减量，3天减一次，每次不超过1/3，维持量用到血止20天。雌激素治疗者后10天加用孕激素。l T：睾酮每月不超过200mg，过量有男性化倾向。n联合用药：青春期功血E+P， n更年期功血用三合激素E+P+T n抗前列腺素药物：氟芬那酸0.2mg，tid。n其他止血药：安络血，止血敏，止血芳酸等。 w调周：一般用药3个月。n雌、孕激素序贯法：又叫人工周期，用于青春期功血或育龄期

5、功血内源性E较低者。n雌、孕激素合并法；用于育龄期和更年期功血，雌激素高者。n后半周期疗法：更年期功血P或P+E+T。 5 w促排卵n氯米芬（CC）：适用于体内有一定E的病人，具有雌激素作用及抗雌激素作用。n绒促性素（HCG）：类似LH作用诱发排卵，待卵泡成熟采用。n尿促性素（HMG）：一般与HCG联合应用，易发生卵巢过度刺激综合征。n促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） w手术治疗：n子宫切除术n电凝或者激光行子宫内膜去除术。 二、排卵性月经失调 黄体功能不足w发病机制：n LH不足n FSH/LH比率异常，导致卵泡发育不良，黄体功能不好，致子宫内膜分泌反应不足。w病理：腺体分泌不足w临床

6、表现：月经周期短，或周期正常但卵泡期长，黄体期短，不孕或孕早期易流产 黄体功能不足w诊断：n病史：周期短，不孕或易流产，妇科检查未发现异常。n BBT：双相型，排卵后体温上升缓慢，幅度低，高温时间短小于10天。 n病理：分泌不足。 w治疗n促进卵泡发育；CC，HMG-HCG，如并PRL高可用溴隐亭治疗。n黄体功能刺激疗法：于BBT上升后应用HCG 2000-3000U，隔日肌注，共5次。n黄体功能替代疗法：于BBT上升后开始用天然黄体酮10mg，每日肌注，共10-14日。黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落w病机：n下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受P影响，致子宫内膜不能如期完整

7、脱落。w病理： n月经第5-6天诊刮，既有增生期内膜也有分泌期内膜。w临床表现：n月经周期正常，月经延长达9-10天，出血量多。 w诊断：n病史：n BBT：双相，但下降缓慢。n诊刮：增生期与分泌期并存。子宫内膜不规则脱落 w治疗：n P ：经前10-14天每日肌注黄体酮10mg或口服安宫黄体酮10mg。共10天。n HCG：同黄体功能不足。子宫内膜不规则脱落 项 目 无 排 卵 功 血 黄 体 不 全 不 规 则 脱 落好 发 时 期 青 春 期 、 更年 期 生 育 期 不孕 易 流 产 生 育 期月 经 周 期 紊 乱 短 正 常月 经 期 长 短 不 一 正 常 延 长月 经 量 时

8、多 时 少 正 常 多 或 正 常 B B T 单 相 双 相 ， 持续 时 间 短 双 相 ， 下 降缓 慢宫 颈 粘 液 均 为 羊 齿 状 结晶 无 椭 圆 体 正 常 正 常诊 刮 增 生 期 或增 生 过 长 分 泌 不 足 增 生 期 与 分泌 期 并 存 阴 道 细 胞 无 周 期 性 有 周 期 性 有 周 期 性激 素 测 定 P 低 P 稍 低 P 基 本 正 常 子宫脱垂曙光医院妇产科教研室张勤华 定 义w子宫以正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外。 病 因w分娩损伤和产褥早期体力劳动：w主要原因：n盆底肌肉，筋膜以及子宫韧带由于第二产

9、程延长，或阴道助产时过度延伸，张力，甚至撕裂，或产褥期过早体力劳动。 n长期腹压：慢性咳嗽，便秘，超负荷负重。n先天性盆底组织发育不良（处女）或退行变（老人）。 临床分度w度轻：宫颈外口距处女膜缘4CM，未达处女膜缘。w I度重：宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘。 w II度轻：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内。w II度重：宫颈及部分宫体脱出阴道口。w III度：宫体、宫颈全部脱出阴道口外。w 临床表现w 度多可无症状。w 度可有腰骶部酸痛、下坠感；阴道口有肿物脱出，休息时可回缩。w重度脱垂可伴膀胱、直肠脱垂，尿潴留，宫颈延长。 诊 断w病史；w妇检：不小便，用腹压后，进行分度，并查有无张力性尿失禁。 鉴别诊断w膀胱膨出w阴道壁囊肿w子宫粘膜下肌瘤 预 防w禁止产后参加重体力劳动是关键。w积极治疗能使腹压的疾病。 治 疗w因人而异w支持疗法：免重体力劳动，治疗慢性咳嗽，补中益气汤。 非手术疗法：放置子宫托 手术疗法：w阴道前后壁修补术w阴式全宫切除术