子宫切口妊娠的超声诊断

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1、子宫切口妊娠的超声诊断 女，30岁，停经58天，阴道不规则少量出血。5年前有破宫产病史。 停 经 58天 ， 宫 内 妊 娠 ，有 胚 芽 无 心 跳 ，考 虑 胚 胎 停 止 发 育 人工流产术，患者出现大出血 清 宫 后 出 现 大 出 血宫 腔 内 积 液 、下 段 及 宫 颈 内 混 合 性 包 块 子 宫 前 壁 下 段 回声 不 均 匀 06.18 怀疑子宫切口妊娠对症治疗，一周后复查彩超 宫 腔 仍 可 见 积 血 。子 宫 前 壁 下 段 、 宫 颈 内 口 上 方可 见 一 包 块 06.25 团 块 与 子 宫 前 壁 见 可 见丰 富 血 流 信 号 ,团 块 内 未 见

2、 明 显 血 流 信 号 06.25 频 谱 为 滋 养 血 流 确诊子宫切口妊娠临床进行甲氨蝶呤（MTX）等化疗治疗近一月后复查彩超 化 疗 治 疗近 一 月 后 ， 包 块 明 显 缩 小 ，CDFI少 许 点 状 血 流 信 号 。07.20 二 个 月 后 复 查 ， 包 块 消 失恢 复 正 常 08.10 子 宫 切 口 妊 娠 剖 宫 产 术 后 子 宫 切 口 处 妊 娠 (cesarean scar pregnancy，CSP)是 发 生 在 子 宫 内 的 异 位 妊 娠 ， 也 叫 宫 内 异 位 妊 娠 。 是剖 宫 产 的 远 期 并 发 症 之 一 ， 常 伴 有

3、严 重 的 并 发 症 。 子 宫 下 段 剖 宫 产 切 口 处 ， 即 子 宫 解 剖 学 的 峡 部 ， 该 部 分 在非 妊 娠 状 态 下 长 约 1cm， 峡 部 组 织 学 特 征 为 缺 乏 丰 富 的 肌层 组 织 ， 收 缩 力 差 ， 因 此 峡 部 早 期 妊 娠 行 人 工 流 产 或 药 物流 产 时 ， 则 有 可 能 发 生 意 外 的 出 血 ， 而 且 出 血 后 不 易 止血 。 子 宫 切 口 妊 娠 发 生 概 率 CSP发 生 率 很 低 ， 文 献 报 道 所 有 妊 娠 中 瘢 痕 妊 娠 发 生 率 为 ：1/1800 1/2216。 瘢 痕

4、妊 娠 在 剖 宫 产 史 妇 女 中 的 发 生 率 为 0.15% （ 15 例 瘢 痕 妊 娠 /万 例 剖 宫 产 ） 近 年 来 有 明 显 上 升 趋 势 1.剖 宫 产 越 来 越 普 遍 ， 2.手 术 方 式 的 改 变 ： 双 层 缝 合 变 单 层 缝 合 3.对 本 病 的 认 识 程 度 和 诊 断 水 平 逐 渐 提 高 子 宫 切 口 妊 娠 的 发 生 机 理1. 剖 宫 产 术 （ CS） 损 伤 子 宫 内 膜 剖 宫 产 手 术 造 成 子 宫 下 段 内 膜 基 底 层 损 伤 ， 而 子 宫 内 膜 基 底层 腺 上 皮 细 胞 是 修 复 内 膜 功

5、 能 层 所 必 需 的 条 件 ， 瘢 痕 妊 娠 时由 于 着 床 处 底 蜕 膜 发 育 不 良 或 缺 如 ， 绒 毛 直 接 植 入 子 宫 肌层2. 剖 宫 产 术 损 伤 子 宫 壁 肌 层 致 其 连 续 性 中 断 ， 形 成 通 向 宫 腔 的 裂 隙 或 窦 道 ， 再 次 妊 娠 时 ，孕 卵 易 种 植 于 该 裂 隙 或 窦 道 处3. 剖 宫 产 术 后 切 口 愈 合 不 良 剖 宫 产 切 口 处 血 供 不 足 ， 导 致 瘢 痕 修 复 不 全 ， 瘢 痕 处 有 较 宽大 裂 隙4. 可 能 与 剖 宫 产 缝 合 技 术 有 关 近 年 来 更 多 采

6、 用 的 切 口 单 层 无 反 转 连 续 缝 合 ， 较 容 易 引 起 切 口 愈 合 不 良 而 既 往 采 用 较 多 的 切 口 双 层 缝 合 ， 即 第 二 层 反 转 缝 合 ， 多 数切 口 愈 合 良 好 临 床 表 现有停经史，均以停经后阴道不规则出血就诊，尿妊娠试验均为阳性。 有剖宫产病史 检 查 方 式适度充盈膀胱后经腹检查辅助经阴道超声检查 2D主要观察妊娠物着床的位置，剖宫产切口间的肌层厚度及宫腔、宫颈的情况，CDFI观察妊娠物的血流滋养情况。 超 声 诊 断 标 准 1997 年 Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：宫腔内、宫颈管内无妊娠囊妊娠囊或不

7、均质包块位于子宫峡部前壁（即切口处）膀胱和妊娠囊之间子宫肌壁薄弱 但值得注意的是，有少数切口处妊娠，其妊娠组织（妊娠囊等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔内或宫颈管内，此类表现的切口妊娠易被漏、误诊，尤其需要我们超声医师重视 子 宫 切 口 妊 娠 超 声 声 像 图 表 现根据切口妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型单纯妊娠囊型不均质包块型部分位于宫腔型 单纯妊娠囊型：妊囊位于切口瘢痕处妊囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出前方肌层变薄（最薄处 0. 1 0. 4 cm）胎囊旁可见丰富低阻血流，CDFI 显示滋养

8、血管来自切口肌层。 不均质包块型：宫腔、宫颈内未见妊囊子宫下段稍膨出，前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄。 CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主，RI:0.330.50宫颈形态正常 部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠

9、物位于瘢痕处此时尤需注意与宫内妊娠鉴别 单 纯 妊 囊 型 包 块 型 部 分 位 于 宫 腔 型 鉴 别 诊 断主要与宫内妊娠、宫颈妊娠、滋养细胞疾病鉴别 与 宫 内 妊 娠 鉴 别 部 分 位 于 宫 腔 型 切 口 妊 娠 需 与 宫 内 妊 娠 鉴 别 1.位 置 ： 宫 内 妊 娠 位 于 宫 腔 内 ， 宫 腔 下 段及 宫 颈 形 态 正 常 。 切 口 妊 娠 位 于 子 宫 下 段 ， 即 使有 部 分 妊 娠 囊 位 于 宫 腔 内 ， 但 一 定 有 部 分 紧 邻 切口 瘢 痕 处 ， 而 且 宫 腔 下 段 也 变 得 膨 大 、 饱 满 。 2.血 -hCG 测 定

10、 ： 子 宫 切 口 妊 娠 血 -hCG 水 平 常 明 显 低 于 正 常 妊 娠 。 3.有 破 宫 产 病 史 CX CX宫 颈 明 显 膨 大 与 宫 颈 妊 娠 鉴 别1.病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史2.病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）宫颈明显膨大、饱满。 宫 颈 明 显 膨 大 ， 饱 满 ， 内 可 见一 混 合 型 包 块 ， 周 边 可 见 丰 富滋 养 血 流 信 号 。 与 妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病 鉴 别超声表现为不均质回声包块型的切口瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞

11、疾病，鉴别要点：妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流，（经阴道超声显示血流更清晰，有助鉴别）。血 -hCG 的测定：妊娠滋养细胞疾病的血 -hCG 水平常常异常升高！而瘢痕妊娠血 -hCG 水平常明显低于正常妊娠 团 块 与 子 宫 壁 见 可 见血 流 信 号 ,团 块 内 未 见 明 显 血 流 信 号团 块 内 可 见丰 富 血 流 信 号 临 床 治 疗主要为全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）+ 清宫术。如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病

12、灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术 超 声 在 临 床 治 疗 作 用 超 声 监 测 治 疗 很 关 键 ： 无 论 药 物 治 疗 或 是 UAE 后 ， 是 否 行 清 宫 术 ， 应 依 据 子 宫 前 壁瘢 痕 处 肌 层 厚 度 等 具 体 情 况 而 定 ， 如 果 妊娠 组 织 与 膀 胱 之 间 子 宫 肌 层 已 经 很 薄 ， 或已 凸 向 膀 胱 ， 则 清 宫 术 为 绝 对 禁 忌 。 小 结 1.子 宫 切 口 妊 娠 近 年 来 呈 上 升 趋 势 。 2.子 宫 切 口 处 妊 娠 后 容 易 发 生 大

13、 出 血 、 子 宫 破 裂 等 严 重 并发 症 ， 危 及 患 者 生 命 安 全 ， 早 期 诊 断 和 正 确 处 理 至 关 重 要 3.超 声 能 清 晰 显 示 切 口 妊 娠 的 位 置 、 范 围 、 子 宫 肌 壁 厚 度以 及 其 血 供 情 况 等 ， 作 出 正 确 诊 断 ， 并 能 动 态 观 察 瘢 痕 妊娠 治 疗 效 果 及 保 守 治 疗 时 病 灶 变 化 ， 在 其 治 疗 中 起 着 非 常重 要 的 作 用 。 4.应 早 期 诊 断 ， 对 部 分 位 于 宫 腔 型 切 口 妊 娠 随 月 份 增 大 后容 易 漏 诊 。 因 此 对 有 剖 宫 产 史 的 早 孕 妇 女 ， 尤 其 伴 有 阴 道出 血 者 ， 应 警 惕 切 口 瘢 痕 妊 娠 的 可 能 性 ， 我 们 超 声 医 师 应对 本 病 有 足 够 的 认 识 。