狂犬病的流行与防治

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1、狂 犬 病 的 流 行 与 防 治北 京 地 坛 医 院 陈 志 海 案 例 一n 患 者 ， 男 ， 19岁 ， 保 安n 流 行 病 学 史 ： 患 者 3个 月 前 夜 间 值 班 时 曾 被 一 流 浪 狗 咬 伤 右 脚 背部 ， 当 时 伤 口 皮 肤 破 损 无 渗 血 ， 伤 后 患 者 自 行 挤 压 伤 口 处 至 出 血 ，未 做 其 他 处 理 ， 未 追 踪 此 狗 去 向 。n 入 院 前 4天 出 现 头 晕 、 乏 力 、 纳 差 ， 1天 前 出 现 恐 风 ， 咽 部 紧 缩 感 ，兴 奋 ， 夜 不 能 入 睡 ， 多 语 ， 多 汗 ， 发 热 （ 体

2、温 38.3 ） 。n 入 院 查 体 ： 体 温 ： 38.1 ， 脉 搏 ： 106次 /分 ， 呼 吸 ： 70次 /分 ，血 压 ： 120/80mmHg。 神 志 清 ， 精 神 稍 亢 奋 ， 余 查 体 未 查 及 阳 性 体征 。 n 血 常 规 :WBC:14.40 109/L， NE%:75.4%， HB:169g/L， PLT:225 109/L; 案 例 二n 男 ， 22岁 ， 厨 师n 流 行 病 学 史 ： 患 者 幼 时 4-5岁 时 被 狗 咬 伤 ， 未 予 任 何 处 理 ， 犬 去 向 不 明 ；近 1月 左 右 曾 被 幼 犬 咬 伤 下 肢 ， 咬

3、伤 后 有 划 痕 ， 未 予 任 何 处 理 ， 未 接 种疫 苗 ， 该 犬 已 被 打 死 。n 患 者 4天 前 出 现 怕 风 、 恐 水 、 烦 躁 ， 不 能 饮 水 及 进 食 ， 唾 液 增 多 ， 并 自觉 憋 气 ， 2天 前 出 现 神 志 恍 惚 ， 流 涎 明 显 ， 言 语 混 乱 、 狂 躁 。n 入 院 查 体 ： 体 温 ： 38.8 ， 脉 搏 ： 157次 /分 ， 呼 吸 ： 20次 /分 ， 血 压 ：120/80mmHg。 平 车 推 入 病 房 ， 狂 躁 、 时 有 胡 言 乱 语 ， 神 志 恍 惚 ， 间 断可 回 答 简 单 问 题 ，

4、能 认 人 。 全 身 可 见 多 处 新 鲜 擦 伤 。 颈 部 皮 肤 及 腋 下皮 肤 呈 充 血 状 ， 颈 部 及 胸 部 皮 肤 触 之 握 雪 感 ， 上 肢 及 下 肢 皮 肤 略 发 花 ，皮 温 凉 ， 余 查 体 未 查 及 阳 性 体 征 。 n 血 常 规 :WBC:26.10 109/L， NE%:76%， PLT:392 109/L， HGB:192g/Ln 床 旁 胸 片 示 :双 侧 胸 壁 及 颈 部 皮 下 气 肿 案 例 三n 男 ， 70岁 ， 农 民n 流 行 病 学 史 ： 患 者 曾 于 1年 前 被 犬 咬 伤 左 脚 ， 伤 口 未 处 理

5、， 未 注射 狂 犬 病 疫 苗 ， 该 犬 为 一 成 年 犬 ， 现 仍 存 活 ； 1月 前 再 次 被 犬 咬伤 右 脚 ， 伤 口 出 血 ， 未 消 毒 及 清 洗 ， 未 注 射 狂 犬 病 疫 苗 。 该 犬 为患 者 邻 居 饲 养 的 2-3月 大 小 幼 犬 ， 咬 伤 患 者 后 被 处 死 。n 3天 前 出 现 饮 水 难 以 下 咽 ， 咽 喉 部 紧 张 感 ， 伴 头 晕 、 心 慌 ， 体 温上 升 （ 最 高 38.8 ） ， 此 后 恐 水 症 状 加 重 ， 闻 水 声 即 喉 头 挛 缩 ，对 风 敏 感 ， 伴 流 涎 ， 情 绪 烦 躁 不 安

6、， 偶 有 躁 动 ， 胡 言 乱 语 ， 但 认知 力 、 定 向 力 正 常n 查 体 ： 体 温 ： 38.4 ， 脉 搏 ： 100次 /分 ， 呼 吸 ： 19次 /分 ， 血 压 ：110/65mmHg。 神 志 尚 清 ， 烦 躁 不 安 ， 查 体 不 合 作 n 血 常 规 :WBC:56.72 109/L， NE%:22%， LY:70.6%， PLT:57 109/L， HGB:94g/L 案 例 四n 男 ， 44岁 ， 农 民n 流 行 病 史 ： 患 者 于 17天 前 被 来 源 不 明 犬 咬 伤 左 上 眼 睑 ， 咬 伤 处 当时 流 血 ， 于 当 地 医

7、 院 用 “ 酒 精 ” 消 毒 伤 口 约 5分 钟 ， 咬 伤 后 14小时 始 接 种 狂 犬 疫 苗 ， 至 入 院 时 已 接 种 4针 （ 分 别 于 0、 3、 7、 14天时 接 种 ） ， 犬 去 向 不 明n 于 3天 前 出 现 发 热 、 流 泪 、 咳 嗽 ， 2天 前 出 现 喉 头 紧 缩 感 ， 唾 液 分泌 增 多 ， 吞 咽 困 难 ， 1天 前 出 现 表 情 恐 怖 ， 恐 水 、 怕 风 ， 说 话 吐字 不 清 ， 大 量 流 涎 ， 喉 头 紧 缩 感 加 重 ， 不 能 进 食n 查 体 可 见 左 上 眼 睑 处 一 长 约 2cm的 疤 痕

8、， 愈 合 良 好 。 余 查 体 未 查及 明 显 阳 性 体 征 。 n 实 验 室 及 辅 助 检 查 结 果 ： 血 常 规 : WBC:9.71 109/L， NE%:89%， PLT:356 109/L， HGB:135g/L 案 例 五n 女 ， 1岁 6个 月n 流 行 病 学 史 ： 20天 前 患 者 于 家 中 被 新 出 生 小 狗 咬 伤 右 手 ， 无 皮肤 破 损 及 出 血 ， 未 予 以 处 理 及 疫 苗 接 种 ， 2天 前 小 狗 突 然 死 亡 ，原 因 不 明 。n 5天 前 患 儿 无 明 显 诱 因 精 神 不 振 ， 进 食 较 前 差 ， 体

9、 温 38.1 左 右 ，怕 风 明 显 ， 3天 前 出 现 意 识 障 碍 ， 周 身 肌 肉 阵 发 性 抽 搐 ， 大 量 流涎 ， 乱 吐 唾 液 。 查 体 未 及 明 显 阳 性 体 征 。n 实 验 室 及 辅 助 检 查 结 果 ： 血 常 规 : WBC:15.1 10 9/L， NE%:79%， PLT:312 109/L， HGB:90g/L 概 述n 狂 犬 病 又 称 恐 水 症 （ hydrophobia） ： 狂 犬 病 病 毒 引 起 的 一种 人 畜 共 患 的 中 枢 神 经 系 统 急 性 传 染 病 。n 多 见 于 狗 、 狼 、 猫 等 食 肉 动

10、 物 ， 人 多 因 被 病 兽 咬 伤 而 感 染 。死 亡 率 几 乎 100%。n 临 床 特 征 为 怕 风 、 恐 水 、 流 涎 、 咽 肌 痉 挛 ， 终 至 瘫 痪 而 危 及生 命 。n 预 防 接 种 在 本 病 有 极 其 重 要 的 意 义 。 病 原 学 n 狂 犬 病 毒 属 棒 （ 弹 ） 状 病 毒 科 、 拉 沙 病 毒 属 、 单 股 副 链 RNA病 毒 ， 形 似 子 弹 ；n 含 有 5种 蛋 白 ， 即 糖 蛋 白 （ G） 、 核 蛋 白 （ N） 、 聚 合 酶 （ L） 、磷 蛋 白 （ NS） 和 膜 蛋 白 （ M） 。n 糖 蛋 白 能

11、与 乙 酰 胆 碱 受 体 结 合 ， 决 定 了 病 毒 具 有 嗜 神 经性 ， 产 生 中 和 抗 体 有 保 护 作 用 ； n 核 蛋 白 抗 原 ， 是 荧 光 免 疫 法 检 测 的 靶 抗 原 ， 有 助 于 临 床诊 断 。n 感 染 温 血 动 物 ， 包 括 人 、 家 畜 、 野 生 动 物 等 。 A .病 毒 的 子 弹 状 外 形 ； B. 蜂 窝 状 核 衣 壳 （ RNP） ；C. 病 毒 外 表 面 双 层 脂 质 突 起 病 原 学n 野 毒 株 或 街 毒 株 ： 自 然 条 件 下 感 染 人 或 动 物 从 而 分 离 到 的 病毒 ， 毒 力 强

12、；n 固 定 毒 株 ： 野 毒 株 多 次 家 兔 脑 内 连 续 传 代 ， 毒 力 降 低 ， 但 仍保 持 免 疫 原 性 ， 可 制 做 疫 苗 。n 易 被 紫 外 线 、 甲 醛 、 50 70%乙 醇 、 升 汞 和 季 胺 类 （ 新 洁 尔灭 ） 等 灭 活 。 经 56 30 60分 钟 或 100 2分 钟 即 失 去 活 力 ，在 冰 冻 干 、 燥 下 可 保 存 数 年 。 流 行 病 学 n 传 染 源n 发 展 中 国 家 主 要 传 染 源 是 病 犬 ， 由 病 犬 传 播 者 约 占 8090%， 其 次 为 猫 和 狼 。 一 般 认 为 ， 动 物

13、发 病 前 5天 唾 液 中可 含 有 病 毒 ；n 发 达 国 家 野 生 动 物 如 狐 狸 、 食 血 蝙 蝠 、 臭 鼬 和 浣 熊 等 逐渐 成 为 重 要 传 染 源 ； n 无 症 状 带 毒 的 犬 、 猫 等 兽 类 亦 有 传 染 性 ； 流 行 病 学 n 传 播 途 径n 被 患 病 动 物 咬 伤 、 抓 伤 ， 病 毒 自 皮 肤 损 伤 处 进 入 人 体 ；n 粘 膜 也 是 病 毒 的 重 要 侵 入 门 户 ， 如 眼 结 合 膜 被 病 兽 唾 液沾 污 等 ；n 也 可 由 染 毒 唾 液 污 染 外 环 境 （ 石 头 、 树 枝 等 ） 后 ， 再

14、污染 普 通 创 面 而 传 染 。 流 行 病 学n 易 感 人 群 n 人 群 普 遍 易 感 ， 兽 医 、 动 物 饲 养 者 与 猎 手 尤 易 遭 感 染 ； n 接 触 家 犬 或 野 兽 机 会 多 的 农 村 青 壮 年 和 儿 童 居 多 ， 男 性 多于 女 性 。n 流 行 特 征 n 温 血 动 物 传 染 病 ， 分 布 广 泛 ， 以 家 犬 密 度 大 的 地 方 多 见 ； n 全 年 发 生 ， 冬 季 发 病 率 略 低 。 2006， 1至 2007， 5狂 犬 病 发 病 情 况 图 20022006狂 犬 病 发 病 情 况 发 病 机 理 发 病

15、原 理 分 为 三 个 阶 段 ：n 局 部 病 毒 小 量 繁 殖 期 ： 在 伤 口 附 近 肌 细 胞 内 缓 慢 繁 殖 ， 约4 6日 内 侵 入 周 围 神 经 ；n 从 周 围 神 经 侵 入 中 枢 神 经 期 ： 沿 传 入 神 经 上 行 达 背 髓 背 根 神经 节 后 ， 大 量 繁 殖 ， 侵 入 脊 髓 和 中 枢 神 经 系 统 ， 主 要 侵 犯 脑干 及 小 脑 等 ；n 向 周 围 器 官 扩 散 期 ： 病 毒 从 中 枢 神 经 向 周 围 神 经 扩 散 ， 侵 入各 组 织 与 器 官 ， 以 唾 液 腺 、 舌 部 味 蕾 、 嗅 神 经 等 处

16、较 多 。 发 病 机 理n 迷 走 、 舌 咽 、 舌 下 脑 神 经 核 受 损 ， 吞 咽 肌 和 呼 吸 肌 痉 挛 ， 出现 恐 水 、 吞 咽 和 呼 吸 困 难 ；n 交 感 神 经 受 累 ， 唾 液 分 泌 和 出 汗 增 多 ；n 迷 走 神 经 节 、 交 感 神 经 节 、 心 脏 神 经 节 受 损 ， 心 血 管 功 能 紊乱 或 猝 死 。 病 理n 主 要 为 急 性 弥 漫 性 脑 脊 髓 炎 ， 以 大 脑 基 底 面 海 马 回 和 脑 干 部位 （ 中 脑 、 脑 桥 和 延 髓 ） 和 小 脑 为 重 ， 脑 膜 多 正 常 ； n 脑 实 质 和 脊

17、 髓 充 血 、 水 肿 及 微 小 出 血 。 脊 髓 病 变 以 下 段 较 明显 ， 外 观 有 充 血 、 水 肿 、 微 小 出 血 等 ；n 肿 胀 或 变 性 的 神 经 细 胞 浆 中 ， 可 见 到 嗜 酸 性 包 涵 体 ， 即 内 基（ 内 格 里 ） 小 体 （ Negri body） ， 是 本 病 特 异 且 具 有 诊 断 价值 的 病 变 ；n 唾 液 腺 腺 泡 细 胞 、 胃 粘 膜 壁 细 胞 、 胰 腺 腺 泡 和 上 皮 、 肾 上 腺髓 质 细 胞 等 可 呈 急 性 变 性 。 正 常 脑 组 织 内 基 小 体 特 点 内 基 小 体 为 圆 形

18、 或 卵 圆 形 嗜 酸 性 小 体 ， 大小 为 1 20um， 一 般 在 5 10um之 间 ， 见 于胞 浆 内 任 何 部 位 或 树 突 中 ， 可 有 一 个 或 多个 ， 其 形 状 与 所 在 部 位 有 关 。 包 涵 体 所 在 细胞 可 无 明 显 病 变 ， 或 可 仅 有 尼 氏 体 减 少 。 临 床 表 现 n 潜 伏 期n 短 的 5日 ， 长 的 达 10余 年 ， 多 数 1 3个 月 ；n 儿 童 、 头 面 部 咬 伤 、 伤 口 深 、 扩 创 不 彻 底 者 潜 伏 期 短 ；n 广 东 省 茂 名 市 120例 狂 犬 病 患 者 潜 伏 期 中

19、 位 数 37天 ， 最短 4天 ， 最 长 7年 29天 ；n 湖 北 省 武 汉 市 66例 狂 犬 病 患 者 潜 伏 期 均 数 46天 ， 最 短 14天 ， 最 长 14个 月 。 临 床 表 现 典 型 病 例 分 为 三 期 ： 前 驱 期 、 兴 奋 期 、 麻 痹 期n 前 驱 期 ： 持 续 2 4日n 低 热 、 倦 怠 、 乏 力 、 头 痛 、 烦 躁 、 恐 惧 、 恶 心 、 周 身 不适 等 症 状 。 对 痛 、 声 、 风 、 光 等 刺 激 开 始 敏 感 ， 并 有 咽喉 紧 缩 感 。n 约 50 80%病 人 已 愈 合 的 伤 口 部 位 及 其

20、 附 近 有 麻 木 、 发 痒 、刺 痛 或 虫 爬 、 蚊 走 感 。 临 床 表 现n 兴 奋 期 ： 持 续 1 3天n 表 现 为 高 度 兴 奋 ， 极 度 恐 惧 ， 烦 燥 ， 对 水 、 风 、 声 等 刺激 敏 感 ， 导 致 发 作 性 咽 肌 痉 挛 、 呼 吸 困 难 ；n 体 温 40 以 上 ， 大 汗 ， 唾 液 分 泌 增 加 ， 乱 吐 唾 液 ， 心 率快 ， 血 压 升 高 ， 瞳 孔 扩 大 ， 神 志 大 多 清 醒 ；n 因 声 带 痉 挛 伴 声 音 嘶 哑 ， 吐 字 不 清 ； n 部 分 病 人 精 神 失 常 、 定 向 力 障 碍 、

21、幻 觉 、 谵 妄 等 ， 多 在发 作 中 死 于 呼 吸 或 循 环 衰 竭 。 临 床 表 现n 麻 痹 期 ： 一 般 持 续 6-18小 时n 痉 挛 减 少 或 停 止 ， 患 者 逐 渐 安 静 ， 出 现 全 身 弛 缓 性 瘫 痪 ，尤 以 肢 体 软 瘫 为 多 见 。 眼 肌 、 颜 面 肌 及 咀 嚼 肌 亦 可 受 累 ；n 由 安 静 进 入 昏 迷 ， 反 射 消 失 ， 呼 吸 变 慢 及 不 整 ， 心 搏 微弱 ， 可 迅 速 因 呼 吸 麻 痹 和 循 环 衰 竭 而 死 亡 。n 整 个 病 程 一 般 在 6日 以 内 ， 超 过 10日 者 极 少

22、见 。 麻 痹 型 （ 静 型 ） 狂 犬 病n 除 典 型 狂 犬 病 外 ， 还 有 以 瘫 痪 为 主 要 表 现 的 麻 痹 型 （ 静 型 ）狂 犬 病 ， 也 称 哑 狂 犬 病 （ dumb rabies） ;n 病 变 仅 局 限 于 脊 髓 和 延 髓 ， 而 不 累 及 脑 干 或 更 高 部 位 的 中 枢神 经 系 统 ；n 无 兴 奋 期 及 恐 水 现 象 ， 而 以 高 热 、 头 痛 、 呕 吐 、 咬 伤 处 疼 痛开 始 ， 继 而 出 现 肢 体 软 弱 、 腹 胀 、 共 济 失 调 、 肌 肉 瘫 痪 、 大小 便 失 禁 等 ， 呈 现 横 断 性

23、脊 髓 炎 或 上 升 性 脊 髓 麻 痹 等 症 状 ；n 病 程 可 长 达 10天 ， 最 终 因 呼 吸 肌 麻 痹 与 球 麻 痹 而 死 亡 。 实 验 室 检 查 n 血 象 ： WBC 12 30 10 /L， N 80%以 上 ；n 狂 犬 病 毒 中 和 抗 体 检 测 ： 国 内 多 采 用 ELISA法 检 测 血 清 或 脑脊 液 中 的 抗 体 ；n 荧 光 抗 体 检 查 法 ： 取 病 人 唾 液 、 尿 沉 渣 、 角 膜 印 片 等 ， 用 荧光 抗 体 染 色 检 查 狂 犬 病 毒 抗 原 ；n 病 毒 分 离 ： 取 唾 液 、 脑 脊 液 或 死 后

24、 脑 组 织 混 悬 液 可 接 种 动 物 ，分 离 病 毒 ， 阳 性 率 较 低 ； n 内 基 小 体 检 查 ： 从 死 者 脑 组 织 印 压 涂 片 或 病 理 切 片 ， 用 染 色镜 检 及 直 接 免 疫 荧 光 法 检 查 内 基 小 体 ， 阳 性 率 约 70 80%。 诊 断 n 临 床 诊 断n 被 病 兽 或 可 疑 病 兽 咬 伤 、 抓 伤 史 （ 检 查 咬 伤 人 的 动 物 是否 患 狂 犬 病 ， 是 采 取 防 治 措 施 的 重 要 环 节 ） ；n 典 型 临 床 症 状 如 恐 水 、 怕 风 、 咽 喉 肌 痉 挛 、 怕 光 、 怕 声音

25、 、 多 汗 、 流 涎 以 及 咬 伤 处 麻 木 、 感 觉 异 常 等 ， 即 可 作出 临 床 诊 断 。n 确 诊 ： 有 赖 于 检 查 病 毒 抗 原 、 病 毒 核 酸 或 尸 检 发 现 脑 组 织 内基 小 体 鉴 别 诊 断 n 类 狂 犬 病 性 癔 病 ： 最 易 与 狂 犬 病 混 淆 ， 狂 躁 、 兴 奋 ， 但 无 狂犬 病 关 键 症 状n 破 伤 风 ： 牙 关 紧 闭 ， 苦 笑 面 容 ， 角 弓 反 张 ， 无 恐 水 等n 病 毒 性 脑 炎 ： 高 热 、 意 识 障 碍 、 脑 膜 刺 激 征n 格 林 巴 利 综 合 征 ：n 疫 苗 接 种

26、 后 脑 脊 髓 炎 ： 接 种 狂 犬 病 疫 苗 后 ， 偶 可 出 现 发 热 、肢 端 麻 木 、 运 动 失 调 、 各 种 瘫 痪 等 ， 与 狂 犬 病 麻 痹 型 不 易 区别 ， 但 前 者 经 停 止 接 种 ， 采 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 后 多 可 恢 复 。随 疫 苗 质 量 提 高 ， 已 经 非 常 少 见 。 治 疗 n 单 间 隔 离 ， 避 免 不 必 要 的 刺 激 ；n 加 强 监 护 ： 对 呼 吸 、 循 环 系 统 并 发 症 加 强 监 护 ；n 对 症 处 理 n 补 充 热 量 ， 注 意 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 ；n

27、 对 烦 燥 、 痉 挛 的 病 人 予 镇 静 剂 ；n 有 脑 水 肿 时 给 脱 水 剂 ； n 必 要 时 作 气 管 切 开 ， 间 歇 正 压 输 氧 ；n 心 动 过 速 、 心 律 失 常 、 血 压 升 高 时 ， 可 应 用 受 体 阻 滞 剂 或 强心 剂 。n 干 扰 素 可 试 用 。 预 防 n 加 强 动 物 管 理 ， 控 制 传 染 源n 大 力 宣 传 养 狗 及 其 他 野 生 动 物 的 危 害 ；n 野 犬 应 尽 量 捕 杀 ；n 家 犬 应 严 格 进 行 登 记 和 疫 苗 接 种 ；n 狂 犬 或 患 狂 犬 病 的 野 兽 应 立 即 击 毙

28、 焚 毁 或 深 埋 ， 严 禁 剥皮 吃 肉 。 预 防 狂 犬 病 暴 露 后 预 防（ 2006年 10月 卫 生 部 发 布 狂 犬 病 暴 露 后 处 置 工 作 规范 （ 试 行 ） ） 伤 口 处 理n 立 即 用 肥 皂 水 、 消 毒 剂 或 单 用 清 水 反 复 清 洗 伤 口 ， 时 间 不 低 于 15分 钟 ， 伤 口 深 时 要 用 注 射 器 灌 注 反 复 冲 洗 ；n 然 后 用 酒 精 反 复 消 毒 ， 最 后 涂 上 碘 酒 ；n 伤 口 不 止 血 、 不 包 扎 、 不 缝 合 ；n 使 用 人 抗 狂 犬 病 免 疫 球 蛋 白 （ HRIG）

29、10 IU/kg或 马 抗 狂 犬 病 免 疫血 清 20 IU/kg在 伤 口 底 部 和 周 围 行 局 部 浸 润 注 射 ； 同 时 以 相 同 剂量 做 臂 部 肌 肉 注 射 。 n 必 要 时 使 用 抗 菌 药 物 ； 伤 口 深 时 还 要 使 用 破 伤 风 抗 毒 素 。 疫 苗 注 射n 暴 露 前 预 防 ： 适 用 于 高 危 人 群 如 兽 医 、 山 洞 探 险 者 、 相 关 实 验 人员 、 动 物 管 理 员 ， 0、 7、 21天 各 2ml肌 肉 注 射 ； 2 3年 加 强 注 射 一次 ；n 暴 露 后 预 防 ： 咬 伤 后 注 射 越 早 越 好n 一 般 患 者 接 种 5次 ， 0、 3、 7、 14、 30各 接 种 一 次 ；n 严 重 咬 伤 患 者 接 种 10次 ， 前 6天 每 日 一 针 ， 10、 14、 30、 90天各 1针 。 n 1年 内 再 次 咬 伤 者 ， 0、 3天 各 接 种 一 次 ； 1 3年 内 再 次 咬 伤 ， 0、3、 7各 接 种 一 次 ； 超 过 3年 ， 重 新 接 种 。n 注 意 疫 苗 储 存 在 2 。