妊娠合并糖尿病-张彬

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1、 第 三 节 妊 娠 期 糖 尿 病 Gestational Diabetes Mellitus福 建 医 科 大 学 第 一 临 床 医 学 院张 彬 2013.11.27 第 七 章 妊 娠 特 有 疾 病 概 念 妊 娠 期 糖 尿 病 （ gestational diabetes mellitus, GDM） 妊 娠 前 糖 代 谢 正 常 ， 妊 娠 期 才 出 现 的 糖 尿 病糖尿病合并 妊娠原有糖尿病的基础 上合并 妊娠 血 糖 的 平 衡 血 糖 平 衡 的 调 节 妊 娠 期 糖 代 谢 的 特 点 正 常 妊 娠 时 空 腹 血 糖 较 非 孕 期 低 ， 在 孕 早 中

2、期 空 腹 血 糖 约 下 降 10%。 胎 儿 从 母 体 获取 葡 萄 糖 增 加肾 糖 阈 下 降孕 妇 排 糖 量 增 加激 素 增 加 母 体对 葡 萄 糖 的 利 用 妊 娠 期 糖 代 谢 的 特 点 孕 周 胰 岛 素 的 敏 感 性 妊娠期糖尿病胰 岛 素 分 泌 增 加 妊 娠 对 糖 尿 病 的 影 响 无 糖 尿 病 的 孕 妇 发 生 GDM 原 有 的 糖 尿 病 病 情 加 重 若 未 及 时 调 整 胰 岛 素 用 量 ， 可 出 现 严 重并 发 症 糖 尿 病 对 妊 娠 的 影 响 取 决 于 糖 尿 病 病 情 及 血 糖 控 制 水 平 糖 尿 病 对

3、 孕 妇 的 影 响 高 血 糖 胚 胎 发 育 异 常 甚 至 死 亡 流 产 微 血 管 病 变 合 并 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 血 糖 控 制 不 佳 易 发 生 感 染 。 糖 尿 病 对 孕 妇 的 影 响 羊 水 过 多 的 发 生 率 高 难 产 、 产 道 损 伤 、 手 术 产 的 机 率 高 产 后 出 血 发 生 率 高 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 发 生 高 再 次 妊 娠 时 的 复 发 率 高 糖 尿 病 对 胎 儿 的 影 响 巨 大 胎 儿 发 生 率 高 胎 儿 生 长 受 限 的 发 生 率 高 胎 儿 畸 形 率 高 糖 尿 病 对 新 生 儿

4、 的 影 响 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 征 新 生 儿 易 发 生 低 血 糖 临 床 表 现 和 诊 断 大 多 数 无 明 显 的 临 床 表 现 糖 尿 病 合 并 妊 娠 的 诊 断 妊 娠 前 已 确 诊 为 糖 尿 病 患 者 达 到 以 下 任 何 一 项 标 准 1. FPG 7.0mmol/L 2.GHbA1c 6.5% 3.典 型 的 高 血 糖 或 高 血 糖 危 象 症 状 ，且 任 意 血 糖 11.1mmol/L 妊 娠 期 糖 尿 病 的 诊 断 24-28周 行 75g OGTT 0 -5.1mmol/L 1hr -10.0 mmol/L 2hr -

5、8.5mmol/L 任 何 一 点 血 糖 达 到 或 超 过 正 常 值 ， 诊 断 为 妊 娠 期 糖 尿 病 妊 娠 期 糖 尿 病 的 诊 断 24-28周 检 测 FPG FPG 5.1mmol/L GDM 4.4mmol/L FPG 5.1mmol/L 75g OGTT FPG 4.4mmol/L 正 常 妊 娠 期 糖 尿 病 的 诊 断具 有 高 危 因 素 者 ,可 在 妊 娠 晚 期 重 复 OGTT 处 理 未 经 治 疗 的 级 糖 尿 病 不 宜 妊 娠 严 密 监 护 ， 严 格 控 制 血 糖D,F,R 糖 尿 病 孕 妇 的 管 理妊 娠 期 糖 尿 病 患 者

6、 的 血 糖 控 制 标 准 ： 空 腹 血 糖 控 制 在 3.3-5.3mmol/L 餐 前 30min： 3.3-5.3mmol/L 餐 后 2h： 4.4-6.7mmol/L 夜 间 ： 4.4-6.7 mmol/L 无 明 显 饥 饿 感 基 本 治 疗 方 案 糖 尿 病 教 育 饮 食 疗 法 运 动 治 疗 药 物 治 疗 饮 食 治 疗 （ 饮 食 控 制 是 治 疗 GDM的 主 要 方 法 ） 理 想 的 饮 食 控 制 目 标 为 既 能 保 证 和 提 供 妊 娠 期 间 的 热 量 和 营 养 需 要 ，又 能 避 免 餐 后 高 血 糖 或 饥 饿 酮 症 出 现

7、 ， 保 证胎 儿 生 长 发 育 正 常 。 注 意 避 免 过 分 控 制 饮 食 ， 否 则 会 导 致 孕 妇饥 饿 性 酮 症 ， 胎 儿 生 长 受 限 。 药 物 治 疗 胰 岛 素 是 大 分 子 蛋 白 ， 不 通 过 胎 盘 ， 是 药 物 控 制 GDM的 最 佳 选 择 。 妊 娠 不 同 时 期 机 体 对 胰 岛 素 需 求 不 同 妊 娠 期 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 的 处 理 主 张 应 用 小 剂 量 正 规 胰 岛 素 0.1u/kg h静 滴 。 每 1-2小 时 监 测 血 糖 一 次 血 糖 13.9mmol/L应 将 胰 岛 素 加 入 生

8、理 盐 水 当 血 糖 13.9mmol/L， 开 始 用 5%葡 萄 糖 盐 水 加入 胰 岛 素 酮 体 转 阴 后 可 改 为 皮 下 注 射 孕 期 母 儿 监 护 妊 娠 早 期 ： 应 密 切 监 测 血 糖 变 化 ， 及 时 调 整 胰 岛 素 用 量 以防 发 生 低 血 糖 。 每 周 检 查 一 次 直 至 妊 娠 第 10周 。 妊 娠 中 期 : 应 每 2周 检 查 一 次 ， 一 般 妊 娠 20周 时 ,胰 岛素 的 需 要 量 开 始 增 加 ， 需 及 时 进 行 调 整 。 孕 期 母 儿 监 护 妊 娠 32周 以 后 -应 每 周 检 查 一 次 。

9、-注 意 血 压 、 水 肿 、 尿 蛋 白 情 况 。 -注 意 对 胎 儿 发 育 、 胎 儿 成 熟 度 、 胎 儿 -胎 盘 功 能 等 监 测 ， 必 要 时 及 早 住 院 。 分 娩 期 处 理 分 娩 时 机 的 选 择分 娩 方 式 的 选 择分 娩 期 处 理 分 娩 时 机 的 选 择 原 则 上 在 严 格 控 制 孕 妇 血 糖 的 同 时 ， 加 强 胎儿 监 护 ， 尽 量 等 待 近 预 产 期 （ 38-39周 ） 后终 止 妊 娠 。 提 前 终 止 妊 娠 的 指 征 ： 血 糖 控 制 不 满 意 ， 伴 血 管 病 变 、 合 并 重 度 妊 娠高 血

10、 压 疾 病 、 严 重 感 染 、 胎 儿 生 长 受 限 、 胎 儿窘 迫 。 分 娩 方 式 的 选 择 糖 尿 病 本 身 并 不 是 剖 宫 产 的 绝 对 指 征 选 择 性 剖 宫 产 的 指 征 ： 糖 尿 病 伴 微 血 管 病 变 怀 疑 巨 大 胎 儿 、 胎 盘 功 能 不 良 、 胎 位 异 常 等 产科 指 征 者 对 于 血 糖 控 制 不 好 ， 有 死 胎 、 死 产 史 者 ， 应 放宽 剖 宫 产 手 术 指 征 分 娩 期 处 理 （ 一 般 处 理 ） 注 意 休 息 、 镇 静 给 予 适 当 饮 食 严 密 观 察 血 糖 、 尿 糖 及 酮 体

11、的 变 化 及 时 注 意 调 整 胰 岛 素 的 用 量 加 强 胎 儿 监 护 产 后 处 理 大 部 分 GDM患 者 在 分 娩 后 即 不 再 需 要 使 用 胰 岛 素 ，仅 少 数 患 者 仍 需 胰 岛 素 治 疗 胰 岛 素 用 量 减 少 至 分 娩 前 的 1/3-1/2 产 后 1-2周 胰 岛 素 用 量 逐 渐 恢 复 至 孕 前 水 平 产 后 6周 -12周 行 OGTT检 查 ， 若 仍 异 常 ， 则 可 能 是产 前 漏 诊 的 糖 尿 病 患 者 新 生 儿 出 生 时 处 理 视 为 高 危 新 生 儿 监 护 ， 注 意 保 暖 和 吸 氧 。 预 防 新 生 儿 低 血 糖 留 脐 血 进 行 血 糖 、 胰 岛 素 、 胆 红 素 、 红 细胞 压 积 、 血 红 蛋 白 、 钙 、 磷 、 镁 的 测 定 。 小 结 妊 娠 合 并 糖 尿 病 有 两 种 情 况 妊 娠 期 糖 代 谢 的 特 点 妊 娠 期 糖 尿 病 孕 妇 母 儿 的 危 险 性 FPG和 OGTT是 主 要 的 诊 断 方 法 控 制 血 糖 平 稳 是 降 低 母 儿 合 并 症 发 生 的 关 键 继续前进