急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理

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1、急性心肌梗死(AMI) 发生后缺血性并发症的处理 冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，冠脉血流减低和心肌缺血 中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期 钙超载氧自由基增多心肌纤维能量代谢障碍炎症反应酸中毒 实用药物与临床 2014年第17卷第8期 心力衰竭(3 2 %-4 8 %1 )心源性休克(5 %-1 5 %2 )心脏破裂（0 .9 %-4 .5 %4 )心律失常(8 5 %3 ) . 1.王吉耀内科学北京：人民卫生出版社，20052862. Aissaoui N et al. Eur Heart J 2012,33:2535-2543.

2、 3.中国实用医药2015年6月第10卷第18期4. Kinn JW et al. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 42:151-157 中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期 A Anti-platelet 抗血小板 Anti-angina therapy抗心绞痛 ACEI/ARBB Beta blocker -受体阻滞剂 Blood pressure control控制血压C Cholesterol lowing 控制血脂 Cigarettes quitting 戒烟D Diet control 控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病

3、E Education 患者教育 Exercise 适当运动 1. Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 970-1062.2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372. AMI并发症 表现 处理心力衰竭 患者有呼吸困难、咳嗽、咯痰、尿少等 尽早开通梗死血管、限制梗死范围是预防AMI后心力衰竭的主要措施。心律失常 心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征，甚至猝死 根据不同的心律失常类型（室性快速心律失常、室上性快速心律失常、缓慢性心律失常）进行针对性治疗

4、心源性休克及机械性并发症 患者表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷，血压下降， 收缩压90mmHg，或原为高血压患者，血压较原水平下降30以上 应在行介入疗法前作辅助药物治疗，包括抗血小板和抗凝，扩容，肾上腺素能药物等。1.晋军等. 急性心肌梗死常见并发症的防治进展心血管病学进展,2011,32(1):67-702. 俞永美.急诊冠状动脉介入术后心肌缺血再灌注损伤的观察与护理.护理与康复,2011,10(11):981-2 ACEI在急性心梗后的应用药理机制临床循证汇总指南推荐汇总ACEI的比较： 雷米普利、培哚普利、 贝那普利、福辛普利 ACEI

5、在冠心病患者急性心梗后的应用：药理机制 于倩等. 雷米普利对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响及其机制探讨,中国实验诊断学,2009,13,1501-48） ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：临床循证汇总研究名称 研究用药 MI类型 研究结果/结论SOLVD1 依那普利 心衰 传统药物治疗基础上联合依那普利明显降低左室射血分数降低心衰患者的死亡率和住院率SAVE2 卡托普利 AMI后合并左心室收缩功能障碍 卡托普利改善生存，减少致残率和死亡率AIRE 3 雷米普利 AMI后合并HF 雷米普利减少全因死亡TRACE4 群多普利 AMI后合并左心室收缩功能障碍 MI后早期开始ACEI治疗可以减少全因

6、死亡、心血管死亡、猝死和严重HF的风险SMILE5 佐芬普利 前壁AMI症状发生后24h内 ACEI组死亡或严重HF的发生率降低34%，1年后随访时的死亡率仍显著低于安慰剂组CONSENSUS-26 依那普利 AMI后24h内 AMI发病早期（24 h内）使用依那普利没有改善180天后的患者生存CCS-17 卡托普利 AMI死后36 h内 ACEI安全有效，减少患者死亡风险（发生1个月内，每1000例患者减少5个死亡事件），且能显著降低长期死亡率GISSI-3 8 赖诺普利 AMI症状发生后24h内 ACEI减少全因死亡和严重心室功能不全发生风险，治疗效益至少维持6个月ISIS-49 卡托普利

7、 AMI后24h内 卡托普利减少患者死亡率1.N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302. 2. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77. 3. Lancet, 1993, 342(8875): 821-8 4. N Eng J Med. 1995, 333(25):1670-6 5. N Eng J Med. 1995, 332(2):180-5 6. N Eng J Med. 1992, 337(20):1678-84 7. Lancet, 1995, 345(8951):686-7 8. Lancet, 1994

8、, 343(8906):1115-22 9. Lancet, 1995, 345(8951): 669-85 AIRE与AIREX:证实了雷米普利对AMI患者的持续和长期的作用n 研究背景： 80 年代末期, 急性心肌梗死(AMI ) 应用溶栓药物、阿司匹林、 -受体阻滞剂治疗, 获得很大成绩, 存活率明显增加。但仍有相当一部分病人出现严重心力衰竭、再发心肌梗死和死亡。 西方国家全面开展了对AMI患者应用ACEI的随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验, 评价其作用。 开始于1989年的AIRE和AIREX试验是应用雷米普利或安慰剂治疗急性心肌梗死后心力衰竭的随访研究 吴学思.雷米普利在急性心

9、肌梗死中的应用由AIRE和AIREX研究谈起.中国医药导刊,2000,2(2):10-13 AIRE解读 患者人群：心梗后心衰(N=2006) 研究药物：雷米普利vs.安慰剂 随访时间：15个月 研究结果：全因死亡下降27% (P=0.002)， 次要终点(死亡/重度顽固性心衰/MI/卒中)下降19% (P=0.008) Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8. AIREX解读 研究方法：AIREX是关于AIRE研究的延伸研究, 观察在英国入选的全部全部603名患者的远期生存情况, 其随访期至少42个月, 平均59个月, 评价雷米普利对于生存率的长期影响。 研究结

10、果 349: 149397 AIREX研究结果证实了早期观察结果, 即对AMI有心衰临床证据的患者, 雷米普利治疗具有长期的效益。 由于绝对生存率提高11.4%, 估计每用雷米普利治疗9名患者可增加1名患者生存5年。 累积生存率（% ） 时间（年） ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总指南 发表期刊 推荐内容 推荐等级2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南 1 JACC 伴有肺充血或LVEF低于0.40的UA/ACEI患者，除非有低血压或已知禁忌症，否则都应该应该在24 h内口服ACEI I2007ACC/AHA稳定性心绞痛指南2 JACC 对于LVEF40%的患者、合

11、并高血压、糖尿病或慢性肾病的稳定性心绞痛患者，除非有禁忌症，否则ACEI都应该作为起始治疗并持续应用 I2011AHA/ACCF冠心病二级防御3 JACC 对于LVEF40%、合并高血压、糖尿病或慢性肾病的冠脉和其他粥样硬化血管疾病患者，除非有禁忌症，否则ACEI都应该作为起始治疗并持续应用 I除上述患者外，在其他患者中使用ACEI同样是合理的 IIa 1. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction 2. 20

12、07 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina 3. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update A Guideline From the American Heart

13、 Association and American College of Cardiology Foundation ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总指南 发表期刊 推荐内容 推荐等级2013 ACCF/AHA STEMI指南1 JACC 前壁心梗，心衰，或左室射血分数（LVEF) 低于0.40的STEMI病人在24小时内要给ACEI，除非有禁忌证。 I2014 AHA/ACC NSTEMI指南 2 JACC 除非有禁忌症，所有LVEF低于0.40以及伴有高血压、糖尿病，或稳定的慢性肾病的非ST段抬高急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用ACEI I2014 ESC/EACTS

14、 心肌血运重建指南3 European Heart Journal 所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用ACEI I2015 ESC NSTE-ACS指南4 European Heart Journal ACEI推荐用于LVEF40% 的患者，用以降低死亡、复发MI、心衰入院风险 I 1. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):E1-27. 2. Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members.JACC. 2014,64(24):e139-22 3. Stephan Windecker et

15、 al.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619. 4. Eur Heart J. 2015 Aug 29. ACEI的比较：雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利雷米普利 培哚普利 贝那普利 福辛普利药理学及药代动力学特性 半衰期(h) 13-17 3-10 11 12谷峰比(T/P,%) 50-63 35 40 64生物利用度 50-60% 80% 28% 36% 不同人群循证证据 高血压 CARE CTAF-2 CONTROL NCT00051389稳定性冠心病 HOPE；SECURE;APRES EUROPA PHYLLIS急性冠脉综合症 MITR

16、A-PLUS FAMIS心衰 AIRE PRECARDIA 退伍军人研究糖尿病 MICRO-HOPE;DREAM EUROPA-PERSUADE ACCORD 肾病 PEACE研究肾功能亚组 EUROPA研究肾功能亚组 卒中 PEACE研究亚组 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用国专家共识 2015年5月16日修订版 高血压 心力衰竭 非糖尿病肾病患者 降低心梗、卒中和心血管原因死亡的风险雷米普利1 （急性心梗后出现的轻中度心衰） 培哚普利2 贝那普利 3 福辛普利4 ACEI的适应症比较：雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利 1. 雷米普利说明书 2. 培哚普利说明书 3. 贝那普

17、利说明书 4. 福辛普利说明书 雷米普利和其他ACEI类药物的相比雷米普利具有较高的组织亲和力雷米普利具有肾脏、肠道双排泄途径显著降低心血管事件风险降低糖尿病风险 雷米普利具有较高的组织亲和力 雷米普利：高组织亲和力、更强抑制靶器官组织ACE、更强脏器保护 动物模型口服培哚普利、雷米普利和依那普利(10mg/Kg/d)4周后，各种组织脏器ACE抑制的百分比 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利高低组织亲和力 培哚普利雷米普利依那普利 心脏 肾脏 肾上腺 主动脉050100组织ACE抑制率% Moursi M et al. J Hypertension

18、4 (Suppl 3) :S495-498 Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L 雷米普利具有肾脏、肠道双排泄途径大多数ACEI经肾脏排泄，因此当肾功能不全时必须减少药物摄入量。雷米普利既可经肾脏排泄，又可经肠道排泄。双途径排泄药物在肾功能不全时不易产生药物蓄积。 林淑珍. 几种血管紧张素转换酶抑制剂的比较和正确选用,海峡药学,2006年5期 雷米普利在临床相关终点方面具有可靠的疗效，尤其表现在降低心血管事件方面 SOJA系统（System of Objectified Judgement Analysis)，它设计了对所评价药品组的一系列合理的选择标准，综合评价

19、了药物的适应症个数、生物利用度、疗效、副作用、服药频率等参数，众多ACEI类药物中，雷米普利的得分最高，而其主要原因在于雷米普利在临床相关终点方面据具有可靠的疗效，如心血管相关发病率和死亡率 Edgar L et al. ACE inhibitors for the treatment of hypertension drug selection by means of the SOJA method. Rev Recent Clin Trials. 2011 Jan;6(1):69-93. 心梗 死亡率高风险 发病率高风险 糖尿病 非糖尿病 高血压 得分 雷米普利可显著降低糖尿病风险 MIC

20、RO HOPE研究专门针对HOPE研究中患有糖尿病的人群进行了亚组分析，结果表明，雷米普利应用于糖尿病患者中对降低心血管事件风险和肾功能损害均有作用，且超过血压下降带来的获益 Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substud

21、y 主要终点 全因死亡率u 复合主要终点包括心梗、中风或心血管死亡 AMI后患者使用雷米普利的用药指导：如何进行剂量滴定？2013 NICE指南指出ACEI需要在患者出院前在短时间间隔内（比如每12至24小时）增加剂量，直至达到最大耐受剂量或靶剂量。如果住院期间未能达到，剂量滴定则需要在出院后的4至6周内完成。2013 ACCF/AHA STEMI指南明确规定了雷米普利的具体使用剂量： 雷米普利：2.5 mg 2次/d作为开始剂量，滴定至5 mg 2次/d， 以患者能耐受为度1. NICE. MI secondary prevention: secondary prevention in pr

22、imary and secondary care for patients following a myocardial infarction. CG172. November 2013.2. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):E1-27. 总结急性心肌梗死后缺血性并发症发生率高ACEI类药物是AMI后二级预防的基石ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用，具有广泛的临床证据支持，且得到了国际上诸多权威指南的一致推荐相比其他ACEI类药物，雷米普利具有较高的组织亲和力、具有肾脏、肠道双排泄途径，且在降低心血管事件、肾保护和降低糖尿病风险方面具有优势