肝脏转移瘤的CT表现与病理.ppt

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1、 肝 脏 转 移 瘤 的 CT表 现 与 病 理 分 析 【 摘 要 】 目 的 : 探 讨 肝 脏 转 移 瘤 的 表 现及 病 理 基 础 。 方 法 : 对 28例 肝 脏 转 移 瘤 的 CT资 料进 行 回 顾 性 分 析 。 结 果 : 28例 肝 转 移 瘤 中 ， 原 发 灶 来 源 于 消 化 肿瘤 的 较 多 。 瘤 灶 多 发 者 22例 （ 78.6 ） ， 以 右叶 及 全 肝 弥 散 分 布 多 见 ， 多 数 为 圆 形 或 类 圆形 病 灶 ， 大 部 分 边 界 清 楚 ， 大 小 差 异 较 大 ，直 径 在 1 3cm之 间 居 多 。 低 密 度 病 灶

2、 21例（ 75 ） ； 单 纯 低 密 度 者 5例 ， 中 心 见 更 低 密度 者 4例 ， 出 现 “ 瞳 孔 ” 征 1例 ， “ 圈 饼 ” 征 2例 ， “ 牛 眼 ” 征 4例 ， “ 囊 样 坏 死 ” 征 2例 ，“ 壁 结 节 ” 征 2例 ， “ 液 -液 面 ” 征 1例 。 高 密度 病 灶 6例 （ 21.4 ） ； 瘤 内 出 血 2例 ， 瘤 内 钙化 2例 ， 在 脂 肪 肝 基 础 上 呈 相 对 高 密 度 2例 。 等密 度 1例 （ 3.6 ） 。 强 化 方 式 呈 多 样 性 ， 边 缘性 强 化 具 有 特 征 性 。 常 伴 随 其 它 病

3、变 。 结 论 : 肝 转 移 瘤 CT表 现 多 样 ， 但 具有 一 定 的 特 征 性 ， 只 要 我 们 结 合 临床 ， 分 析 其 病 理 特 点 ， 大 多 可 明 确诊 断 。 关 键 词 肝 脏 转 移 瘤 X线 计 算 机 病 理 肝 脏 转 移 瘤 是 常 见 的 继 发 性 肿 瘤 ，早 期 多 数 无 明 显 症 状 和 体 征 ， 常 在定 期 肝 脏 检 查 中 发 现 。 CT检 查 对 其确 诊 有 重 要 价 值 。 本 文 对 我 院 近 年来 CT诊 断 、 临 床 随 访 、 穿 刺 活 检 及手 术 病 理 证 实 的 28例 肝 转 移 瘤 作 一

4、回 顾 性 分 析 ， 并 对 其 CT表 现 及 其 病理 基 础 进 行 总 结 。 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 本 组 28例 ： 男 16例 ， 女 12例 。 年 龄 15 78岁 ，平 均 56.4岁 ， 高 峰 年 龄 组 为 45 65岁 。 病 程 最长 者 为 2年 ， 转 移 广 泛 的 常 在 几 个 月 内 死 亡 。临 床 症 状 主 要 是 上 腹 不 适 、 肝 区 疼 痛 、 腹 胀 、纳 差 、 黄 疸 、 发 热 、 消 瘦 等 ， 2例 患 者 无 明 显症 状 。 实 验 室 检 查 ； 血 清 硷 性 磷 酸 酶 和 转 氨酶 升

5、 高 。 1.2 检 查 方 法 CT检 查 使 用 美 国 通 用 电 气 公 司 （ GE） 产Prospeed s fast全 身 螺 旋 CT扫 描 机 。 扫 描 范 围包 括 全 肝 。 扫 描 条 件 ： 120kv、 250mA、 3600/s、pitch=1.2 1.7。 重 建 间 隔 5 7mm。 扫 描 前 常规 口 服 1 2%泛 影 葡 胺 600 800ml， 充 盈 胃 肠道 。 扫 描 均 在 一 次 屏 气 状 态 下 完 成 。 平 扫 基础 上 ， 21例 增 强 扫 描 ， 其 中 4例 做 延 迟 扫 描 。造 影 剂 使 用 碘 海 醇 100ml

6、， 碘 浓 度 为 300mg/ml，高 压 注 射 器 注 射 速 率 为 2.6ml /s， 经 肘 静 脉 注射 后 35s、 80s分 别 进 行 动 脉 期 、 门 脉 期 扫 描 。 2 结 果 2.1 病 灶 来 源 胃 癌 6例 ， 乳 腺 癌 4例 ， 结 肠 癌 3例 ，肺 癌 3例 ， 卵 巢 癌 3例 ， 胆 囊 癌 2例 ，胰 腺 癌 2例 ， 恶 性 畸 胎 瘤 1例 ， 胚 胎癌 1例 ， 原 因 不 明 3例 。 2.2 CT表 现 2.2.1 病 灶 数 目 ： 单 发 者 2例 （ 7.1%） ， 双 发 者 4例(14.3%)， 3个 或 3个 以 上 多

7、 发 者 22例(78.6%)。 其 中 数 目 不 清 者 4例 ， 有多 灶 融 合 者 2例 。 2.2.2 病 灶 分 布 ： 肝 左 叶 2例 ， 肝 右 叶 7例 ， 全 肝 散在 分 布 者 19例 （ 67.8 ） ， 且 以 肝外 围 多 见 。 2.2.3 病 灶 大 小 ： 病 灶 直 径 0.4 cm 13cm不 等 ,大 部分 直 径 在 1 3cm之 间 。 其 中 1例 占 据整 个 一 侧 肝 叶 。 2.2.4 病 灶 形 态 ： 28例 均 可 见 圆 形 或 类 圆 形 转 移 灶 ，其 中 6例 病 灶 中 见 部 分 形 态 不 规 则的 转 移 灶

8、。 2.2.5 病 灶 边 缘 ： 边 缘 清 楚 者 6例 ， 不 清 楚 2例 。同 一 病 例 中 边 界 清 楚 和 不 清 病 灶共 存 者 20例 （ 71.4 ） ， 边 界 清楚 者 居 多 数 。 2.2.6病 灶 密 度 ： 低 密 度 21例 （ 75 ） ； 单 纯 低 密 度 5例 ，病 灶 中 心 见 略 低 密 度 者 4例 ， 出 现 “ 瞳 孔 ” 征1例 ， “ 圈 饼 ” 征 2例 ， “ 牛 眼 ” 征 4例 ， “ 坏死 囊 变 ” 征 2例 ， “ 壁 结 节 ” 征 2例 ， “ 液 液 面 ” 征 1例 。 高 密 度 6例 （ 21.4 ） ；

9、 瘤 内 出 血 2例 ， 瘤 内钙 化 2例 ， 病 灶 呈 相 对 高 密 度 2例 （ 在 脂 肪 肝背 景 下 ） 。 等 密 度 1例 （ 3.6 ） 。 2.2.7 增 强 表 现 ： 本 组 增 强 扫 描 21例 。 动 脉 期 强 化 ， 门 脉 期 下 降 者 4例 (19%)； 1例 病 灶 中 央区 点 状 强 化 ， 1例 病 灶 中 部 分 病 灶 整 体 强 化 ， 2例 为 不均 匀 强 化 。 动 脉 期 、 门 脉 期 均 强 化 者 14例 (66.7%)； 出 现 边 缘 性 强化 （ 包 括 环 形 、 花 环 状 及 不 规 则 环 形 强 化 等

10、） 12例 ，网 格 状 和 车 辐 轮 状 强 化 各 1例 ， 静 脉 早 期 显 影 1例 ， 不定 型 强 化 2例 。 动 脉 期 和 门 脉 期 均 未 强 化 者 3例 (14.3%)， 其 中 2例 为“ 囊 样 坏 死 ” 征 表 现 者 。 2例 做 延 迟 扫 描 后 部 分 病 灶 充 填 。 多 种 强 化 征 象 常 在同 一 病 例 中 出 现 。 2.3 其 它 伴 随 病 变 伴 腹 水 者 6例 ， 主 动 脉 周 围 淋 巴 结肿 大 4例 ， 肝 血 管 瘤 3例 ， 脂 肪 肝 3例 ，肝 囊 肿 2例 ， 同 时 合 并 有 其 它 部 位 转移 者

11、 6例 。 3 讨 论 肝 脏 由 于 其 所 处 的 解 剖 位 置 及 具 有双 重 血 供 的 特 点 。 人 体 任 何 部 位 的 恶 性肿 瘤 都 可 经 门 静 脉 、 肝 动 脉 和 淋 巴 管 转移 到 肝 脏 。 腹 腔 内 癌 肿 还 可 通 过 浆 膜 直接 浸 润 蔓 延 到 肝 脏 。 其 中 血 行 转 移 为 主要 转 移 方 式 。 特 别 是 消 化 道 的 肿 瘤 转 移到 肝 脏 的 较 多 ， 占 80 。 国 外 以 结 肠 癌为 主 1 。 本 文 则 以 胃 癌 居 多 ， 与 国 内文 献 报 道 一 致 。 原 发 肿 瘤 细 胞 脱 落 后

12、 ， 在 肿 瘤 细胞 表 面 受 体 的 作 用 下 ， 肿 瘤 细 胞 附着 于 血 管 基 底 膜 或 细 胞 外 间 质 ， 肿瘤 细 胞 释 放 蛋 白 溶 解 酶 使 其 基 底 膜及 细 胞 外 间 质 溶 解 ， 在 管 腔 内 形 成瘤 栓 ， 在 肿 瘤 细 胞 源 性 运 动 因 子 的作 用 下 肿 瘤 细 胞 发 生 定 向 运 动 ， 成批 进 入 血 液 循 环 。 由 于 肝 脏 血 供 丰 富 ， 再 加 上 肝 窦 处肝 脏 内 皮 细 胞 间 具 有 0.1m大 小 无 基底 膜 覆 盖 的 筛 孔 样 缺 损 ， 为 转 移 灶的 停 留 提 供 了 重

13、 要 的 解 剖 学 基 础 2 。在 肿 瘤 生 长 因 子 的 作 用 下 不 断 生 长繁 殖 。 常 以 多 结 节 性 生 长 为 特 点 。武 忠 弼 等 尸 检 报 告 3， 肝 脏 转 移 瘤 90 95 为 多 发 病 灶 。 本 组 多 发 者22例 (78.6%)。 若 一 次 少 量 进 入 则 可 发 生 单 个 或较 少 数 量 的 转 移 灶 。 本 组 转 移 灶 以肝 右 叶 或 全 肝 散 在 分 布 者 多 见 ， 与文 献 报 道 相 符 ， 这 可 能 与 各 叶 肝 实质 发 展 不 平 衡 及 肝 脏 中 门 静 脉 血 液体 力 学 现 象 有

14、关 4。 且 这 些 病 灶 多 位于 靠 近 肝 脏 边 缘 的 肝 实 质 内 ， 其 原因 是 由 于 血 窦 的 血 液 汇 中 央 静 脉 经小 叶 下 静 脉 进 入 肝 静 脉 的 血 流 特 点所 决 定 的 3。 因 瘤 灶 转 移 至 肝 脏 的 时 间 不 同 ， 大小 差 异 很 大 。 本 文 统 计 病 灶 直 径 在1 3cm之 间 者 居 多 。 肝 脏 转 移 瘤 生长 迅 速 ， 多 数 为 膨 胀 性 生 长 ， 表 现为 圆 形 或 类 圆 形 低 密 度 影 。 当 出 现假 包 膜 时 ， 境 界 清 楚 。 但 由 于 癌 细胞 存 在 浸 润 性

15、 特 性 ， 部 分 病 灶 边 界显 示 模 糊 。 肝 脏 转 移 瘤 由 于 代 谢 旺 盛 ， 血供 相 对 不 足 ， 早 期 瘤 灶 就 有 坏死 倾 向 ， 中 心 密 度 降 低 。 当 病灶 中 心 坏 死 出 现 边 界 清 楚 的 小圆 性 低 密 度 影 ， 而 其 直 径 明 显小 于 瘤 组 织 直 径 时 ， 类 似 瞳 孔的 形 态 为 “ 瞳 孔 ” 征 。 随 着 瘤 灶 的 增 大 ， 坏 死 范 围 扩大 而 包 围 它 的 瘤 组 织 较 小 时 ，呈 圈 饼 样 表 现 ， 即 “ 圈 饼 ” 征 。 转 移 灶 外 围 肝 细 胞 、 肝 血 窦

16、受压 或 侵 蚀 出 现 低 密 度 影 ， 而 中 心坏 死 区 范 围 界 于 “ 瞳 孔 ” 征 与“ 圈 饼 ” 征 之 间 时 称 “ 牛 眼 ” 征 。 当 肿 瘤 组 织 坏 死 仅 存 在 一 层较 薄 的 壁 样 组 织 时 , 形 似 完 全 囊性 变 时 ， 称 “ 囊 样 坏 死 ” 征 5。 有 时 瘤 灶 不 均 匀 坏 死 ， 囊 壁 厚薄 不 均 匀 ， 局 部 突 起 ， 形 如 “ 壁结 节 ” 征 。 转 移 瘤 蚀 破 血 管 可 合 并 出 血 ，表 现 为 瘤 内 团 块 状 或 沿 边 走 行的 高 密 度 影 ， 与 囊 液 混 合 沉 淀分 层

17、 出 现 “ 液 -液 面 ” 征 ， 平 面下 为 沉 淀 血 液 ， 呈 略 高 密 度 影 。 转 移 灶 在 脂 肪 肝 背 景 下 可 呈现 为 相 对 高 密 度 或 等 密 度 影 。 肿 瘤 的 坏 死 或 出 血 致 营 养 障 碍可 产 生 钙 化 ， 钙 化 形 态 不 固 定 ，呈 斑 片 状 、 斑 点 状 高 密 度 影 ， 偶尔 可 表 现 为 整 个 病 灶 钙 化 ， 而 多发 性 细 点 状 钙 化 为 肝 脏 转 移 瘤 的特 征 性 表 现 。 最 常 见 于 结 肠 黏 液性 腺 癌 转 移 肝 脏 转 移 瘤 增 强 CT表 现 与 血 供 关系 密

18、 切 。 因 原 发 灶 组 织 类 型 或 转 移途 径 的 不 同 ， 肝 脏 转 移 瘤 的 血 供 存在 差 异 ， 强 化 形 式 多 样 。 多 数 人 认为 以 门 脉 供 血 为 主 。 Kan6认 为 肝 脏转 移 瘤 是 以 肝 动 脉 供 血 为 主 ， 门 静脉 次 之 。 门 静 脉 参 与 肿 瘤 供 血 的 机制 是 通 过 肿 瘤 旁 肝 窦 进 入 肿 瘤 的 。 通 过 本 组 分 析 发 现 ； 从 肝 动 脉 早期 到 门 脉 期 ， 肝 脏 转 移 瘤 多 数 表 现为 不 同 程 度 的 增 强 ， 同 一 病 例 中 同一 时 期 常 出 现 多

19、种 强 化 征 象 ， 小 病灶 动 脉 期 强 化 明 显 ， 病 灶 越 大 ， 门脉 期 强 化 越 显 著 ， 这 就 充 分 说 明 了肝 脏 转 移 灶 的 双 重 血 供 特 性 。 肝 脏 转 移 瘤 恶 性 程 度 高 ， 愈 接 近边 缘 肿 瘤 细 胞 生 长 愈 活 跃 ， 血 供 越丰 富 ， 所 以 边 缘 性 强 化 是 肝 转 移 瘤的 主 要 强 化 方 式 。 “ 瞳 孔 ” 征 、“ 圈 饼 ” 征 、 牛 眼 征 、 “ 囊 样 坏 死 ”征 、 壁 结 节 征 和 液 液 面 征 ， 强 化后 则 更 为 明 确 。 我 们 在 分 析 中 还 发 现

20、 一 些 少 见 的 强 化表 现 ， 如 ； 小 病 灶 中 央 区 明 显 点 状 强 化 ，多 与 肝 动 脉 供 血 有 关 。 整 个 病 灶 明 显 均匀 强 化 ， 可 能 为 富 血 供 肿 瘤 或 病 灶 中 心区 尚 未 坏 死 有 关 。 网 格 样 及 车 辐 轮 状 强化 ， 其 机 理 为 多 病 灶 融 合 或 肿 瘤 坏 死 液化 不 完 全 ， 间 存 的 肿 瘤 组 织 形 成 分 隔 有关 。 增 强 延 迟 后 扫 描 部 分 病 灶 完 全 充 填 ，与 病 灶 周 围 出 现 新 生 血 供 ， 且 血 流 缓 慢有 关 。 静 脉 早 显 是 动

21、静 脉 漏 肝 内 血 液 出现 再 分 配 的 现 象 ， 多 见 于 血 供 丰 富 的 肿瘤 。 当 然 ， 有 些 肝 脏 转 移 瘤 与 原 发 肿 瘤 存在 某 些 相 关 性 ， 还 保 留 着 原 发 肿 瘤 的 某些 特 性 。 结 合 文 献 报 道 发 现 ： 右 半 结 肠癌 易 转 移 到 肝 右 叶 6， 囊 性 胰 癌 腺 转 移到 肝 脏 仍 呈 囊 性 结 构 ， 恶 性 畸 胎 瘤 转 移到 肝 脏 出 现 脂 肪 密 度 ， 绒 癌 易 出 血 ， 结肠 粘 液 腺 癌 易 钙 化 等 ， 这 些 特 征 对 追 溯组 织 来 源 提 供 可 靠 线 索

22、， 对 我 们 分 析 一些 特 殊 征 象 提 供 帮 助 。 肝 脏 转 移 瘤 虽 然 征 象 典 型 。 但 由 于 组 织 来 源 及 转 移后 分 化 程 度 的 不 同 ， 常 出 现 一 些 不 典 型 征 象 。 同 时 我们 还 注 意 到 相 同 组 织 来 源 的 肝 脏 转 移 瘤 ， 其 表 现 可 有很 大 差 异 ， 即 使 同 一 病 例 同 一 层 面 中 的 各 个 病 灶 表 现也 不 尽 相 同 。 所 以 我 们 在 诊 断 时 要 结 合 病 史 、 临 床 体征 、 检 验 和 其 它 影 像 学 检 查 结 果 加 以 综 合 分 析 。 尤

23、其值 得 注 意 的 是 肝 实 质 内 发 现 单 个 或 数 量 较 少 的 肝 脏 转移 瘤 ， 尤 其 在 肝 边 缘 出 现 时 ， 与 多 结 节 型 肝 癌 鉴 别 有一 定 困 难 。 后 者 多 发 生 在 慢 性 肝 炎 、 肝 硬 化 的 基 础 上发 病 ， 肝 脏 形 态 学 改 变 较 为 明 显 ,常 伴 有 脾 大 、 瘤 栓 形成 等 。 肝 内 出 现 囊 性 病 变 ， 特 别 时 已 明 确 原 发 肿 瘤 而新 近 出 现 的 囊 性 病 灶 ， 容 易 与 肝 囊 肿 混 淆 。 边 缘 环 状强 化 持 续 时 间 较 长 ， 强 化 环 外 又

24、见 低 密 度 水 肿 带 时 , 诊 断 时 应 提 高 警 惕 ， 注 意 与 肝 脓 肿 的 鉴 别 。 总 之 ， 肝 脏 转 移 瘤 的 CT征 象的 改 变 是 以 病 理 变 化 为 基 础 的 ，理 解 其 病 理 基 础 ， 对 于 肝 脏 转移 瘤 的 诊 断 及 鉴 别 诊 断 具 有 重要 意 义 。 我 们 认 为 多 发 、 大 小 不 等 及 弥 漫分 布 的 特 点 ， 对 诊 断 本 病 具 有 相 当大 的 价 值 。 “ 瞳 孔 征 ” 、 “ 圈 饼征 ” 、 牛 眼 征 和 边 缘 性 强 化 及 较 小病 灶 出 现 坏 死 应 视 为 肝 转 移

25、瘤 的 特征 性 表 现 。 “ 囊 样 坏 死 ” 征 、 壁 结节 征 、 液 -液 面 征 都 有 助 于 肝 脏 转 移瘤 的 诊 断 。 本 文 还 涉 及 到 一 些 少 见征 象 ， 发 生 率 都 较 低 ， 是 否 具 有 特异 性 ， 还 需 进 一 步 探 讨 。 图 1 胃 癌 肝 转 移 ， 多 结 节 边 缘 性 强 化 ，部 分 中 心 坏 死 ， 呈 现 牛 眼 征 表 现 。 图 2 胆 囊 癌 肝 转 移 ， 坏 死 腔 不规 则 ， 形 如 壁 结 节 征 。 图 3 腹 腔 肉 瘤 肝 转 移 ， 瘤 灶坏 死 液 化 形 成 液 -液 面 征 。 图

26、4 肝 癌 肝 转 移 ， 合 并 腹 水 ，可 见 典 型 环 形 强 化 。 图 5 胃 癌 肝 转 移 ， 瘤 内 出 血 。 图 6 直 肠 癌 肝 转 移 ， 瘤 内 钙 化 。 参 考 文 献1 周 康 荣 ， 主 编 .螺 旋 CT.第 一 版 .上 海 ： 上 海 医 科 大 学 出 版社 .1998.1322 谢 启 约 ， 张 金 山 等 . 肝 脏 转 移 瘤 的 转 移 机 制 及 临 床 影 像 学 检 查 . 实用 放 射 学 杂 志 1999年 11月 第 15卷 第 11期 ： 691-6923 武 忠 弼 ， 杨 光 华 主 编 .中 华 外 科 病 理 学

27、.北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ，2002年 8月 第 1版 ： 8344 刘 庚 年 ， 谢 敬 霞 主 编 .消 化 影 像 诊 断 学 .第 一 版 .上 海 ： 上 海 科 学 技术 出 版 社 ， 1992， 243-2455 许 永 华 ， 施 建 明 ， 刘 晓 虹 等 .肝 转 移 瘤 的 表 现 及 其 诊 断 价 值(附 100例 分 析 ). 现 代 医 用 影 像 学 ， 2002年 2月 第 11卷 第 1期 ：36 冯 晓 波 ， 张 彦 舫 ， 陈 宪 等 .肝 转 移 性 肿 瘤 表 现 现 分 析 .临床 放 射 学 杂 志 ， 2000年 第 19卷 第 10期 ： 637-6