妇产科常见疾病.ppt

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1、第 一 节 流 产l凡 妊 娠 满 28周 前 终 止 ， 胎 儿 体 重 不 足 1000克 者 ， 称 为 流 产 (abortion) 。l流 产 发 生 在 妊 娠 12周 以 前 称 早 期 流 产 ；l发 生 在 1228周 之 间 者 称 晚 期 流 产 。l流 产 又 分 为 自 然 流 产 和 人 工 流 产 ， 【 病 因 】1.染 色 体 异 常 早 期 自 然 流 产 时 ， 染 色 体 异 常 的 胚 胎 占 50%60%， 多 为 染 色 体 数 目 异 常 ， 其 次 为 染 色 体 结 构 异 常 。2.环 境 因 素 过 多 接 触 某 些 有 害 的 化 学

2、 物 质 (如 砷 、 铅 、 苯 、 甲醛 等 )和 物 理 因 素 (如 放 射 线 、 噪 音 及 高 温 等 )， 均 可 引 起 流 产 。3.母 体 因 素 ：l （ 1） 全 身 性 疾 病 ；l （ 2） 内 分 泌 失 调 ；l （ 3） 生 殖 器 官 疾 病 ；l （ 4） 创 伤 。4.胎 盘 内 分 泌 功 能 不 足 5.免 疫 因 素 l【 病 理 】 l早 期 流 产 胚 胎 多 已 死 亡 ， 底 蜕 膜 坏 死 ， 出 血 ， 绒 毛从 蜕 膜 层 剥 离 ， 绒 毛 与 子 宫 蜕 膜 联 系 不 牢 固 ， 胎 盘容 易 与 子 宫 壁 完 全 剥 离

3、排 出 ， 出 血 不 多 ， 流 产 容 易完 全 ； 胎 盘 尚 未 完 成 ， 但 绒 毛 植 入 底 蜕膜 已 较 深 ， 常 不 完 全 剥 离 排 出 ， 致 流 产 不 完 全 ， 故出 血 量 多 ； 胎 盘 已 完 全 形 成 ， 流 产 过 程 与 足月 分 娩 相 似 。 【 临 床 表 现 和 防 治 】 l 停 经 后 ， 量 少 于 月 经 伴 腰 酸 ， 作 坠 。l 阴 道 检 查 宫 口 未 开 ， 胎 膜 未 破 ， 子 宫 大 小 与 停 经 月 份 相 符 。l 尿 妊 娠 试 验 阳 性 ， 超 声 波 检 查 有 胎 心 ， 胎 动 波 。l 处 理

4、 ：l 符 合 计 划 生 育 者 可 予 以 保 胎 ， 保 胎 者 可 卧 床 休 息 ， 尽 量 少 作 阴 道检 查 ， 避 免 刺 激 子 宫 。 用 鲁 米 那 30mg每 日 三 次 ； 或 安 定 2.5mg每日 三 次 。 黄 体 功 能 不 全 者 可 用 黄 体 酮 20mg每 日 一 次 肌 注 。l 有 人 认 为 维 生 素 E有 利 于 胚 胎 发 育 ， 可 用 100 200mg每 日 三 次 口服 。l 如 经 2周 治 疗 症 状 未 见 改 善 ， 或 辅 助 诊 断 胚 胎 已 死 应 考 虑 终 止 妊 娠 。 l二 、 难 免 流 产 l 流 产

5、已 不 可 避 免 ， 阴 道 流 血 增 多 ， 常 多 于 月经 量 ， 下 腹 部 阵 发 性 疼 痛 且 加 剧 。 阴 道 检 查 ，子 宫 颈 口 一 开 大 ， 子 宫 大 小 与 妊 娠 月 份 相 符 或偏 小 。 尿 妊 娠 试 验 可 能 是 阳 性 或 阴 性 。l处 理 ： 尽 量 使 宫 腔 内 容 物 排 出 。 流 血 时 间 短 ，子 宫 小 于 12周 者 给 予 刮 宫 ， 大 于 12周 者 可 先 肌注 催 产 素 5单 位 ， 共 4 6次 或 用 催 产 素 10 20单 位 加 入 5%葡 萄 糖 液 中 静 脉 滴 入 ， 使 胎 儿 胎 盘排

6、 出 。 l三 、 不 全 流 产 l胚 胎 或 胎 儿 已 排 出 ， 胎 盘 部 分 或 全 部 遗 留 于宫 腔 ， 影 响 子 宫 收 缩 致 反 复 出 血 ， 甚 至 因 失血 过 多 而 发 生 休 克 。 流 血 时 间 长 ， 易 感 染 。l阴 道 检 查 ， 子 宫 颈 口 开 大 或 松 弛 ， 子 宫 小 于停 经 月 份 ， 有 时 可 见 组 织 嵌 顿 于 宫 颈 口 ， 尿妊 娠 试 验 常 为 阴 性 。l处 理 ： 应 吸 宫 或 刮 宫 清 除 宫 腔 残 留 组 织 。 出血 时 间 较 长 者 ， 应 同 时 给 抗 生 素 预 防 感 染 。出 血

7、 较 多 者 可 静 脉 输 液 、 滴 注 催 产 素 同 时 刮宫 。 必 要 时 输 血 。 l四 、 完 全 流 产 l常 发 生 在 8周 前 或 12周 以 后 的 妊 娠 ， 胚 胎或 胎 儿 及 其 附 属 物 已 完 全 排 出 ， 阴 道 流血 逐 渐 停 止 ， 腹 疼 消 失 。l阴 道 检 查 ， 子 宫 颈 口 已 闭 ， 子 宫 缩 小 ，接 近 正 常 。l处 理 ： 一 般 不 需 处 理 。 或 酌 情 给 宫 缩 剂和 铁 剂 。 l五 、 稽 留 流 产 （ 过 期 流 产 ） l胚 胎 死 亡 已 超 过 2个 月 仍 稽 留 于 宫 腔 内 。l病

8、人 可 曾 有 过 先 兆 流 产 症 状 ， 所 以 子 宫 不再 增 大 。l阴 道 检 查 子 宫 小 于 停 经 月 份 ， 尿 妊 娠 试 验阴 性 。l死 胎 、 坏 死 的 胎 盘 可 释 放 凝 血 活 素 ， 导 致凝 血 功 能 障 碍 ， 而 流 血 不 止 。 l处 理 ： 确 诊 后 应 作 凝 血 功 能 检 查 有 异 常者 应 先 纠 正 凝 血 功 能 ， 以 后 再 处 理 死 胎 。无 异 常 者 可 口 服 己 烯 雌 酚 5 10mg每 日 3次 ,共 3 5天 以 提 高 子 宫 对 催 产 素 的 敏 感性 。l子 宫 小 于 12周 可 钳 刮

9、， 大 于 12周 者 可 利凡 诺 尔 或 催 产 素 、 前 列 腺 素 引 产 。 第 二 节 异 位 妊 娠l概 述 :l 受 精 卵 在 子 宫 腔 以 外 着 床 称 为 异 位 妊 娠 (ectopic pregnancy)。l 根 据 受 精 卵 在 子 宫 腔 外 种 植 的 部 位 不 同 而 分 为 ： 输 卵 管 、卵 巢 、 腹 腔 、 阔 韧 带 、 宫 颈 妊 娠 。l 是 妇 科 急 腹 症 之 一 ， 发 病 率 为 1/100， 其 中 输 卵 管 妊 娠 最常 见 ， 占 异 位 妊 娠 95%。l 本 节 主 要 介 绍 输 卵 管 妊 娠 。 输 卵

10、管 妊 娠 占 异 位 妊 娠 95%，其 中 壶 腹 部 妊 娠 最 多 见 ， 约 占 78%， 其 次 为 峡 部 、 伞 部 、间 质 部 。 异 位 妊 娠【 部 位 】 异 位 妊 娠l【 病 因 】1 输 卵 管 炎 症 是 输 卵 管 妊 娠 的 主 要 病 因 。 可 分 为输 卵 管 黏 膜 炎 和 输 卵 管 周 围 炎 。2 输 卵 管 手 术 史 输 卵 管 绝 育 史 及 其 他 手 术 史 ， 输卵 管 妊 娠 的 发 病 率 为 10% 20%。3 输 卵 管 发 育 不 良 或 功 能 异 常 。4 辅 助 生 育 技 术 。5 避 孕 失 败 宫 内 节 育

11、 器 避 孕 失 败 ， 发 生 异 位 妊 娠的 机 会 较 大 。 异 位 妊 娠l【 病 理 】l(1)输 卵 管 妊 娠 流 产 : 多 见 于 妊 娠 8 12周 的 输 卵 管 壶腹 部 妊 娠 。l(2)输 卵 管 妊 娠 破 裂 : 多 见 于 妊 娠 6周 左 右 的 输 卵 管 峡部 妊 娠 。 输 卵 管 间 质 部 妊 娠 虽 少 见 ， 但 后 果 严 重 ， 其 结 局几 乎 均 为 输 卵 管 妊 娠 破 裂 ， 常 发 生 于 妊 娠 12 16周 。l(3)陈 旧 性 宫 外 孕 : 输 卵 管 妊 娠 流 产 或 破 裂 ， 若 长 期 反复 内 出 血 形

12、 成 盆 腔 血 肿 不 消 散 ， 血 肿 机 化 与 周 围 组 织 粘 连 ，临 床 称 为 陈 旧 性 宫 外 孕 。l(4)继 发 腹 腔 妊 娠 : 异 位 妊 娠l1 症 状 ：(1)停 经 多 有 6 8周 停 经 史 ， 20% 30%患 者 无 停 经 史 。(2)腹 痛 是 输 卵 管 妊 娠 患 者 的 主 要 症 状 。 输 卵 管 妊 娠 发 生流 产 或 破 裂 之 前 ， 表 现 为 一 侧 下 腹 部 隐 痛 或 酸 胀 感 。 当 发生 流 产 或 破 裂 时 ， 患 者 突 感 一 侧 下 腹 部 撕 裂 样 疼 痛 ， 常 伴恶 心 呕 吐 。(3)阴

13、道 流 血 多 为 不 规 则 点 滴 出 血 ， 量 少 ， 色 暗 红 。(4)晕 厥 与 休 克 由 于 腹 腔 内 出 血 及 剧 烈 腹 痛 所 致 。(5)腹 部 包 块 输 卵 管 妊 娠 流 产 或 破 裂 所 形 成 的 血 肿 时 间 较长 者 ， 血 块 凝 固 与 周 围 组 织 粘 连 形 成 包 块 。 异 位 妊 娠l2 体 征 ：(1)一 般 情 况 腹 腔 内 出 血 患 者 呈 贫 血 貌 ， 面 色 苍 白 、 脉 搏 细 弱 、 血 压下 降 等 休 克 表 现 。(2)腹 腔 检 查 下 腹 有 明 显 压 痛 及 反 跳 痛 ， 出 血 多 时 腹

14、部 有 移 动 性 浊 音 ，有 些 患 者 有 腹 部 包 块 ， 若 反 复 出 血 ， 包 块 可 不 断 增 大 变 硬 。(3)妇 科 检 查 阴 道 内 有 来 自 宫 腔 的 少 许 血 液 ， 输 卵 管 妊 娠 未 破 裂 或 流产 者 除 子 宫 稍 大 较 软 外 ， 其 他 体 征 不 明 显 ； 输 卵 管 妊 娠 破 裂 或 流 产 时 ，后 穹 隆 饱 满 、 触 痛 ， 宫 颈 摇 摆 出 现 剧 烈 疼 痛 ， 称 为 宫 颈 举 痛 或 摇 摆 痛（ 此 为 输 卵 管 妊 娠 的 主 要 体 征 之 一 ） ； 内 出 血 多 时 子 宫 有 漂 浮 感

15、， 子宫 一 方 触 及 包 块 大 小 、 形 状 、 质 地 常 有 变 化 ， 边 界 不 清 ， 触 痛 明 显 。 异 位 妊 娠l【 诊 断 】1 病 史 、 症 状 、 体 征 。2 HCG测 定 -HCG测 定 是 诊 断 异 位 妊 娠 的 重 要 方 法 。3 超 声 诊 断 B型 超 声 对 诊 断 异 位 妊 娠 有 帮 助 。4 阴 道 后 穹 隆 穿 刺 是 一 种 简 单 可 靠 的 诊 断 方 法 。5 腹 腔 镜 检 查 适 应 于 急 腹 症 鉴 别 和 输 卵 管 妊 娠 未 破 裂 或 流产 者 ， 对 大 量 内 出 血 或 伴 有 休 克 者 禁 用

16、 。6 子 宫 内 膜 病 理 检 查 。 诊 刮 仅 使 用 于 阴 道 流 血 较 多 的 患 者 ，目 的 在 于 排 除 同 时 合 并 宫 内 妊 娠 流 产 。l【 鉴 别 诊 断 】l 主 要 与 黄 体 破 裂 出 血 ， 急 性 盆 腔 炎 ， 急 性 阑 尾 炎 ， 流 产 ，卵 巢 肿 瘤 扭 转 相 鉴 别 。 异 位 妊 娠l 【 治 疗 原 则 】1 手 术 治 疗 ： 分 保 守 手 术 和 根 治 手 术 。l 手 术 适 应 证 ： 生 命 体 征 不 稳 定 或 有 腹 腔 内 出 血 征 象 者 ； 诊 断 不 明确 者 ； 异 位 妊 娠 有 进 展 者

17、 ； 随 诊 不 可 靠 者 ； 有 期 待 疗 法 或 药 物治 疗 禁 忌 证 者 。2 药 物 治 疗l (1)化 学 药 物 治 疗 ： 主 要 适 应 于 早 期 输 卵 管 妊 娠 ， 要 求 保 留 生 育 功 能的 年 轻 患 者 。 符 合 下 列 条 件 ： 无 药 物 治 疗 的 禁 忌 证 ； 输 卵 管 妊 娠 未 流产 或 破 裂 ； 输 卵 管 妊 娠 包 块 直 径 4cm； 血 -HCG 2 000u/L； 无 明显 内 出 血 。l (2)中 药 治 疗 ： 活 血 化 淤 ， 消 症 为 治 疗 原 则 ， 但 应 严 格 掌 握 指 证 。3 期 待 治

18、 疗l 适 应 证 ： 疼 痛 轻 微 ， 出 血 少 ； 随 诊 可 靠 ； 无 输 卵 管 妊 娠 破 裂 的 证 据 ； 血 -HCG 1 000u/L且 继 续 下 降 ； 输 卵 管 妊 娠 包 块 3cm或未 探 及 ； 无 腹 腔 内 出 血 。 l第 三 节 妊 娠 高 血 压 综 合 征l妊 娠 高 血 压 综 合 征 (hypertensive disorder of pregnancy)简 称 妊 高 征 ， 为 妊 娠 特 发 性疾 病 。l妊 娠 20周 以 后 ， 出 现 水 肿 、 高 血 压 、 蛋 白 尿 。严 重 者 出 现 抽 搐 、 昏 迷 ， 威 胁

19、母 儿 生 命 。l通 过 产 前 检 查 ， 尽 早 发 现 ， 及 时 治 疗 ， 为 预防 本 病 的 主 要 措 施 。l l【 病 因 和 发 病 机 理 】l 尚 不 清 楚 ， 学 说 较 多 。l 1.免 疫 学 说 。l 2.胎 盘 或 滋 养 细 胞 缺 血 学 说 。l 3.血 管 内 皮 细 胞 受 损 。l 4.遗 传 因 素 。l 5.营 养 缺 乏 。l 6.胰 岛 素 抵 抗 。 【 高 危 因 素 】l初 产 妇 、 孕 妇 年 龄 小 于 18岁 或 大 于 40岁 、多 胎 妊 娠 、 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 史 及 家 族 史 、慢 性 高 血

20、压 、 慢 性 肾 炎 、 抗 磷 脂 综 合 征 、糖 尿 病 、 基 因 T235阳 性 、 营 养 不 良 等 。 l临 床 表 现 :高 血 压 、 水 肿 、 蛋 白 尿 、 严 重 者 子 痫 l一 、 轻 度 妊 高 征 ：l血 压 轻 度 升 高 至 140/90mmHg以 上 或 较 基 础 血压 （ 妊 娠 20周 前 ） 升 高 30/15mmHg， 伴 有 轻 微蛋 白 尿 或 水 肿 。l水 肿 常 是 首 先 出 现 的 症 状 ， 由 于 钠 的 潴 留 所致 ， 经 休 息 后 不 能 消 退 。l【 分 类 及 临 床 表 现 】 l“+” 水 肿 局 限 于

21、 足 髁 及 小 腿 ；l“ +” 水 肿 延 及 大 腿 ， 皮 肤 如 桔 皮 样 ；l“ +” 水 肿 延 及 外 阴 及 腹 部 ， 皮 肤 薄 而 亮 ；l“ +”全 身 水 肿 ， 有 时 伴 有 腹 水 。l有 时 体 表 虽 无 水 肿 ， 但 体 重 增 加 ， 如 妊 娠 晚 期每 周 体 重 增 加 超 过 0.5公 斤 ， 反 映 组 织 内 水 份潴 留 ， 称 隐 性 水 肿 。l临 床 上 按 水 肿 的 程 度 分 为 四 级 ： l二 、 中 度 妊 高 征 l孕 妇 不 但 表 现 了 上 述 症 候 ， 且 血 压 进 一 步升 高 ， 但 低 于 160

22、/110mmHg； 蛋 白 尿 持 续存 在 ， 量 逐 渐 增 加 ， 超 过 0.5g/24小 时 ，反 映 血 管 进 一 步 痉 挛 和 病 情 进 一 步 加 重 。l三 、 重 度 妊 高 征 l 为 病 情 更 进 一 步 发 展 ， 血 压 160/110mmHg， 持 续 12小 时 以 上 ； 蛋 白尿 “ +” “ +”， 或 尿 蛋 白 定 量 5克 /24小 时 ； 伴 水 肿 。l l 先 兆 子 痫 l除 上 述 表 现 外 ， 有 头 昏 、 头 痛 、 眼 花 、 胸 闷及 呕 吐 等 症 状 称 为 先 兆 子 痫 ；l如 不 及 时 治 疗 ， 抽 搐 即

23、 将 发 生 。l 子 痫 l在 上 述 症 状 基 础 上 有 抽 搐 、 昏 迷 的 称 为 子 痫 。l子 痫 可 发 生 在 妊 娠 期 、 分 娩 期 或 产 后 24小 时内 ， 分 别 称 为 产 前 子 痫 、 产 时 子 痫 、 产 后 子痫 。 l【 治 疗 原 则 】l一 、 轻 度 妊 高 征 l以 门 诊 治 疗 为 主 ， 增 加 孕 期 检 查 次 数 。 适 当减 轻 工 作 ， 或 卧 床 休 息 ， 向 左 侧 卧 位 ， 有 利于 改 善 于 子 宫 胎 盘 血 液 循 环 。l全 身 水 肿 时 适 量 限 制 钠 盐 摄 入 。l药 物 可 用 镇 静

24、 剂 如 安 定 2.5 5mg每 日 三 次 ，或 鲁 米 那 30 60mg每 日 三 次 ， 口 服 。 l二 、 中 度 、 重 度 妊 高 征 l均 应 住 院 治 疗 ， 向 左 侧 卧 位 ， 除 进 行 必 要 的药 物 治 疗 ， 还 需 检 测 胎 盘 功 能 ， 防 止 胎 儿 发生 意 外 。l 解 痉 药 硫 酸 镁 ， 可 肌 注 或 静 脉 用 药 ，但 滴 速 以 每 小 时 1g为 宜 ， 最 快 不 超 过 2g， 24小 时 总 量 不 超 过 20g。l如 呼 吸 16次 /分 或 膝 反 射 消 失 ， 24小 时 尿量 600ml者 禁 用 。l用

25、时 需 备 10%葡 萄 糖 酸 钙 以 解 毒 。 l 冬 眠 合 剂 有 解 痉 镇 静 作 用 ， 由 氯 丙 嗪50mg、 度 冷 丁 100mg、 非 那 根 50mg组 成 。 治 疗效 果 较 佳 。 镇 静 剂 用 于 对 硫 酸 镁 有 禁 忌 或 疗效 不 显 者 。 因 这 些 药 可 通 过 胎 盘 抑 制 新 生 儿呼 吸 ， 故 近 分 娩 期 谨 慎 使 用 。l 降 压 药 肼 苯 哒 嗪 为 首 选 药 ， 此 药 能 扩张 周 围 小 血 管 ， 使 外 周 阻 力 降 低 ， 从 而 降 血压 尚 有 增 加 心 排 出 量 、 肾 血 流 量 及 子 宫

26、 胎 盘血 流 量 的 作 用 。 用 药 时 以 维 持 舒 张 压 90100mmHg为 妥 。l。 l 利 尿 药 利 尿 不 能 防 止 病 情 发 展 ， 也不 能 降 低 围 产 期 死 亡 率 ， 一 般 不 用 。 有全 身 水 肿 、 肺 水 肿 、 脑 水 肿 等 可 用 。 常用 药 物 有 速 尿 、 甘 露 醇 或 山 梨 醇 。l 扩 容 治 疗 红 细 胞 压 积 大 于 35%主 张扩 容 ， 可 选 择 白 蛋 白 、 全 血 、 血 浆 或 低分 子 右 旋 糖 苷 静 脉 滴 注 。 用 后 可 改 善 重要 器 官 的 灌 注 量 ， 纠 正 组 织 缺

27、 氧 ， 可 使症 状 缓 解 。 但 扩 容 同 时 要 防 止 肺 水 肿 和心 力 衰 竭 发 生 。 l 适 时 终 止 妊 娠 妊 高 征 是 由 妊 娠 引 起 的 疾 病 ，一 旦 终 止 妊 娠 ， 病 情 即 可 缓 解 。终 止 指 征 ：l 先 兆 子 痫 经 24 48小 时 积 极 治 疗 症 状 仍 未 控 制或 胎 盘 功 能 减 退 ， 胎 儿 已 成 熟 ， 可 选 用 引 产 或 剖宫 产 结 束 妊 娠 。 即 使 胎 儿 未 成 熟 ， 病 情 严 重 者 也以 终 止 妊 娠 为 好 。l 子 痫 在 抽 搐 控 制 且 清 醒 后 8 12小 时 考 虑 终 止妊 娠 ， 原 则 上 采 用 引 产 ， 引 产 失 败 应 及 时 剖 宫 产 ，如 有 产 科 指 征 或 胎 盘 功 能 严 重 减 退 者 应 作 剖 宫 产 。