如何建立高质量的卒中中心.PPTx

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1、The Needs of The Patients and The Customers Come First The Needs of The Patients and The Customers Come First 组织化管理卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施 缩短入院到影像检查和治疗的时间快速神经科评价更多的病人收入急性卒中单元减少死亡率和致残率减少医疗成本什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好处？ 综合卒中中心 卒中中

2、心 未获得资质的医疗机构病人病人病人卒中中心网络病人就诊及转运示意图 急诊室、实验室/CT(24/7)、卒中单元 卒中小组(24/7)、神经科医生、放射科医生、检验科医生、护理师、康复师CT/实验室检查/心电图(24/7)、心超、颈动脉超声 急性期rt-PA溶栓、血管内治疗、二级预防、康复治疗24小时生命体征、神经功能评分、随访计划医学继续教育、医疗服务质量数据库登记 The Needs of The Patients and The Customers Come First 绩效编号绩效项目缺血性卒中TIA出血性卒中 1 rt-PA治疗2 48小时内抗栓治疗3吞咽困难筛查4深静脉血栓预防5康

3、复评价6出院时抗栓治疗7合并心房颤动抗凝8出院时降胆固醇治疗8a出院时他汀治疗 9戒烟建议10卒中教育 不同学科独立作战多学科并肩作战卒中中心建设将打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科、急救室、影像、介入科的力量，实现多学科协作的无缝对接，真正体现以患者为中心的服务理念。过去诊疗模式 卒中中心诊疗模式 卒中小组评估60分钟内静脉溶栓 血管内治疗 手术干预 抗栓 血压、血糖、血脂管理 制定目标 运动治疗 语言训练 制定计划 定期随访 The Needs of The Patients and The Customers Come First 院 内 多 学 科 联 合 服 务 -团 队 建 设

4、超 声 发 病 神 内 急 诊 多 模 式 影 像 静 脉 溶 栓 血 管 造 影机 械 取 栓症 状 恢 复康 复 治 疗 溶 栓 小 组 评 估影 像 神 外康 复 神 内 病 房 神 内急 诊院 前 影 像检 验 DWI PWI MRA 多模式影像学指导下超时间窗静脉溶栓者的3月预后不劣于时间窗内溶栓治疗组（4 5 .8 % vs 5 3 .3 %,p=0 .2 9 7）；两组的症状性出血发生率无显著性差异（6 .8 % vs 3 .1 %,p=0 .2 5 0），提示多模式影像指导下的超时间窗溶栓治疗是有效的。 多模式MRI指导超时间窗溶栓治疗 核 心 区 体积 = 11.7 mL ，

5、半 暗 区组织 = 127.9 mL 多 模 式 CT 指导溶 栓和墨尔本大学合作 12 3h内 获 益最 大 2011年 定 义 : Door-to-Needle Time (DNT) 指 急 性 脑 梗死 患 者 从 到 达 医 院 至 开 始 静 脉 使 用 rt-PA的时 间 间 隔 将 DNT时 间 分 为 两 部 分 ： 到 达 医 院 -出 发 影 像 检 查 出 发 影 像 检 查 -开 始 用 药 组 成 质 量 改 进 小 组 时间追踪模式 时间追踪表（左图） 每环节时间定位到分 责任到人 双人核对填写，登记二次复核 每周讨论、追责、改进 2014年 8-12月 达 到 目

6、 标 值 ， 并 低 于 指 南 要 求 的 60分 钟第 三 期 PDCA 溶栓流程的持续质量改进 改进措施举例问 题 改 进 措 施 具 体 实 施急 诊 溶 栓 患 者 绿 色 通 道执 行 不 到 位 溶 栓 患 者 急 诊 优 先 处 置 溶 栓 病 人 可 以 先 检 查 再 付 费溶 栓 小 组 成 员 职 责 不 明 人 员 定 岗 ， 明 确 职 责 1.成 立 专 门 的 溶 栓 小 组 ， 安 排 值 班 ， 确 保溶 栓 小 组 在 医 院 待 命2.溶 栓 小 组 每 周 开 会 对 上 一 周 的 溶 栓 病 例进 行 汇 总 回 顾 ， 发 现 问 题 和 总 结

7、 经 验 急 诊 溶 栓 流 程 培 训 不 足 对 急 诊 室 护 士 进 行 培 训 由 溶 栓 小 组 医 生 及 急 诊 溶 栓 护 理 负 责 人 定期 对 急 诊 护 士 进 行 溶 栓 病 人 评 估 及 溶 栓 流程 的 培 训没 有 预 留 溶 栓 床 位 预 留 溶 栓 床 位 两 张 病 床 作 为 专 用 溶 栓 床 位 启动时间追踪后DNT缩短显著（1 0 8 .45 2 .4 min vs. 8 7 .63 3 .2 min，P0 .0 0 1），以发病1小时内就诊者缩短最为显著（1 3 2 .54 6 .0 min vs. 9 0 .32 1 .0 min，P0

8、.0 0 1）;启动时间追踪前后，DNT与ODT从显著负相关（r=-0 .1 6 9，P=0 .0 1 5）转化为无明显相关（r=-0 .0 1 3，P=0 .8 8 5）。时间追踪模式：取消主观因素的影响 2015年目标JAMA April 23/30, 2014TARGET:STROKE 卒中质量改善计划我们医院的数据（2012.10-2014.12） 2015年目标值：DNT60min比率大于60%指南建议：DNT60min比率大于80% The Needs of The Patients and The Customers Come First 1 2 0 1 5年：启动院前急救通知的

9、溶栓流程溶栓小组接到通知记录患者信息及评估预检挂号通知急诊抢救室联系影像科 通知上级医生抽血送检 化验内容血常规血生化凝血谱心肌酶谱 基本生命体征 心电图启动溶栓流程绿色通道准备转至影像检查溶栓知情同意谈话 启动院前流程后显著缩短ONT参数Non-PNPn=141 PNPn=41检验值p值年龄，y 69.912.3 66.515.4 2=1.485 0.139女性，% 48（34.0）17（41.5）2=0.762 0.383TIA/卒中史，% 2（4.9）28（19.9）2=5.178 0.023基线NIHSS，IQR 10.0(4.0-16.0) 12.0(6.5-16.5) Z=-1.0

10、61 0.289ONT，min 219.7108.6 174.5493.0 t=2.417 0.017ODT，min 159.495.0 132.188.6 t=1.638 0.103DNT，min 56.021.5 41.410.8 t=4.113 0.001 到达急诊-离开急诊，min 18.211.2 9.25.4 t=4.923 0.001出发检查-开始影像，min 9.55.7 8.94.0 t=0.660 0.510开始影像-完成检查，min 9.85.3 8.32.8 t=1.746 0.083完成检查开始用药，min 16.610.3 15.08.0 t=0.863 0.389

11、 B值95%CI pPNP -57.810 -94.12421.496 0.002年龄-1.399 -2.5660.233 0.019糖尿病-30.139 -67.298-7.019 0.111房颤-17.357 -48.984-14.270 0.280TIA/卒中史-52.265 -93.68410.846 0.014影响发病到溶栓时间（ONT）的多因素分析参数OR 95%CI p值 基线NIHSS 0.816 0.765-0.8700.001年龄0.983 0.955-1.011 0.220PNP 2.444 1.050-5.689 0.038预后的多因素分析 The Needs of T

12、he Patients and The Customers Come First u微信群：溶栓团队群、血管内治疗群、院前急救群u卒中急诊救治网络： 接诊无多模影像支持医院转来的溶栓患者 接诊无取栓条件医院转来的溶栓患者u双向转诊网络： 脑血管病专科门诊随诊、长期跟踪 与社区医院开展双向转诊 与地区各级医院开展远程会诊 通过远程会诊系统对协作医院医务人员进行培训，技术指导充分利用与社区的双向转诊体系，将防治工作深入到社区。 浙医二院基层医疗机构 浙江省、上海、贵州省、安徽省111家协作医院16家社区服务中心大医院、大课堂、精医术、广教育浙医二院基层医疗机构浙江省、上海、贵州省、安徽省家协作医院

13、家社区服务中心 举办国家级继续教育培训和学术研讨会巡讲进修医师及研究生的培养和教育开展技术推广工作远程教育积极构建协作体系浙 医 二 院卒 中 中 心 卒中中心网络建设综合 卒 中 中 心 卒 中 中 心未获得资质的医疗机构病人病人病人院 前120合 作 （ 急 救 群 ） 院 内多 学 科 联 合 (溶 栓 /取 栓 .) 院 后 随 访 管 理 防 复 发高 危 人 群医 院 随 访危 险 人 群社 区 管 理远 程 医 疗 /教 育 双 向 转 诊专 科 门 诊持 续 质 量 改 进 The Needs of The Patients and The Customers Come Fir

14、st 人工智能识别病历扫描件疾病相关数据的呈现扫描病历、上传病历扫描件至云平台数据自动上传至质控中心人工智能质控云平台 近 3年 已 经 发 表 卒 中 相 关 论 文 50余 篇 ， 其 中 SCI论 文 30余 篇 以 第 一 作 者 单 位 发 表 在 Stroke（ 6篇 ） 、 Neurology、JNNP、 JCBF&M 、 Eur Radio、 Neurobiol Dis 、 AGE 、 AJNR 总 影 响 因 子 超 过 170 分 ， 均 为 临 床 研 究科研指导并服务临床，临床启迪并促进科研基于多模式影像指导静脉溶栓和桥接取栓，研究新型影像标志、结局预测、出血预测等。 The Needs of The Patients and The Customers Come First The Needs of The Patients and The Customers Come First谢谢！广济医院（现“浙医二院”）首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬