内科学病毒性肝炎下.ppt

《内科学病毒性肝炎下.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学病毒性肝炎下.ppt（38页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 学 习 目 标 及 重 点 内 容 提 示u掌 握 病 毒 性 肝 炎 的 临 床 表 现 及 治 疗 ， 重 点 掌 握 重 型 肝炎 临 床 表 现 及 治 疗 ， 包 括 人 工 肝 治 疗 。 1、 流 行 病 学 2、 临 床 表 现 3、 实 验 室 检 查 ： 肝 功 能 病 毒 标 志 物 其 他 ： B超 、 肝 活 检 、 CT； 诊 断 、 血 清 酶 ： ALT、 AST、 ALP、 -G T 、 血 清 蛋 白 检 测 、 尿 三 胆 、 PT、 PTA 、 肝 纤 维 化 指 标 H A、 PC- 、 -C 、 LN 、 血 氨 ： 血 氨 浓 度 上 升 ， 提

2、 示 肝 性 脑 病 （ 但 两 者 之 间 无 必 然 联 系 ） 判 断 黄 疸 性 质 的 指 标 ： DBil/TBil、 ALP、 G G T 判 断 肝 损 程 度 指 标 ： TBil、 A、 CH O、 PTA 、 甲 肝 ： 用 ELISA法 和 放 免 法 （ RIA法 ） 测 ： 血 清 标 志 物 ： 抗 -H AVIgm（ +） ,现 症 感 染 ； 抗 -H AVIgm（ -） 抗 -H AVIgG （ +） 过 去 感 染 H AV， 产 生 免 疫 、 乙 肝 ： 血 清 免 疫 学 标 志 物 ： ELISA或 RIA法现 症 H BV感 染 ： 血 清 H

3、BsAg（ +)、 H BVDNA（ +） 或 DNAP（ +） 、 抗 H BcIgM（ +） 肝 内 H BsAg和 /或 H BeAg（ +） 或 H BVDNA（ +）急 乙 肝 ： H BsAg滴 度 从 高 到 低 ， 消 失 后 出 现 抗 HBs 抗 H BcIgM滴 度 高 ， 抗 H BcIgG 低 或 阴 性 图 急 性 乙 肝 血 清 特 异 抗 原 和 抗 体 动 态 变 化 l HBeAg阳 性l HBcAg阳 性l HBV-DNA阳 性l DNAP阳 性l HBc-IgM阳 性 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 临 床 意 义 +

4、急 性 HBV感 染 的 潜 伏 期 ,或 急 性 感 染 + + 急 性 乙 肝 的 早 期 .病 毒 复 制 活 跃 .传 染 性 强 + + + 急 或 慢 乙 肝 . HBV携 带 ,病 毒 复 制 活 跃 .传 染 性 强 + + 急 或 慢 乙 肝 .HBV携 带 状 态 + + + 急 或 慢 乙 肝 . HBV携 带 状 态 ,病 毒 复 制 低 度 . + 平 静 的 HBV携 带 状 态 .、 “ 窗 口 期 ” HBsAg滴 度 极 低 .测 不 出 ， 低 滴 度 既 往 感 染 .高 滴 度 HBV复 制 + + 已 过 去 的 HBV新 近 感 染 .抗 -HBs出

5、 现 前 阶 段 + + + HBV感 染 恢 复 阶 段 + + HBV感 染 恢 复 阶 段 .抗 HBs短 期 出 现 + 感 染 后 免 疫 或 注 射 疫 苗 后 . + + HBsAg免 疫 复 合 物 .新 的 不 同 亚 型 再 感 染 . 、 丙 型 肝 炎 ：l 抗 -H CV（ Igm, IgG 型 ), H CV-RNA有 l 早 期 诊 断 价 值 、 丁 型 肝 炎 ：l 抗 -H DV, H DV-RNA 、 戊 型 肝 炎 ：l Igm-抗 H EV, IgG -抗 H EV都 是 近 期 感 染 标 志 （ 1） 溶 血 性 黄 疸（ 2） 阻 塞 性 黄 疸

6、（ 3） 感 染 中 毒 性 肝 炎（ 4） 其 他 原 因 肝 损 伤 药 物 性 肝 炎 酒 精 性 肝 炎 寄 生 虫 性 肝 病 代 谢 性 肝 病鉴 别 诊 断 （ 一 ） 急 性 肝 炎l 甲 肝 预 后 良 好 ， 多 在 3个 月 内 临 床 康 复l 急 性 乙 肝 大 部 分 可 完 全 康 复 ， 约 10%转 为 慢 性 或 病 毒 携 带l 急 性 丙 肝 多 转 为 慢 性 或 病 毒 携 带l 急 性 丁 肝 重 叠 H BV感 染 时 约 70%转 为 慢 性l 戊 肝 病 死 率 一 般 为 1% 2%， 最 高 达 12%， 妊 娠 后 期 合 并 戊肝 病

7、 死 率 10% 40%预 后 l 轻 度 慢 性 肝 炎 一 般 预 后 良 好 ， 仅 少 数 转 为 肝 硬 化l 中 度 慢 性 肝 炎 预 后 较 差 ， 较 大 部 分 转 为 肝 硬 化 ， 小部 分 转 为 肝 癌l 重 度 慢 性 肝 炎 发 展 为 慢 性 重 型 肝 炎 或 失 代 偿 期 肝 硬化 l 预 后 不 良 ， 病 死 率 达 70%以 上l 年 龄 较 小 、 治 疗 及 时 、 无 并 发 症 者 病 死 率 较 低l 急 性 肝 衰 竭 存 活 者 ， 远 期 预 后 较 好 ， 多 不 发 展 为 慢 性 肝 炎 和肝 硬 化l 亚 急 性 肝 衰 竭

8、 存 活 者 多 数 转 为 慢 性 肝 炎 或 肝 炎 肝 硬 化l 慢 性 肝 衰 竭 病 死 率 最 高 ， 可 达 80%以 上 ， 存 活 者 病 情 可 多 次反 复 l 急 性 淤 胆 型 肝 炎 预 后 较 好 ， 一 般 都 能 康 复l 慢 性 淤 胆 型 肝 炎 预 后 较 差 ， 容 易 发 展 为 胆 汁 性肝 硬 化 l 静 止 性 肝 硬 化 可 较 长 时 间 维 持 生 命l 活 动 性 肝 硬 化 预 后 不 良 治 疗 原 则 ： 休 息 营 养 为 主 ， 适 当 护 肝 药 物 ， 避 免 过 劳 、 饮 酒 和 使 用 损 肝 药 治 疗 方 法 ：

9、 （ 一 ） 休 息 ： （ 二 ） 饮 食 ： 清 淡 、 易 消 化 、 足 热 量 （ 三 ） 药 物 ： 属 非 特 异 性 的 辅 助 治 疗 ， 目 的 是 保 护 肝 细 胞 ， 促 进 肝 细 胞 再 生 与 修 复 ， 改 善 症 状 及 恢 复 肝 功 能 1、 保 护 肝 细 胞 膜 ， 促 进 解 毒 功 能 ： 肝 泰 乐 、 谷 胱 甘 肽 、 肝 得 健 、 疗 尔 健 等治 疗 2、 降 酶 ： 甘 草 甜 素 、 甘 利 欣 、 垂 盆 草 、 齐 墩 果 酸 3、 退 黄 ： 茵 枝 黄 、 门 冬 氨 酸 钾 镁 、 熊 去 氧 胆 酸 、 思 美 泰 4

10、、 改 善 微 循 环 ： 654-2， 酚 妥 拉 明 5、 增 强 免 疫 功 能 ： 胸 腺 肽 、 IL-2、 免 疫 核 糖 核 酸 、 云 芝 多 糖 6、 抗 纤 维 化 7、 抗 病 毒 ： IFN： 机 制 ： a、 产 生 抗 病 毒 蛋 白 ， 阻 断 病 毒 mRNA信 息 传 递 b、 激 活 腺 苷 酸 合 成 酶 ， 破 坏 病 毒 mRNA c、 免 疫 调 节 ， 增 强 吞 噬 细 胞 及 NK细 胞 功 能 HBV颗粒 前基因mRNA负链DNA细胞膜IFN NKMHC I+ + +_ + cccDNAmRNA细胞核TH Tc 用 法 及 用 量 ： 普 通

11、 干 扰 素 ： 3-5Mu/次 、 3次 /周 3-6M。（ 长 效 干 扰 素 用 法 ）禁 忌 症 ： a、 失 代 偿 肝 病 或 肝 性 脑 病 b、 自 身 免 疫 性 肝 炎 或 其 他 免 疫 性 疾 病 史 （ 如 尚 未 控 制 的 甲 亢 ） c、 wbc或 plate减 少 症 d、 有 精 神 病 史 副 作 用 ： a、 流 感 样 症 状 b、 白 细 胞 减 少 c、 消 化 道 症 状 、 脱 发 、 抑 郁 等影 响 IFN应 答 的 因 素 ： 成 人 、 女 性 、 ALT升 高 、 HBVDNA低 水 平 、 病 程 、 IFN抗 体 、 核 苷 （

12、酸 ） 类 似 物 抗 病 毒 药 物 ；代 表 ： 拉 米 夫 定 、 阿 德 福 韦 酯 、 恩 替 卡 韦 等 机 制 ： a、 抑 制 DNAP b、 参 与 新 的 DNA链 合 成 过 程 c、 终 止 新 合 成 前 病 毒 用 法 及 用 量 ： 0.1/d 疗 程 1年 以 上 治 疗 效 果 ： DNA阴 转 率 80%,eAg 阴 转 率 20%左 右 /1年 存 在 问 题 ： YMDD变 异 ， 停 药 后 反 跳 （ 四 ） 重 症 肝 炎 的 治 疗 ： 原 则 ： 早 诊 断 、 早 治 疗 、 综 合 治 疗 方 法 ： 加 强 支 持 疗 法 、 对 症 处

13、 理 、 防 治 并 发 症 目 的 ： 阻 止 病 情 恶 化 ， 让 病 人 渡 过 难 关 ， 肝 细 胞 有 机 会 修 复 与 再 生 1、 休 息 与 营 养 2、 支 持 疗 法 ： 输 新 鲜 血 浆 、 白 蛋 白 ， 维 持 水 电 解 质 平 衡 3、 护 肝 治 疗 4、 促 进 肝 细 胞 再 生 促 肝 细 胞 生 长 素 胰 高 糖 素 胰 岛 素 前 列 腺 素 E 1 5、 免 疫 治 疗 ： 激 素 的 使 用 问 题 胸 腺 肽 6、 防 治 并 发 症 ： 肝 性 脑 病 消 化 道 出 血 感 染 肝 肾 综 合 征 6、 人 工 肝 7、 肝 移 植

14、 （ 五 ） 、 淤 胆 型 肝 炎 ： 激 素 ： 可 用 强 的 松 40-60mg/日 口 服 鲁 米 那 ： 30-60mg/日 思 美 泰 ： 1-2g/日 （ 1） 、 管 理 传 染 源 ： 、 隔 离 治 疗 患 者 、 献 血 员 的 管 理 、 病 毒 携 带 者 的 管 理 和 治 疗（ 2） 、 切 断 传 播 途 径 ： 、 加 强 水 源 、 食 品 卫 生 的 管 理 保 护 、 防 止 医 源 性 传 播 、 阻 断 母 婴 传 播预 防 （ 3） 保 护 易 感 人 群 ：v 主 动 免 疫 ： 甲 肝 疫 苗 ： a、 减 毒 活 疫 苗 ： 105.5TC

15、ID50 H ， 保 护 率 65%左 右 ， （ 我 区 90%以 上 ） b、 灭 活 疫 苗 ： 1ml， 2周 后 给 第 二 次 ， 保 护 率 近 100%， 保 护 期 达 10年 以 上 。 乙 肝 疫 苗 ： A、 对 象 ： 全 体 新 生 儿 ， 学 龄 前 儿 童 ， 医 护 人 员 ， 保 育 员 。 HBsAg、 HBeAg双 阳 性 的 密 切 接 触 者 。 B、 方 法 ： 10g（ 5g） 0、 1、 6， 3-5年 加 强 一 次 。 C、 保 护 率 ： HBsAg、 HBeAg双 阳 性 母 亲 婴 儿 85%， ， 其 他 易 患 者 90-95%。

16、 v被 动 免 疫 ： 甲 肝 ： 接 触 者 可 接 种 人 血 清 或 胎 盘 球 蛋 白 乙 肝 ： 新 生 儿 接 种 乙 肝 疫 苗 的 同 时 联 合 使 用 高 滴 度 （ H BIG ） ， 可 提 高 保 护 率 至 95% H BIG ： 也 适 于 暴 露 于 H BV的 易 感 者 ， 在 H BV携 带 孕 妇 后 三 个 月 注 射 H BIG 可 阻 断 母 婴 传 播 l 1. 病 毒 性 肝 炎 的 治 疗 原 则 第 二 节 思 考 问 题1、 乙 肝 病 毒 血 清 标 志 物 的 临 床 意 义2、 重 型 肝 炎 的 治 疗 原 则3、 目 前 乙 肝 抗 病 毒 药 物 有 哪 些 ？4、 干 扰 素 抗 病 毒 治 疗 的 适 应 症 与 禁 忌 症 。 参 考 书 目1 彭 文 伟 传 染 病 学 第 6版 人 民 卫 生 出 版 社2 李 梦 东 实 用 传 染 病 学 第 2版 人 民 卫 生 出 版 社3 王 季 午 传 染 病 学 第 3版 人 民 卫 生 出 版 社