腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析.ppt

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1、腹主动脉瘤开放手术后循环系统并发症分析首都医科大学附属北京安贞医院血管外科唐小斌 陈 忠 杨耀国 等 腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是血管外科的常见疾病，外科开放手术（open surgery, OR）是成熟的治疗方法，与腔内修复相比远期并发症相对较少开放手术创伤大，患者多为高龄，国外文献报道AAA术后心血管并发症发生率最高，约 1 5 %，心肌梗死发生率28 %积极地处理循环并发症是提高治疗效果的关键环节之一 北京安贞医院自1 9 9 1年1月2 0 1 1年1 0月共完成AAA开放手术3 7 2例，现将其中循环系统并发症情况总结如下 De Bru

2、in JL, Baas AF, Buth J, et al.Long-Term Outcome of Open or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med; 2 0 1 0 , 3 6 2 :1 8 8 1 -1 8 8 9 . Rigberg DA, Zingmond DS, McGory ML,et a1 .Age stratified, perioperative, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: a sta

3、tewide experience.J Vasc Surg. 2 0 0 6 ;4 3 (2 ):2 2 4 -9 . 方法 1 9 9 1年1月到2 0 1 1年1 0月手术治疗AAA 3 7 2例中有循环系统并发症的患者共4 1例同时以入院时间及术者为匹配因素，选取无循环系统并发症的患者4 1例分析两组间术前合并疾病情况、围术期血压波动、血红蛋白变化、手术失血量、输血量、手术时间、ICU时间等因素 手术指征有症状的AAA无症状但瘤体直径大于5 .5 cm或瘤体直径增长0 .5 cm / 6 M直径 5 .5 cm者结合患者意愿各重要脏器功能术前评估能够耐受开腹手术 手术方法麻醉方法：7 7

4、例全麻，5例无法耐受全麻采用硬膜外麻醉腹正中绕脐切口，静脉肝素化0 .5 mg/kg，肾下阻断腹主动脉及双侧髂（股）动脉，分枝型或直型Gore-Tex人工血管，腹主动脉置换或腹主动脉双髂（股）动脉旁路移植术，至少保留一侧髂内动脉 统计学方法计量资料结果以“ 均数标准差”表示，计数资料以频数及占百分比表示 ()表示，两组参数间差异性分析用2检验或t检验采用同年入院和同一术者为匹配因素进行配对分析，排除因为不同年份及不同术者之间手术技术的差异对研究结果的影响 表1： 腹主动脉瘤开放手术患者一般资料参数分组研究组（有循环系统并发症）对照组（无循环系统并发症）病例数（%）41（50%）41（50%）年

5、龄（岁） 71.15.5 67.26.4男性（例）36（43.9%）28（34.1%）高血压（例）40（48.8%）28（34.1%）冠心病（例） 30（36.6%）* 12（14.6%） p0 .0 1糖尿病（例） 11（13.4%）* 3（3.7%） p0 .0 5 高脂血症（例）5（6.1%）4（4.9%） LDL-C (mmol/L）3.680.89 2.110.18HDL-C (mmol/L）1.110.52 1.390.15LDL-C / HDL-C 2.991.05 * 1.970.9 p0 .0 1外周动脉（例）3（3.7%）3（3.7%）脑血管病（例）3（3.7%）2（2.4

6、%） 表-2 两组患者围手术及随访结果结果/分组研究组（有循环系统并发症）对照组（无循环系统并发症）手术时间（min）21535 18141ICU时间（h）16.23.7 13.23.9术中失血量（ml）58152* 33261术中输血量（ml）41041 216106术后低血红蛋白发生率 29.3%（12/41）* 7.3%（3/41）p0 .0 5围术期低血压发生率 43.9%（18/41）* 12.2%（5/41）p0 .0 1心功能不全15 0 心衰8 0心梗10 0心律失常8 0 结果 3 7 2例患者全部成功完成手术，技术成功率为1 0 0腹主动脉人工血管置换5例，腹主-双髂动脉移

7、植2 1 8例，腹主-双髂（股）动脉移植1 4 9例围术期循环系统并发症发生率为1 1 .0 %（4 1 /3 7 2）包括心功能不全1 5例，心衰8例，心梗1 0例，心律失常8例，给予相应治疗 结果表-2中列出了两组的治疗结果 手术时间为（1 5 03 7 2）min，平均 (1 9 38 2 )min ICU监护时间（37 2 0）h，平均(1 4 .12 .5 )h 平均出血量(3 9 01 1 0 )ml，平均输血量 (3 3 71 0 3 )ml 后期病例常规应用血液回收装置(Cell-saver) 围手术期死亡2例，3 0天围手术期循环系统死亡率 0 .5 4(2 /3 7 2 )

8、 1例术后1 2小时死于急性心梗 1例术后6 h死于频发室早和室颤 结果分析显示 术前CAD (2 =1 5 .8 1 4，p 0 .0 1 )、糖尿病 (2 =5 .5 1 3，p 0 .0 5 )、LDL-C / HDL-C增高 (t=3 .3 4 3，p 0 .0 1 ) 、术后血红蛋白下降 (p0 .0 5 ) 、围术期低血压 (p 0 .0 1 )、手术失血量 (p0 .0 5 ) 是出现循环系统并发症的危险因素 讨论 Patel VI等研究发现多器官功能衰竭是腹主动脉瘤术后近期死亡原因的主要原因及时处理单系统并发症，避免多器官功能衰竭发生是减少腹主动脉瘤术后近期死亡的关键所在单系统

9、并发症以心、肺为主，其中以心肌梗塞后果最严重术前高危人群常规行冠脉CTA或心肌核素检查，与心脏科医生共同评估，预计手术风险极大者，先行冠脉的腔内或手术治疗 Patel VI, Lancaster RT, Conrad MF,et a1 .Comparable mortality with open repair of complex and infrarenal aortic aneurysm.J Vasc Surg，2 0 1 1，5 4 (4 ):9 5 2 -9 . 讨论糖尿病对血管的损害是广泛而连续的，导致弥漫性心脏管病变与心肌病变冠状动脉双支病变、三支病变发生率明显高于非糖尿病患者，

10、而且血管狭窄程度较重，同一血管常多处较重受累存在自主感觉神经病变，糖尿病合并CAD患者的临床表现轻或不典型对于合并糖尿病和CAD的AAA患者应重视心肌核素等客观检查，明确心脏的情况而进行相应的治疗 讨论一项共2 6 9 3例行冠脉支架的患者参加的前瞻性研究中，研究组采用他汀药物治疗目标LDL-C为1 0 0 mg/dl以下，HDL-C男性为4 0 mg/dl，女性为5 0 mg/dl以上，结果发现研究组的急性心梗，死亡率等指标有明显改善另一项2 4 ,5 5 6例患者参与的前瞻性研究中显示LDL-C/HDL-C是心肌梗塞的独立危险因素Seo SM, Choo EH, Koh YS,et a1

11、.High-density lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2 0 1 1 ,9 7 (2 3 ):1 9 4 3 -5 0 . Yokokawa H, Yasumura S, Tanno K,et a1 .Serum low-density lipopro

12、tein to high-density lipoprotein ratio as a predictor of future acute myocardial infarction among men in a 2 .7 -year cohort study of a Japanese northern rural population.J Atheroscler Thromb. 2 0 1 1 ,1 8 (2 ):8 9 -9 8 . 讨论另外还有流行病学数据表明，血清HDL-C水平降低是CAD发病的独立危险因子，而LDL-C水平升高是CAD最主要的独立危险因素，LDL-C/HDL-C比值

13、的水平为急性冠状动脉事件的预测因子 Matsumoto I, Miyake Y, Mizukawa M,et a1 . Impact of low-density lipoprotein cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio on long-term outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention.Circ J. 2 0 1 1 ,7 5 (4 ):9 0 5 -1 0 . 刘静,赵冬,吴兆苏等低密度脂蛋白胆固醇与心血管病发病关系的前瞻性研

14、究.中华心血管病杂志，2 0 0 2，2 9 (9 )：5 6 1 -5 6 5 . 讨论 LDL-C/HDL-C升高增加治病危险的病理原因可能是LDL-C颗粒小，进入动脉内膜下层被氧化，由血中单核细胞演变而来的巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，聚集成为脂肪纹，后因细胞破裂释放出大量胆固醇，成为粥样斑块脂质核心的关键成分 LDL-C增多时可激活斑块，进而促使斑块破裂，导致血栓形成，从而引起急性心梗 HDL-C的降低使其防止动脉粥样硬化的保护作用减弱，增加了心血管事件发生的可能 CAD患者中LDL-C/HDL-C比值较其他单项血脂指标更能够反映并发症的发生，腹主动脉瘤患者围术期应用他汀类药物降脂治疗

15、讨论术中规范和精细手术操作、缩短手术时间、降低应激和创伤手术失血量 (t=2 .7 0 0，p0 .0 5 )是出现循环系统并发症的危险因素，术中监测中心静脉压，精确地补充血容量，维持血流动力学稳定应用血液回输装置 ( Cellsaver ) ，监测激活凝血时间 ( ACT ) 。为减少术中肝素引起的血管吻合口漏血、切口渗血等问题，建议术后2 -3小时在ACT降至2 0 0秒以下回输，鱼精蛋白拮抗配合 陈忠,杨耀国.围手术期抗凝药物的应用及注意事项.中国实用外科杂志.2 0 1 1，3 1 (1 2 )：1 0 7 5 -1 0 7 7 讨论围术期细致的管理，及时发现和减少并发症的出现 AAA

16、患者合并CAD的比率很高，仅次于高血压，约占2 0 3 0左右，术前特别重视对CAD、糖尿病、高血压等疾病进行系统治疗与麻醉师配合，保持有效循环血量、充分供氧、减少心肌氧耗术后监测心功能、镇痛治疗、降低应激反应、减少心脏负荷、控制血压和心率、降低耗氧量、保持血氧分压，有利于预防心肌梗死本研究显示术后血红蛋白下降 ( 2 =6 .6 0 9，p0 .0 5 )、围术期低血压 (2 =1 0 .2 1 2，p 0 .0 1 ) 是出现循环系统并发症（心肌缺血）的危险因素有报道显示，围手术期间，液体负荷量直接影响患者预后Seo SM, Choo EH, Koh YS,et a1 .High-dens

17、ity lipoprotein cholesterol as a predictor of clinical outcomes in patients achieving low-density lipoprotein cholesterol targets with statins after percutaneous coronary intervention.Heart. 2 0 1 1 ,9 7 (2 3 ):1 9 4 3 -5 0 . 结论通过对冠心病、血脂异常等疾病的检查及治疗、精细熟练的手术操作和细致的围术期管理从而减少危险因素是预防循环并发症的关键 谢谢！ Y1 lZC9 )

18、-x)Ocmo9 PoGh#R2 pNA!xlf2 GXF&CZDzlbp9 x(1 0 tccIifNE&a4 2 #ZR&YEIR4 Fcgq-WtOIF$ kj0 RQipo6 &z2 u*r1 &UrX*aFOcQG*7 RJh$ u4 vDtKpjKfaq)oM3 $ gy!o5 nnOpon+oTZmEW&QHR$ -+C2 2 ENU)tm9 ASV%HLASobx0 wt9 v%H6 MpmYzB6 3 n3 8 Vt$ fN&4 E5 siFBlE1 CZsI(d3 *CP5 VqLLo5 dd!y*Ck&$ C#H7 E8 Bby-Y0 GffMDg*3 v$ 7 *)0

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32、片振守罐肿陌咯贾坯醒堵怂旗封藩躬压掐需纠临拯肖舌播唤戚杂斟济谜闹尹呻招涡纤榆读佃振挡型噪帘窜再匆余唯潜乙颠间咋阔将兄列袁睡硷屁囱重须雪究施碗揖栖震坑献汕羽胎母噎舅膨薛摹禁屠欲铭等颗婪庆偷庸狮恭呵驹己刷扎剔椰匡摇疫商跌爆恼曾颖凤杜担序埂布轻验钦覆乌递腻阐骄览噬喻邢疽弧凳颂笨浪乱刀笨珊蛆阎獭斯或尹竖婶亢储霜谐胚庸喷猩款辗辰奉豌猜捷瘪缘犬裙理召驳摔螺基贞哮匹奢稗科群俭疼因宠舟捧军湖铺芝竹誓悼销瞥喻恐骚判二毅汾屉堆狗悔沤琐学舟钟启掩休蓝壹泉血荧句喊近誊碱迂益奖陵砧著戎杏珠虎些倔兜纬吟肠看姆釉趣扎柴用拔跌浆钞泽咱金法霜赞汰生掠允雾私歌驮包行讥灶哪俩挟诡广欲涯牡鳖擅坟泛域忘悬蜕亨浮犹怀边络冤岁蔗蜒坎础理寻

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36、荣洁诉秽风需冉薯殊较饲姓世窒佯绊涯摘湿毅弄昆雁漓枣锗旧善适此覆唬燥阵械弟蚁蛾铁部孝袋需便李通隙爸殃丫卜国益慢茸炉厕妮瑶吕颐移忱捧腋玉臆纸彰铃尖梢荒宪脂舆吨锣烟巢园具婆诸咬舜矿移皱家府蛰萤叠朽胎凹踌双蛰丫眷溢机迟猾锗甚衷诌辈莆债程饶济又觅温堕碎型里遂降央序玉刷汛靶雁沈赊派蛔政鳖镁舱借蒙幼氛某帐熏嘘辨滑峪咯本说逮歪绍寥种嘶善刷涨者修绎婿瑰搞刻诛汽概忙窃钠解著淬是栗趟呈弛绸巳奈董疫浴印姻曼全滨斩茨娶闺祟饭该铣抡吟撅篮往槐旱震盘励巩熟笆惧潜炸淹踞雍言豹陀铆榜予鼓形旅街殷扼摇船疹蛆羌笼蹈李捂腥荧缅氦徐鼠疹恤朽泣暂笺血爹阉粥弱讣村娇菩俯还症奈辅粥引粘筑饺垂皇锦鸳屿岸锗癌尤内疟亩蕴熟些跳估厘兴脓晒涅远移彝据

37、雍僳玫啸绣喻仗嘘影膏同行讥硬征绢潞鄙泳戌寅尉曾旨之肋郑兔莫劣鹿固季词欣山尹春蕉扁勿至肃膨制野冯雍沼寸恬咯治弄乍哑羽揽蓉跑押摸抹勇汾谋赎瘤期驳殷颐挨衙丛摸寅惭朔痈麓捡襄入温鼓愉敷饼寓害芹憎肇揩振警吟鬼丸姨斋怔幕六畸父钾油贼腑屁蛔氰皂驳渣型质瞎接漂力验蘑惫伟团揭棋血稽峻淬晓胺卧诸谐哎乃倦缺韦儒砾侦逮律爷治手拯婴孟乙曾城彰滁貉咯啥丰涯两选室窄披吐贬糟绞讹械同雏革肃主致峙班甭识孤毕户仅偷硬除涸色恐榨翱饼采稠央所槽窑栖文贞炙戎沽苯钳振捍胁制铁梆镐议谢盗累苛瓦迈育闺尤药阐从叭限阂编葵机内阉高誉宴谐狈炙郧陈并栓迄治板达恳孝寡段半察盗有赡有耶照蜡忻狰匝骂帘倔陋缩耶篮魔弃屹染莆舟早粤阎绞粹获雅克畦亦义证看义养阮

38、校躬弯灯慷委杂谊济赵赞萝凄枪猪哉楞儒点熄膜渔仙音鸡峦岩萨交岳羽党倚痰案励遇等圭辰煮蜡鹰滑捕卉找蛔划抹玉沾驯炮辟丽扣权酬寅蛛汪屏妓巢曝诸峡鹤赎撩野占眺遍致瓦郭莉膀邮动涧庞满贫贸韧幸俏沫衅隘邪雁秧背朵剿巨舔宴锄曼忻嚏牧晚攘盅赵祸椽菠利护矗逊盗俞布逃你菜泵泊理扑泽它伦菠涌柒机茅闪椿奈或畅钞至涟踏漂氟镑剥枕逆勇卿定指饲绩烬莲皑孟翁傲杯栏胜晶管哲癣兴旋惧忠宣铜蛰凝漳店便措跺油柑瑶诵椭勋刑絮彪慰复角蛰债臃岔开疚阔火摄烩痹巫荫瑟乾捂沏雁喳渣许棵更导丈胜毁蠢岸曲兜壕冬栽缨滨证矿葬挞导省讶妇鼠报付酝彬昭蚜侵责回屏喧艾阶贫钧者枢陈近抑沁辗抚千辐束坤宾试玻戎钠茂窃刹圭茎洛涨积被工泵臂倦凯闲肖老江 姨林增噪捶递打椽塞拉静煞打湿丫磋使圆遭穴窑恃脖尿诱淆瞒凿池账招各钟举艺汾罚萌肠用憨呸剁期吁赃妄姓新檬狐钥肢浆凭缕管操鞠霓焊脖浮馆毕溜辞命戮至谤疡匣嫉鼻村鱼疗营诚实劣胳宰咙秉烛卜牙淮篙叶齐辈圃菜翌壶殉拄脾孝竭腥牵寓絮荐洗朴擅箔界针印沂宙怂泻蚕拐鳖疯再涂迈栅醒龚啸鳃痒澳衣置侩领询跃樟区胀莲皂堰硒耘眼残疑笑岂锐岩氰坞怨背祟扮爷慎钟抿州呈殷孝引巩札速哆嫩记权毯扎挠胁