儿童高血压诊断与治疗 PPT课件.ppt

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1、儿 童 高 血 压 诊 断 与 治 疗儿 科 一 病 房2017.01.11 前 言制 定 科 学 合 理 的 儿 童 血 压 参 照 标 准 是 实 现 高 血 压 儿 童期 防 治 的 关 键 核 心 技 术 。 已 有 证 据 表 明 儿 童 身 高 独 立于 年 龄 ， 与 血 压 呈 正 相 关 。近 年 来 基 于 大 规 模 的 儿 童 血 压 流 行 病 学 调 查 研 究 ， 美国 、 德 国 、 波 兰 和 伊 朗 相 继 制 定 了 基 于 本 国 人 群 的 性别 、 年 龄 别 和 身 高 别 的 儿 童 血 压 参 照 标 准 。 中 国 儿 童 血 压 参 照 标

2、 准 一 直 在 不 断 完 善 中 。 1991年 李 家 宜 等 发 布 第 一 个 8至 18岁 儿 童 血 压 参 照 标 准 ， 该标 准 基 于 一 个 小 样 本 (5916人 )和 地 区 代 表 性 (北 京 )数 据产 生 ， 限 制 了 其 应 用 范 围 。 2010年 米 杰 等 研 制 产 生 第 一 个 基 于 全 国 代 表 数 据 的中 国 3至 17岁 儿 童 性 别 和 年 龄 别 血 压 参 照 标 准 ， 并 首 次写 入 中 国 高 血 压 防 治 指 南 2010 ， 在 流 行 病 学 调 查 和临 床 实 践 中 得 到 了 广 泛 应 用 。

3、 为 与 目 前 多 数 国 家 研 制 儿 童 血 压 参 照 标 准 的 方 法 一 致 ，同 时 随 着 大 数 据 处 理 能 力 的 增 加 及 电 子 智 能 血 压 计 的普 及 ， 使 用 纳 入 身 高 的 标 准 诊 断 儿 童 高 血 压 已 相 对 容易 。 因 此 ， 2017年 中 国 儿 童 血 压 标 准 数 据 协 作 组 对2010年 标 准 进 行 更 新 ， 即 建 立 性 别 、 年 龄 别 及 身 高 别的 儿 童 血 压 参 照 标 准 (更 新 标 准 )， 以 精 确 评 估 儿 童 的血 压 水 平 。 COST诊 断 理 念 Confirm

4、 the diagnosis of hypertension:确 定高 血 压 诊 断 。 Organize a diagnostic approach:制 定 合 理 诊 断路 径 。 Determine the Severity of the hypertension:确 定 高 血 压 严 重 程 度 。 Treat the hypertension effectively:有 效 治 疗高 血 压 。 OBPM OBPM是 目 前 高 血 压 诊 断 治 疗 评 估 的 常 用 的 较 为 客 观 、传 统 的 标 准 方 法 、 准 确 性 好 。 有 条 件 的 可 使 用 OBP

5、M和（ 或 ） HBPM帮 助 高 血 压 的 诊 断 与 治 疗 评 估 。 ABPMABPM可 监 测 日 常 生 活 状 态 下 全 天 血 压 ， 获 得 24h、 白 昼 、夜 间 的 血 压 信 息 ， 有 助 于 鉴 别 白 大 衣 性 高 血 压 和 隐 蔽性 高 血 压 ， 有 助 于 评 估 降 压 疗 效 。 HBPMHBPM可 监 测 常 态 下 白 天 血 压 、 获 得 短 期 和 长 期 血 压 信息 。 电 子 血 压 计 操 作 简 便 ， 有 利 于 提 高 患 者 治 疗 的 依从 性 ， 积 极 推 荐 所 有 高 血 压 患 者 和 老 年 人 定 期

6、 进 行HBPM， 医 护 人 员 应 尽 可 能 培 训 和 指 导 患 者 进 行 HBPM。 测 量 方 法2011年 中 国 血 压 测 量 指 南 儿 童 血 压 测 量 方 法 ：通 常 推 荐 使 用 传 统 的 袖 带 血 压 测 量 方 法 ， 成 人 测 量 血 压 的 一 般 要 求 同 样 适 用 于 少 儿 ， 采 用 标 准 的 临 床 医 用 血 压 计 测 量 ， 柯 氏 第 1音 作 为 收 缩 压 ， 儿 童 舒 张 压 读 数 取 柯 氏 音 第 4时 相 还 是 第 5时 相 ， 国 内 外 尚 不 统 一 。 测 量 前 准 备 测 量 前 30min

7、避 免 激 烈 活 动 ， 进 食 及 水 以 外 的 饮 料 ， 安静 休 息 5min以 上 ， 婴 儿 血 压 易 变 ， 进 食 、 直 立 体 位 吃奶 时 血 压 均 升 高 ， 准 备 应 更 充 分 。血 压 计 较 大 儿 童 仍 采 用 台 式 水 银 血 压 计 ， 袖 带 宽 度 相 当 于 上臂 长 度 的 2/3， 先 充 气 达 柯 氏 第 1音 以 上 约 30mmHg处 ，缓 缓 放 气 。 袖 带 尺 寸 选 择 合 适 的 袖 带 非 常 重 要 ， 袖 带 的 气 囊 应 该 环 绕 上 臂周 径 的 80%-100%， 气 囊 的 宽 度 应 该 是

8、上 臂 围 的 40%。 根据 患 儿 手 臂 大 小 来 选 择 袖 带 ， 比 根 据 年 龄 选 择 更 为 重要 。 通 常 有 3种 尺 寸 的 充 气 性 气 囊 袖 带 可 供 选 择 ：4cm*13cm、 8cm*18cm、 12cm*26cm。 测 量 姿 势 和 手 臂 在 大 多 数 儿 童 只 需 要 手 臂 与 心 脏 保 持 同 一 水 平 ， 临 床上 儿 童 常 取 坐 位 ， 婴 幼 儿 取 仰 卧 位 ， 一 般 卧 位 或 坐 位保 持 3min， 而 站 立 保 持 1min， 不 论 采 用 何 种 姿 势 ， 在测 量 血 压 时 手 臂 必 需 得

9、 到 支 撑 ， 尤 其 是 肘 部 ， 否 则 收缩 压 会 因 为 肌 肉 等 长 收 缩 升 高 10%左 右 ， 建 议 在 第 一 次测 量 时 测 两 侧 手 臂 。 判 定 标 准更 新 标 准 对 血 压 百 分 位 值 的 定 义 同 中 国 高 血 压 防 治 指 南 2010 ， 即 : 正 常 血 压 ： 收 缩 压 /舒 张 压 P90； 高 血 压 前 期 或 “ 正 常 高 值 血 压 ” :P90 收 缩 压 /舒 张 压 P95， 或 收 缩 压 /舒 张 压 120/80mmHg； 高 血 压 :收 缩 压 /舒 张 压 P95。 儿 童 血 压 水 平 变

10、 异 范 围 大 ， 对 个 体 进 行 高 血 压 诊 断 不能 基 于 单 一 时 点 的 血 压 测 量 结 果 ， 当 收 缩 压 /舒 张 压 P95时 ， 应 间 隔 2至 4周 后 复 测 血 压 ， 依 然 高 者 再 行第 2次 复 测 ， 连 续 3个 不 同 时 点 收 缩 压 /舒 张 压 均 P95方 可 诊 断 为 高 血 压 。诊 断 为 高 血 压 后 ， 再 进 行 高 血 压 程 度 的 分 级 ： 1级 高 血 压 :P95 P99 5mmHg； 2级 高 血 压 : P99 5mmHg。 MONSTER诊 断 路 径Medications(用 药 史 )

11、、 Obesity(肥 胖 史 )、 Neonatal history(新 生 儿 史 )、 Symptoms or Signs(症 状 或 体征 )、 Trends in family(家 族 倾 向 )、 Endocrine(内分 泌 因 素 )或 Renal(肾 脏 因 素 )。 某 些 处 方 药 可 能 引起 高 血 压 , 如 苯 丙 胺 类 、 皮 质 激 素 类 、 避 孕 药 和 环孢 素 A等 , 某 些 非 处 方 药 (如 抗 过 敏 和 感 冒 药 )和 甘 草 (甘 草 酸 )也 能 使 血 压 升 高 。 原 发 性 高 血 压 高 危 因 素高 血 压 家 族

12、史超 重 、 肥 胖 和 胰 岛 素 抵 抗 高 盐 饮 食 、 经 常 饮 用 饮 料环 境 因 素低 出 生 体 重特 殊 基 因 型 程 度 分 级重 度 高 血 压 或 高 血 压 急 症 包 括 有 显 著 的 头 痛 、 鼻 衄 、复 视 、 惊 厥 、 高 血 压 脑 病 、 偏 瘫 、 昏 睡 或 嗜 睡 。 这 些 患 儿 需 住 院 治 疗 ， 并 进 行 及 时 病 因 评 估 和 抗 高 血 压 药 物 治 疗 。血 压 升 高 幅 度 大 和 超 声 心 动 图 出 现 的 LVH是 持 续 性 高血 压 的 证 据 。 LVH通 常 提 示 患 儿 将 来 有 患

13、心 血 管 疾 病的 风 险 ， 这 也 强 调 了 在 儿 童 和 青 少 年 中 认 识 和 治 疗 血压 增 高 的 重 要 性 。 有 效 治 疗目 标 ：原 发 性 高 血 压 或 未 合 并 靶 器 官 损 害 的 高 血 压 儿 童 应 将血 压 降 至 P95以 下 ；合 并 肾 脏 疾 病 、 糖 尿 病 或 出 现 高 血 压 靶 器 官 损 害 时 ，应 将 血 压 降 至 P90以 下 ， 以 减 少 对 靶 器 官 的 损 害 ， 降低 远 期 心 血 管 病 事 件 。 非 药 物 治 疗 包 括 ： 坚 持 长 期 适 量 适 度 有 氧 运 动 ， 避 免 剧

14、烈 运 动 ， 控 制 体 重 ，避 免 肥 胖 及 超 重 ； 调 整 饮 食 结 构 ， 低 脂 限 盐 饮 食 ， 多 食 富 含 钾 、 钙 、 镁 及锌 的 食 物 ， 增 加 新 鲜 水 果 、 蔬 菜 、 纤 维 素 及 非 饱 和 脂 肪 酸的 摄 入 ； 改 善 生 活 习 惯 ， 作 息 规 律 ， 改 善 睡 眠 质 量 ； 进 行 高 血 压 相 关 科 学 知 识 的 宣 传 教 育 ， 引 导 儿 童 保 持 积极 、 乐 观 向 上 的 生 活 态 度 ， 避 免 精 神 紧 张 和 不 良 情 绪 刺 激 。 药 物 治 疗 时 机 对 于 高 血 压 前 期

15、患 儿 ： 注 重 生 活 方 式 调 整 ， 合 并 糖 尿 病 或靶 器 官 损 害 者 行 药 物 治 疗 ； 高 血 压 儿 童 如 果 合 并 下 述 1种 及 以 上 情 况 ， 需 要 开 始 药 物治 疗 ： 出 现 高 血 压 临 床 症 状 ； 继 发 性 高 血 压 ； 出 现 高 血 压靶 器 官 的 损 害 ； 糖 尿 病 ； 非 药 物 治 疗 6个 月 后 无 效 者 。 药 物 应 用 原 则 一 般 采 用 升 阶 梯 疗 法 ， 由 单 药 最 小 剂 量 开 始 ， 逐 渐 增 大 剂 量直 至 达 到 满 意 的 血 压 控 制 水 平 ， 如 已 达

16、到 最 大 剂 量 ， 但 疗 效仍 不 满 意 或 出 现 不 能 耐 受 的 不 良 反 应 ， 则 应 考 虑 联 合 用 药 或换 用 另 一 类 药 物 。 ACEI/ARB和 CCB在 标 准 剂 量 下 较 少 发 生 不 良 反 应 ， 通 常 作 为 首选 的 儿 童 抗 高 血 压 药 物 ； 利 尿 剂 通 常 作 为 二 线 抗 高 血 压 药 物 或 与 其 他 类 型 药 物 联 合 使用 ， 解 决 水 钠 潴 留 及 用 于 肾 脏 病 引 起 的 继 发 性 高 血 压 ； 其 他 种 类 药 物 ， 如 受 体 阻 滞 剂 和 受 体 阻 滞 剂 ， 由 于

17、 不 良 反 应 的 限 制 多 用 于 严 重 高 血 压 和 联 合 用 药 。 药 物 注 意 事 项儿 童 高 血 压 治 疗 特 别 强 调 个 体 化 ， 在 选 择 降 压 药 物时 需 结 合 患 儿 的 病 情 、 病 理 生 理 改 变 、 有 无 并 发 症 、降 压 药 物 药 理 作 用 、 冠 心 病 危 险 因 素 、 费 用 等 综 合考 虑 。 为 既 能 达 到 疗 效 又 尽 量 减 少 药 物 不 良 反 应 ，最 好 使 用 药 效 持 续 时 间 长 （ 可 持 续 24小 时 作 用 ） 的药 物 。经 治 疗 血 压 控 制 满 意 后 可 逐 步 减 少 降 压 药 物 剂 量 直至 停 药 ， 不 可 骤 停 ， 并 注 意 治 疗 过 程 中 定 期 监 测 血压 及 评 价 治 疗 效 果 。 其 他 治 疗对 于 肾 动 脉 狭 窄 、 主 动 脉 缩 窄 等 原 因 引 起 的 高 血 压 ，经 皮 球 囊 导 管 扩 张 术 和 （ 或 ） 血 管 内 支 架 置 入 术 治疗 可 取 得 良 好 疗 效 ；对 于 肾 胚 胎 瘤 、 肾 上 腺 肿 瘤 、 嗜 铬 细 胞 瘤 、 颅 内 肿瘤 、 神 经 母 细 胞 瘤 等 原 因 引 起 的 高 血 压 ， 可 行 手 术治 疗 。