ACS诊疗的现状和挑战-黄主任.pptx

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1、ACS诊 疗 的 现 状 和 挑 战 浅 谈 目 录2.ACS的 治 疗 现 状1.急 性 冠 脉 综 合 征 的 概 述3.ACS的 治 疗 面 临 的 挑 战4.遵 循 指 南 ， 规 范 ACS治 疗 2002-2030年 全 球 死 亡 率 心 血 管 病 居 首 ， 中 国急 性 心 肌 梗 死 死 亡 率 呈 上 升 趋 势2002-2030年 ， 全 球 死 亡 原 因 排 序 变 化 1 0102030405060 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011城 市 居 民农 村 居 民死亡率（1/10万） 2002-201

2、1年 ， 中 国 城 乡 居 民 急性 心 肌 梗 死 死 亡 率 变 化 趋 势 2 1.Colin D.Mathers,et al. PLoS Med. 2006; 3(11):442.2.陈 伟 伟 等 ,中 国 循 环 杂 志 .2014； 29(7):487-491400.2015.015.003 2002 2030缺 血 性 心 脏 病 1 1脑 血 管 疾 病 2 2下 呼 吸 道 感 染 3 5HIV/AIDS 4 3COPD 5 4 ACS分 类斑 块 破 裂 或 侵 蚀有 或 无 栓 塞 的 血 栓 形 成急 性 心 脏 缺 血非 ST段 抬 高 ST段 抬 高 心 肌 坏

3、 死 标 记 物 水 平不 升 高 心 肌 坏 死 标 记 物 水 平升 高 心 肌 坏 死 标 记 物 水 平升 高不 稳 定 型 心 绞 痛（ UA） 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死(NSTEMI) ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死(STEMI)急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS） ACS治 疗再 灌 注 治 疗 ： PCI， 溶 栓 ，冠 脉 搭 桥 术 （ CABG）等 人 群 ： STEMI无 再 灌 注治 疗 禁 忌 症 ；NSTEMI/UA患 者 有 高 危特 征血 运 重 建 治疗 药 物 治 疗人 群 ： 低 危 患 者 或 冠 状动 脉 造 影 提 示 不 严

4、 重 的患 者 ； 有 再 灌 注 禁 忌 症 ；未 识 别 的 高 危 患 者 或 患者 拒 绝 再 灌 注 治 疗非 血 运 重 建治 疗 目 录2.ACS的 治 疗 现 状1.急 性 冠 脉 综 合 征 的 概 述3.ACS的 治 疗 面 临 的 挑 战4.遵 循 指 南 ， 规 范 ACS治 疗 CPACS研 究 ： 国 内 接 受 血 运 重 建 患 者 比 例 低38% 接 受 介 入治 疗总 患 者 数 中 国 ACS 临 床 路 径 研 究 ( CPACS) ， 一 项 前 瞻 性 注 册 登 记 研 究 ， 于 2004 年 9 月 - 2005 年 5 月 间 在 全 国

5、18 个 省 市 ， 51 家 医 院 之 间 开 展 ， 共 入 选 了 2 973例 ACS 患 者 ， 对 于 入 选 患 者 的 诊 断 、 危 险 因 素 及 诊 疗 经 过 等信 息 进 行 采 集 ， 并 将 研 究 结 果 与 指 南 进 行 比 对 介 入 治 疗 患 者 占 最 终 诊 断 为 ACS患 者 总数 的 38%2 400.2015.015.009 16.30% 6.60%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00% 三 级 医 院 二 级 医 院接 受 PCI治 疗12h内 接 受 直 接 PCI的 STEMI患 者 比 例

6、 1.高 润 霖 ， 中 华 医 学 杂 志 .2009;89(36):2521-25222.Bi Y, et al. Am Heart J. 2009;157(3):509-516 CPACS研 究 ： 高 危 患 者 接 受 血 运 重 建 比 例 低数 据 来 源 于 CPACS研 究 ：在 三 级 医 院 ， 52.7%的 ACS患 者 住 院 期 间 接 受 PCI治 疗 ， 其 中 高 危 者 35.5 ， 中危 者 49.0 ， 低 危 者 47.5 400.2015.015.010 高 润 霖 ， 中 华 医 学 杂 志 .2009;89(36):2521-2522 高 危 患

7、 者 接 受 血 运 重建 治 疗 比 例 低 的 可 能原 因 : 患 者 的 临 床 特 征 复 杂 部 分 高 危 患 者 存 在 介入 治 疗 禁 忌 症 医 院 的 资 源 限 制 ACS的 治 疗 决 策 不 及时35.5% 49.0% 47.5%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%50.0% 高 危 患 者 中 危 患 者 低 危 患 者住院期间接受PCI治疗患者（%） 非 血 运 重 建 治 疗 的 ACS患 者 接 受 指 南 推 荐 的药 物 治 疗 情 况 不 理 想 非 血 运 重 建 患 者 接 受 指 南

8、推 荐 的 药 物 治 疗 使 用 率 较 低 既 往 PCI 患 者 接 受 指 南 推 荐 的 抗 血 小 板 治 疗 比 例 较 其 他 患 者 高 Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215研 究 背 景 ;数 据 来 自 REACH国 际 注 册 研 究 ， 2003-2004年 间 44个 国 家 共 计 40450例 患 者 ， 其 中 包 括 5400例 门 诊 病人 ， 分 析 接 受 PCI、 CABG、 药 物 治 疗 患 者 分 别 接 受 指 南 推 荐 治 疗 的 情 况 。400.2015.015.012 86

9、% 35%91% 37%79% 25%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% 1种 抗 血 小 板 药 四 联 用 药CABG PCI 非 血 运 重 建P0.0001 P0.0001 1种 抗 血 小 板 药 ：包 括 阿 司 匹 林 ， 二 磷 酸 受 体拮 抗 剂 ， 双 嘧 达 莫 。指 南 推 荐 用 药 ：1.任 何 抗 血 小 板 药 2.阻 滞 剂 3.ACEI或 ARB 4.他 汀 类 或 其 他 降 脂 药指 南 推 荐 用 药1种 抗 血 小 板 药 物 CPACS研 究 :ACS患 者 药 物 治 疗 与 指 南 存 在 较 大 差 距高 危

10、 患 者 中 仅 有 35%出 院 时给 予 四 类 指 南 推 荐 用 药随 访 6个 月 及 1年 ， 药 物 使 用 率 降 低400.2015.015.013 Bi Y, et al. Am Heart J. 2009;157(3):509-516数 据 来 源 于 CPACS研 究出 院 时 使 用 指 南 推 荐 药 物 ：1.任 何 抗 血 小 板 药 2.阻 滞 剂 3.ACEI或 ARB 4.他 汀 类 或 其 他 降 脂 药 高 危 患 者 出 院 时 指 南 推 荐 用 药 比 例随 访 至 1年 ， 除 了 阻 滞 剂 ， 其 他 指 南 推 荐 药 物 的 使 用 都

11、 有降 低 ， 最 显 著 为 氯 吡 格 雷 （ 下 降 25%）65%35% 未 使 用 指 南 推 荐 4类 药 物 患 者使 用 指 南 推 荐 4类药 物 患 者 ACS治 疗 的 现 状 小 结 我 国 ACS患 者 血 运 重 建 比 例 低 ， 多 使 用 非 血 运 重 建 治 疗 国 内 患 者 接 受 血 运 重 建 比 例 低 高 危 患 者 接 受 血 运 重 建 比 例 低 非 血 运 重 建 ACS患 者 接 受 指 南 推 荐 的 药 物 治 疗 情 况 不 理 想 指 南 推 荐 药 物 使 用 率 较 低 高 危 患 者 出 院 时 用 药 率 低 目 录2

12、.ACS的 治 疗 现 状1.急 性 冠 脉 综 合 征 的 概 述3.ACS的 治 疗 面 临 的 挑 战4.遵 循 指 南 ， 规 范 ACS治 疗 非 血 运 重 建 患 者 一 年 内 死 亡 风 险 是 血 运 重 建患 者 的 1.7倍 012345678910 0 90 180 270 360MMPCI1 年内累积死亡率（% ） 协 变 量 Cox风 险 比 例 模 型 分 析 HR=1.70, P50%的 高 危 NSTEACS患 者 ， 通 过Cox模 型 ， 对 比 血 运 重 建 治 疗 患 者 和 非 血 运 重 建 治 疗 患 者 一 年 内 的 死 亡 风 险 ，

13、发 现非 血 运 重 建 治 疗 患 者 的 死 亡 风 险 是 血 运 重 建 治 疗 患 者 的 1.7倍 （ P75岁 的患 者 占 40% 1糖 尿 病 ： 心 梗 患 者 中 合 并 糖 尿 病患 者 占 29% 2心 衰 ： 中 国 ACS患 者 中 合 并 心 衰患 者 占 31%3 1.Alexander KP,et al. Circulation. 2007;115(19):2549-2569.2.Gore MO,et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(6):791-797.3.Wang N, et al. Int J Car

14、diol. 2012;160(1):15-19.400.2015.015.018 GRACE评 分 高 危 者 早 期 抗 血 小 板 治 疗 不 充 分GRACE评 分 高 危 者 早 期（ 初 始 24小 时 内 ） 抗 血小 板 治 疗 不 充 分 ， 氯 吡格 雷 使 用 不 足 60%， 显著 低 于 中 /低 危 Banihashemi B Am Heart J,2009;158:917-24400.2015.015.020研 究 背 景 ： 本 研 究 旨 在 采 集 NSTE-ACS患 者 中 氯 吡 格 雷 及 GpIIb/IIIa抑 制 剂 的 单 独 或 联 合 使 用

15、情况 。 纳 入 GRACE研 究 中 2003-2007年 的 5806例 NSTE-ACS患 者 ， 依 据 血 运 重 建 和 非 血 运 重 建情 况 以 及 GRACE评 分 低 危 、 中 危 、 高 危 将 患 者 分 层 ， 采 集 用 药 数 据 。 73.6 10.7 75.6 8.771.5 9.4 73.2 7.756.2 5 57 4.201020304050607080 氯 吡 格 雷 GpIIb/IIIa抑 制 剂 两 者 之 一 二 者 联 用低 危 中 危 高 危初始24 小时药物使用率（% ） ACS治 疗 中 的 挑 战 小 结 非 血 运 重 建 患 者

16、 依 然 存 在 高 风 险 非 血 运 重 建 ACS患 者 院 内 和 一 年 死 亡 率 高 非 血 运 重 建 患 者 TIMI大 出 血 风 险 与 血 运 重 建 患 者 无 显 著 差 异 ， 不 容忽 视 合 并 高 危 因 素 患 者 接 受 非 血 运 重 建 治 疗 比 例 高 合 并 高 危 因 素 的 ACS患 者 临 床 比 例 高 高 危 患 者 接 受 血 运 重 建 比 例 低 高 危 患 者 早 期 抗 血 小 板 治 疗 不 充 分 目 录2.ACS的 治 疗 现 状1.急 性 冠 脉 综 合 征 的 概 述3.ACS的 治 疗 面 临 的 挑 战4.遵

17、循 指 南 ， 规 范 ACS治 疗 基 于 风 险 评 估 对 ACS患 者 进 行 分 层 ， 选 择 治 疗 策 略 Pham PA et al. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:551-67. 缺 血 风 险 评 估 （ TIMI评 分 ， Grace评 分 ）CRUSADE出 血 评 分危 险 分 层 ， 识 别 高 危 人 群血 运 重 建高 危 因 素 ： 高 龄 、 女 性 、 基 线 贫 血 、 低 体 重 、 慢 性 肾 病 、既 往 卒 中 、 糖 尿 病 史 、 高 血 压 史 、 基 线 ST段 变 化治 疗 策 略 非 血 运 重 建

18、(PCI,CABG,溶 栓 ) (药 物 治 疗 )400.2015.015.023 TIMI评 分 ： 评 估 缺 血 风 险 1.Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42.2.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426. 项 目 符 合 不 符 合65岁 1分 0分至 少 具 有 3项 冠 心 病 危险 因 素 * 1分 0分既 往 冠 脉 狭 窄 50% 1分 0分就 诊 ECG有 ST段 改 变 1分 0分既 往 24小 时 内 至 少 2次心 肌 缺 血 症 状 发 作

19、1分 0分血 清 心 肌 标 志 物 升 高 1分 0分7天 内 服 用 过 阿 司 匹 林 1分 0分 这 7项 独 立 的 危 险 因 子 各 对 应 1分 ， 各 项 分 值 相加 即 为 TIMI评 分*注 ： 冠 心 病 危 险 因 素 包 括 ： 冠 心 病 家 族 史 ； 高血 压 ； 高 血 脂 ； 糖 尿 病 ； 目 前 仍 在 吸 烟 4.70 8.30 13.2019.9026.2040.90010203040 5060 0或 1 2 3 4 5 6或 7达到复合终点患者的百分比 分 值评 分 越 高 ， 达 到 复 合 终 点 （ 全 因 死 亡 ， 心 梗 ， 以 及

20、 严 重 反 复 心 肌 缺 血 以 至 于 急 诊 血运 重 建 ） 的 危 险 度 越 高 ， 提 示 预 后 不 良400.2015.015.024 GRACE评 分 方 法这 8项 独 立 的 危 险 因 子 各 项 分 值 相 加 即 为 GRACE评 分 400.2015.016.025 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 非 血 运 重 建 患 者 的 抗 血 小 板 治 疗 的 中 国 专 家 共 识 组 , 中 华 内 科 杂 志 . 2009; 48(9): 793- 798. 危 险 级 别 GRACE危 险 评 分 院 内 死 亡 (%)低 危 108 140 3危 险

21、 级 别 GRACE危 险 评 分 出 院 至 6个 月的 死 亡 (%)低 危 88 118 8 GRACE研 究 表 明 ， 对 于 院 内 死 亡 风 险 ， GRACE评 分 模 型 具 有 良 好 的 预 测 性 能 其 他 研 究 进 一 步 证 实 ， GRACE评 分 模 型 对 于 出 院 后 6个 月 及 一 年 的 死 亡 和 再 发 心 梗 风 险 也 有 很 好 的 预 测价 值 实际观察到的死亡率（%） 最 佳 契 合 斜 线预 测 的 风 险 度 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426. GR

22、ACE评 分 ： 评 估 缺 血 风 险 400.2015.015.026 CRUSADE评 分 ： 预 测 ACS出 血 风 险 Subherwal S, et al. Circulation. 2009 ;119(14):1873-82. CRUSADE出 血 评 分 计 算 器http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html400.2015.015.027 抗 栓 治 疗 是 ACS治 疗 重 要 部 分抗 栓 治 疗监 护 和 一般 治 疗抗 心 肌 缺 血治 疗其 他 药 物治 疗血 运 重 建治 疗 抗 血 小 板 治 疗 抗 凝 治 疗

23、监 护 和 一 般 治 疗 ： UA/NSTEMI患 者 应 立 即 卧 床 休 息 ， 给 予 持 续 心 电 监 护 ， 给 氧 、 镇 静 等处 理 ； STEMI患 者 应 积 极 院 前 救 护 抗 心 肌 缺 血 治 疗 ： 可 选 择 硝 酸 酯 类 、 受 体 阻 断 剂 、 CCB等 药 物 血 运 重 建 治 疗 ： 只 要 没 有 血 运 重 建 禁 忌 症 ， 在 强 化 药 物 治 疗 的 同 时 ， 根 据 造 影 结 果 ， 选择 PCI或 CABG的 血 运 重 建 策 略 其 他 药 物 治 疗 ： 调 脂 药 物400.2015.015.028 王 吉 耀

24、内 科 学 第 二 版 人 民 卫 生 出 版 社 294-313 所 有 ACS患 者 应 给 予 至 少 12个 月 双 联 抗 血 小 板 治 疗 UA/NSTEMI指 南PCI指 南中 国 :2012年 2013年UA/NSTEMI指 南ACCF/AHA: STEMI指 南ESC: 2012-2014 ACS诊 疗 指 南 更 新 2014年STEMI指 南ACCF/AHA: 血 运 重 建 指南ESC/EACTSNSTE-ACS管 理 指 南AHA/ACC: 1. 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367.2. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-277

25、. 3. Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. 4. Badano LP, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-2619.5. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.6. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-2287. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619.400.2015.

26、015.029 血 运 重 建 ACS患 者 的 抗 血 小 板 治 疗 直 接 PCI前 ， 给 予 162-325mg阿 司 匹 林 （ B ） ； PCI术 后 ，应 继 续 使 用 阿 司 匹 林 。 （ A ） 对 于 STEMI患 者 ， 应 尽 早 或 在 直 接 PCI时 ， 给 予 负 荷 剂 量P2Y12受 体 抑 制 剂 。 （ B ） 直 接 PCI置 入 支 架 （ 裸 支 架 或 药 物 洗 脱 支 架 ） 的 STEMI患 者 应 给 予 1年 P2Y 12受 体 抑 制 剂 。 （ B ）2013年ACCF/AHA STEMI指南2014年AHA/ACC NST

27、E-ACS指南 1. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.2. Amsterdam EA,et al. J Am Coll Cardiol. 2014 ;64(24):139-228400.2015.015.030 对 于 接 受 早 期 侵 入 性 或 缺 血 指 导 策 略 治 疗 ， 且 无 禁 忌 症 的 患 者 ，推 荐 应 用 P2Y12抑 制 剂 （ 包 括 氯 吡 格 雷 和 替 格 瑞 洛 ） 联 合 阿 司匹 林 治 疗 12个 月 。 （ B ） 重 视 特 殊 人 群 的 抗 血 小 板 治 疗

28、1. 高 龄 患 者 ：年 龄 75岁 的 ACS患 者 临 床 表 现 常 不 典 型 ， 死 亡 率 显 著 增 加 。 阿 司 匹 林 和 氯 吡格 雷 长 期 治 疗 剂 量 无 需 改 变 ； 双 联 抗 血 小 板 治 疗 时 ， 阿 司 匹 林 剂 量 不 超 过100mg/d； 急 性 期 使 用 氯 吡 格 雷 75mg/d， 酌 情 降 低 或 不 使 用 负 荷 剂 量2. ACS合 并 卒 中 患 者 ：抗 血 小 板 药 物 优 于 口 服 抗 凝 药 物 。 可 选 氯 吡 格 雷 或 阿 司 匹 林 。 对 于 高 危 患 者 ， 氯吡 格 雷 优 于 阿 司 匹

29、 林 ； 考 虑 出 血 风 险 ， 不 推 荐 常 规 使 用 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格 雷 ；但 对 于 ACS或 1年 内 冠 状 动 脉 内 支 架 置 入 患 者 ， 应 联 合 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林3. 合 并 房 颤 患 者 ACS合 并 房 颤 患 者 选 择 抗 栓 治 疗 方 案 之 前 应 充 分 评 估 其 血 栓 栓 塞 和 出 血 风 险 ，个 体 化 选 择 抗 栓 治 疗 方 案 ， 使 临 床 获 益 最 大 化4. 伴 随 消 化 道 疾 病 患 者服 用 抗 血 小 板 药 物 ， 联 合 应 用 质 子 泵 抑 制 剂 ( PPI

30、)或 2受 体 拮 抗 剂 。 溃 疡 病 活 动期 或 幽 门 螺 杆 菌 阳 性 者 ， 先 治 愈 溃 疡 病 并 根 除 幽 门 螺 杆 菌 小 结 我 国 面 临 日 益 增 长 的 心 血 管 疾 病 负 担 ， 国 内 ACS的 诊 断 仍 需 规范 ACS治 疗 现 状 ： 中 国 ACS血 运 重 建 患 者 比 例 低 ， 指 南 推 荐 药 物 的使 用 率 需 提 高 ACS治 疗 面 临 挑 战 ： 非 血 运 重 建 患 者 死 亡 风 险 、 缺 血 出 血 风 险高 ， 合 并 高 危 因 素 需 重 视 积 极 采 取 ACS患 者 风 险 分 层 ， 遵 循 指 南 用 药 推 荐 谢 谢 ！