儿童急性腹痛的诊断及治疗

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1、【摘要】 目的：探讨儿童急性腹痛的诊断思路及治疗策略。方法：回顾性 分析我院外科收治的 8 例早期诊断为儿童内科病症后确诊为急性阑尾炎的急性腹 痛患儿的临床资料，并结合相关文献分析。结果：8 例患儿中早期诊断为急性肠 胃炎 6 例、肠系膜淋巴结炎 1 例、胃肠型感冒 1 例。结论：儿童急性腹痛可由多 种疾病引起，不同年龄段儿童急性腹痛病因有不同特点；儿童急性腹痛病因可大 致分为内科功能性腹痛及外科器质性腹痛。儿童急性腹痛具有早期症状不典型、 定位不准、病情变化快等特点，在临床诊疗过程中需要充分了解患儿病史、症状 体征变化并结合实验室检查、腹部超声等辅助检查，可以提高儿童急性腹痛的诊 治效果。【

2、关键词】 儿童；腹痛；急性阑尾炎儿童急性腹痛是儿内科及儿外科门急诊最常见就诊原因之一，包括急性腹痛 和慢性腹痛的急性发作，约占门急诊就诊患儿总数的 9%1，其病因复杂，病因可 涉及全身各个系统。在基层医院儿科门急诊的诊疗中，面临患儿起病急、变化快 家长焦急、辅助检查方法少等问题，儿童急性腹痛的诊治成为基层医院的一大难 题，而误诊导致的阑尾穿孔等严重并发症，对儿童生命健康造成不利影响。如何 提高儿童急性腹痛的早期确诊率，把握治疗时机是非常值得重视的问题。儿童急 性腹痛大致可归类为儿童功能性腹痛和器质性性腹痛，前者大部分在儿内科门诊 诊治，而后者则大部分需要儿外科治疗。但实际上在儿内科门诊以腹痛就

3、诊的患 儿中，儿内科疾病仍占较大比重，大约仅有 10%患儿需要外科处理2。如何将这 些病情变化快，可能需要急诊手术治疗的患儿迅速甄别出来，成为儿科门急诊医 生需要重点培养的临床技能。本文回顾我院外科收治的 8 例早期诊断为儿童内科 病症后确诊为急性阑尾炎的急性腹痛患儿的临床资料，并结合相关文献进行分析 期望为建立完整的儿童急性腹痛诊疗思维提供一些帮助。1. 一般资料及方法通过我院电子病历系统收集 2017 年1 月2021年 7月在外科治疗的急性腹 痛患儿8例，其中男5例，女3例;年龄为2.715岁，患儿早期均有急性腹痛 或伴呕吐、腹泻、发热的表现并在儿科门急诊就诊。本研究为临床回顾性研究并相

4、关文献复习，主要对患儿的早期临床症状体征 实验室检查及辅助检查、诊断和治疗进行整理并分析。2. 结果8 例急性阑尾炎患儿中早期症状表现为单纯急性腹痛为 3 例、急性腹痛伴呕 吐3 例、急性腹痛伴呕吐、腹泻1 例、急性腹痛伴发热1 例；门诊初步诊断为急 性肠胃炎6例、肠系膜淋巴结炎1 例、胃肠型感冒1 例。8 例患儿在首次就诊时 均未行腹部超声检查，儿科门诊保守治疗效果不佳后，在我院或外院均完善了急 腹症超声检查，确诊为急性阑尾炎并在我院外科住院进一步治疗，均已治愈出院3. 讨论儿科常被称为“哑科”，因为对于年龄小的儿童，其表达能力欠缺，无法准 确说出疼痛的位置和性质等，常给临床诊断治疗带来很大

5、困难3。儿童急性腹 痛是儿科急诊最常见就诊原因之一，包括急性腹痛和慢性腹痛的急性发作。急性 腹痛的病因可涉及消化、呼吸、泌尿、心血管、血液等各系统的很多种疾病，部 分儿童的腹痛可能还与心理因素有关。本研究中的8 例患儿均有急性腹痛或伴呕吐、腹泻、发热的表现，完善了血 常规检查，但并未完善腹部超声检查。如何在儿科门急诊临床工作中明确患儿腹 痛原因并给予及时正确的治疗变的尤为重要。3.1 接诊医生在有限或无主诉的情况下，必须进行全面的体格检查，尤其是 腹部及会阴部，必要时应结合腹部超声检查，腹部超声是鉴别儿童急性腹痛最常 用检查手段之一，其无辐射可重复的特点也易于被患儿家属接受，儿童不同疾病 具有

6、不同的超声影像学改变，结合病史及查体可鉴别不同病因的急腹症，例如肠 套叠的同心圆征、胆道蛔虫病的平行管征、阑尾炎的盲管指状弯曲、胆囊和肾脏 结石的声影征以及肠管扩张的琴键征等。腹部彩超作为重要的辅助检查手段，可 通过超声影像学的不同改变帮助鉴别诊断儿童腹痛4。3.2不同年龄的儿童腹痛在诊断与治疗上各有特点。如：患儿不合作则需 特殊的客观检查方法；不同年龄患儿病种不同。新生儿腹痛不典型，常以呕吐 为主要症状而就诊；学龄期以上儿童腹痛基本上与成人无异。儿童腹痛的病因 具有明显的年龄特点，某些典型的疾病只发生在一定年龄范围内5。Joon等6归 纳了各年龄段常见腹痛的病因，按不同年龄段分析病因如下：新

7、生儿及婴儿的腹 痛病因常包括腹股沟斜疝、胃肠炎、先天性巨结肠、嵌顿疝、肠扭转、尿路感染、 婴儿肠绞痛；幼童的腹痛病因常包括胃肠炎、急性阑尾炎、便秘、功能性腹痛、 尿路感染、糖尿病酮症酸中毒、创伤、上呼吸道感染、肺炎、过敏性紫癜、肠系 膜淋巴结炎、镰状红细胞危象；青少年的腹痛病因常包括急性阑尾炎、胃肠炎、 便秘、痛经、盆腔炎性疾病、异位妊娠、卵巢扭转、睾丸扭转、胆囊炎、炎性肠 病、胰腺炎。3.3 在临床上通常将儿童急性腹痛分为：内科功能性腹痛和外科器质性腹痛7。内科性腹痛主要是指：时间一般不超过 6 小时,患儿先有发热症状后出现腹痛 腹部没有固定压痛点，喜按压。功能性胃肠病是指具有慢性或反复发作

8、性的胃肠 道症状，但没有结构、代谢异常能解释上述症状的综合征8。张小兰等在一项临 床研究中发现 26266 例患儿中，非特异性腹痛(超声未见明显异常)发生率为 53. 55%，其中部分非特异性腹痛患儿是急性胃肠炎、便秘，占比22. 04%4 。内科 功能性腹痛主要包括：(1)急性肠胃炎：患儿主要因为饮食不当所致的消化道感 染，出现腹痛、腹泻、呕吐、发热等情况，外部表现为腹部肿胀。治疗主要采取 对症保守治疗，同时抗生素进行辅助治疗，嘱家长看护儿童正常饮食，注意儿童 的情绪和卫生。(2)肠系膜淋巴结炎：儿童常发生于上呼吸道感染后，患儿伴有 咽痛、倦怠不适、腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛以脐周及右下腹

9、多见，阵发性 发作，可出现压痛和反跳痛。由病毒感染引起，继发于上呼吸道感染，故积极预 防上呼吸道感染是预防本病的基本措施。治疗方面如果不能与急性阑尾炎鉴别时， 则应手术探查。本研究中有1例患儿早期诊断为肠系膜淋巴结炎，后确诊为急性 阑尾炎。若已确诊，可保守治疗，应用广谱抗生素及支持疗法。(3)肠痉挛：是 肠道蠕动出现异常或管腔痉挛等引起的腹痛，如肠易激综合征、肠绞痛、便秘等， 通常给予内科保守治疗可缓解症状，少数继发性肠痉挛则可能需要手术治疗去除 病因。外科器质性腹痛的疼痛时间一般超过 6 小时，通常患儿先有腹痛后发热，有 固定压痛点，按压腹部疼痛感加重。包括腹腔内脏器和腹腔外脏器病变，主要是

10、 某器官有解剖结构、代谢和其他异常变化而引起腹痛。外科器质性腹痛主要包括(1) 急性阑尾炎：在小儿急腹症中，急性阑尾炎较常见。因患儿年龄小，疼痛部 位无法准确定位、大网膜功能发育不全，麦氏点压痛不明显，诊断相对困难4。 绝大部分阑尾炎患儿均有腹痛、发热、右下腹固定压痛伴肌紧张及白细胞或中性 粒细胞升高的表现，这 4 项是诊断小儿急性阑尾炎的最主要依据，必要时需借助 其他实验室检查以及影像学检查辅助鉴别和诊断。小儿急性阑尾炎的诊断，目前 主要影像学检查仍为超声，但诊断结果会受肠气干扰，也与技术人员的经验及水 平密切相关。小儿急性阑尾炎早期诊断至关重要，临床表现和腹部体征仍是建立 诊断的第一手客观

11、证据。根据患儿病情及具体情况，采用合适的保守或手术治疗 方法，选择最佳的腹腔镜阑尾切除术式也很重要。复杂阑尾炎患儿仍推荐使用传 统的三孔法9。(2)肠套叠：肠套叠是婴儿肠梗阻最常见的原因，常表现为急性 阵发性腹痛、呕吐、烦躁不安、排果酱样大便。其原因是一段肠管套入与其相连 的肠腔内一起肠梗阻甚至是肠管缺血坏死。常见于 2 岁以下婴儿，可分为原发性 和继发性肠套叠。典型小儿肠套叠靠症状体征可明确诊断，必要时可超声检查看 套叠肠管以及特殊的肠型。原发性肠套叠基本治疗是非手术治疗，通常是通过空 气灌肠。特殊情况下有时候需要手术，甚至部分肠切除治疗。若没有及时治疗， 肠管血供受影响，导致缺血坏死，甚至

12、危及生命10。综上所述，儿童急性腹痛可由多种疾病引起，不同年龄段儿童急性腹痛病因 有不同特点；儿童急性腹痛病因可大致分为内科功能性腹痛及外科器质性腹痛。 儿童急性腹痛具有早期症状不典型、定位不准、病情变化快等特点，在临床诊疗 过程中需要充分了解患儿病史、症状体征变化并结合实验室检查、腹部超声等辅 助检查，可以提高儿童急性腹痛的诊治效果。参考文献：Williams A,Acute Abdominal Pain in ChildrenJ.American FamilyPhysician,2016,93(10):830-6.2 张金哲.小儿急腹症J.临床小儿外科杂志，2007, 6(1):60-60

13、.3 王胜楠，陆晓岚，陈莲，等 基于横断面调查的儿童胃镜检查适应 证 及其与胃显著病变的相关性分析】J 中国循证儿科杂志，2017, 12(3):170 174DOI:103969/jissn167355012017030034 张小兰, 刘罗慧, 邹新英. 腹部超声对儿童腹痛的诊断意义及临床分析J. 影像研究与医学应用, 5(2):2.5 Marin J R , Alpern E R . Abdominal pain in children.J. Therapeutische Umschau, 2011, 68(2):444-448.6 Kim J S . Acute Abdominal P

14、ain in ChildrenJ. Pediatric Gastroenterology Hepatology & Nutrition, 2013, 16(4):219-224.7 马继龙.小儿腹痛的临床诊断与鉴别J.求医问药:学术 版,2012,10(7):204-204.8 Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III processJ.Gastroenterology，2006，130(5)：1377-1390.9 李苗苗，崔华雷.小儿急性阑尾炎的诊疗进展J.临床小儿外科杂志， 2018, 17(06):474-478.10 钱超颖.新分类方法对诊断儿童急性发作性腹痛价值的初步探讨D.苏州大学.