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1、 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion 经椎间孔入路腰椎体间融合术 脊柱的负荷 脊柱的负荷失平衡 理念 生物力学数据和临床经验证实同时进行前方的 支撑融合结合背侧的器械操作（即 3600融合） 可以在手术节段产生 95 98的融合率 T. L. I. F手术的优势 稳定而确切的 3600融合，无需腹侧入路手术 扩宽神经根管减压 只需切除单侧部分关节突 机械撑开，如适当的话还可重新复位 避免对硬脊膜和神经根等神经结构的损伤 瞬间恢复节段稳定性 避免损伤具有重要生物力学意义的结构，黄韧带、棘 间韧带 防止临近节段的失代偿 尽早恢复日常活动，如坐、开车等 迅速
2、恢复工作能力 手术适应症 节段性不稳（椎间盘膨出 bulging disc） 椎间盘突出 disc hernia并发不稳 椎间盘突出 protrusion并侧隐窝 recess狭窄 节段性骨软骨病 osteochondrosis 退行性滑脱 发育不良 dysplastic型或溶解 lytic型脊柱滑脱 退行性腰椎侧弯畸形 背部手术后综合症 Failed Back Surgery Syndrome 椎管狭窄 手术禁忌症 严重的后凸畸形和固定性腰椎形成不良 神经根管解剖异常 神经根管严重的解剖学狭窄 需行 ALIF的无神经症状的单纯腰痛 严重的精神障碍 蔓延到神经根管的广泛疤痕形成 T. L. I
3、. F手术原则 T.L.I.F. 手术技术通过打开一侧的椎间孔来清除所有 的椎间组织；在正确地清除椎间组织后，通过背侧椎弓 根固定撑开，获得更大的椎间隙空间，将植骨块或者金 属支撑物通过扩大的椎间孔植入椎间隙达到确定的前方 支撑融合效果。在植入前方的融合元件后，必须将撑开 力转换为压缩力来获得脊柱节段性的稳定。 T.L.I.F. 手术入路可以避免重要解剖组织的损伤，如 神经根 , 硬脊膜，黄韧带和棘间韧带等。保留韧带结构 对重建融合节段及其相邻节段的生物力学稳定性具有很 重要的意义。 腰椎滑脱的手术入路 全麻后腰椎后正中切口。 双侧骨膜下剥离棘突旁肌 肉，暴露至需融合节段的 横突水平。 仔细的
4、清除需融合节段的 肌肉及其骨膜。 通过图象增强器来确定椎弓根 的高度及椎弓根入路的水平， 应用 Magerl描述的方法来确定 椎弓根进针点 。 在切除椎间关节之前，确定 融合节段的椎弓根入路水平； 打开椎弓根，置入导针；然后 ，进行 X线检查，在前后位及侧 位来确定探针的确切位置 。 确定螺钉位于椎弓根及椎体 内的位置对进一步的解剖有重 要的意义。 用开口锥打开椎弓根，然后钻孔。 用丝锥在椎弓根上开出万 向螺钉进入的螺纹 测深器测深 将 MOSS Miami万向钉沿 着丝锥开出的通道植入椎弓 根。 Harms教授术中喜欢使用万 向钉是由于其独特的钉头调 整。 植入椎弓根钉后检查其确切 的位置，
5、去除双侧椎间关节 和软骨，以及小关节面。 应用钉头调整器将 L4、 L5、 S1的万向钉 排成直线，这样钉头的小槽可以排成一条 直线，便于放入 MOSS Miami棒。 将 MOSS Miami棒剪成合 适长度并放入钉头内。 这 一过程中，钉头将自动调 整到最佳位置。 从尾端开始，应用内锁和 外锁将棒固定在 S1和 L4螺 钉的顶头上。 提拉 L4头侧的棒来减小部分滑脱 植入 L5螺钉的内外锁 在 S1和 L4间施加撑开力， 同时在 L4棒的头端施加提 拉力；锁紧 L4内外锁巩固 复位。 在 S1和 L5间施加撑开力，也 同时保证头侧棒的提拉力。 锁紧 L5内外螺帽，取得 暂时的固定，透视评估
6、以 上操作。 对侧采用同样的方法。 如图所示切除 L5的一侧 下关节突部分，用以准 备进入椎间隙 。 用磨头钻继续磨薄 L5一侧 下关节突，同时在对侧施 加撑开力。 如图凿去 S1上关节突 切除上关节突周围的黄韧带 ，为避免损伤神经，应在 S1 上关节突周围切开，并保留 侧方的黄韧带。通过感知头 侧神经根和尾侧椎体、椎弓 根的位置和宽度来探测神经 根管。 切除下位椎体的上关节 面，从而打开通往 L5-S1 纤维环后侧和后外后纵 韧带的通路。 切除了尾侧椎体的上关节突 的中上部分，从而完全暴露 神经根管，可以发现神经根 经过头侧椎体椎弓根，少许 覆盖椎间盘的侧方。决不应 该去除神经根周围的脂肪组
7、 织，只可感知神经根的走向 ，在确认神经的各种结构以 后进入神经根管的血管进行 双极电凝，尾侧椎体椎弓根 区域的电凝要非常小心，因 为有可能造成严重的出血。 将硬膜囊仔细推向对侧，可暴 露背侧纤维环后韧带，较多切 除上位椎体的下关节面可获得 更好的暴露。切开后纵韧带的 外侧和纤维环，可在椎弓根中 部形成一个瓣，在瓣上缝一根 线，起牵开作用，将纤维环 后纵韧带瓣向硬膜囊方向牵开 ，切除椎间盘，这样可以避免 伤及硬膜。 髓核钳咬除大部分椎间盘， 刮匙去除剩余部分，另外刮 匙可去除终板上的软骨层， 而不损伤骨组织。 切除临近椎体的上下缘，因 为腰椎体上缘呈凹面，所以 边缘切除终板背侧缘可使两 椎体的
8、关节面变平，这对于 放入椎间盘隔离物非常重要 ，切除椎体的背侧缘可以形 成一个均匀的间隙，当撑开 力转为压缩力时，椎间盘隔 离物达到合适的厚度，从而 恢复正常的解剖形态结构。 将撑开钳插入椎体终板之间 进行撑开，可获得满意的术 路暴露和足够高的椎间隙， 外侧金属杆也同时撑开，这 样可看清楚前纵韧带和纤维 环。现在可将终板上的软骨 刮除，不能用凿，因为可能 损伤终板的皮质骨结构。 Harms教授认为去除对侧终板 前方 1/3或 1/4部分对于骨性融合 来说非常重要，这一步骤可以 用角形凿来完成，暴露椎体松 质骨结构，保证迅速的骨性融 合。终板的剩余部分必须完全 保存，以适应将要放入的支撑 钛笼的
9、位置，在凿除的过程中 不能损伤或凿穿前纵韧带，因 为可能伤及血管，经验不足的 医生可以在透视的帮助下完成 这一步骤。 将髂骨放入椎间隙前部，通过保留获取得附着在髂棘上的 肌肉可减少背侧的活动性，通过直的和弯的压缩钳将植入 的松质骨压紧，这可以确保椎间隙前 1/3形成一个确切的骨 组织层，同时还可以确保植入的钛笼不占据太多的前方空 间。 将剪好的钛笼放入椎间隙 ，因为生物力学原因，放 入的位置应位于椎间隙的 中间或后半部，因为笼子 的尾端较锐利，因此要注 意保护椎弓根部分的神经 根。用笼子固定钳放入第 一个笼子，小心将其放入 后壁。 用钛笼固定器通过转动钛 笼放入对侧中线，在旋转 过程中，钛笼可
10、靠在自体 骨上而获得支撑，这可以 防止钛笼靠近腹侧，放入 第二个钛笼，使这两个钛 笼位于中线，达到椎体间 最大的接触面积。 检查钛笼的位置是否适合 ，用压缩钳进行节段间压 缩，确切固定位于终板之 间的钛笼。 作必要的检测确保位于终板之间 钛笼位置的稳定性。医生也要确 定是否需要做椎间孔内脂肪组织 重建术。 Harm教授认为是需要 的。医生需要经过判定脊柱节段 的稳定性来制定下一步方案，如 果位置稳定时， L4的螺钉可立 即去除，如较不稳定，可保留它 至骨融合。放入 Redon引流管， 将肌肉缝于骨上，缝合筋膜，皮 下组织，皮下引流，最后缝合皮 肤。 参考文献 1 Harms, J., et a
11、l.: True spondylolisthesis reduction and more segmental fusion in spondylolisthesis, The Textbook of Spinal Surgery 2nd Edition Philadelphia: Lippincott Raven Publishers, 1997. 2 OBrien, J.P. et al.: Simultaneous combined anterior and posterior fusion, A surgical solution for failed spinal surgery w
12、ith a brief review of the first 150 patients, Clinical Orthopaedics, 203, 1986, pp. 191-195. 3 Steffee, A.D., Sitkowski, D.I.: Posterior Lumbar interbody fusion and plates, Clinical Orthopaedics, 227, 1988, pp. 99102. 4 Magerl, F.P.: Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation, Clinical Orthopaedics, 189, 1984, pp.125.
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