恶性心律失常的急诊处理

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1、1 恶 性 心 律 失 常 在 短 时 间 内 引 起 严 重 血 流 动 力 学 障 碍 ，导 致 患 者 晕 厥 甚 至 猝 死 的 心 律 失 常 。 它是 根 据 心 律 失 常 的 程 度 及 性 质 分 类 的 一类 严 重 心 律 失 常 ,也 是 一 类 需 要 紧 急 处 理的 心 律 失 常 。 -2007年 国 际 长 城 心 血 管 会 议 1998年 蒋 文 平 提 出 如 下 情 况 为 恶 性 室 性 心 律 失 常 频 率 在 230次 /分 以 上 的 单 形 室 速 心 率 逐 渐 加 速 ， 有 发 展 成 室 扑 或 室 颤 趋 势 的 室 速 室 速

2、伴 血 液 动 力 学 紊 乱 ， 出 现 休 克 或 心 衰 多 形 性 室 速 ， 发 作 时 伴 有 晕 厥 特 发 性 室 扑 或 室 颤 心脏骤停概 念（ conception）危及生命的心律失常 恶性心律失常致命性心律失常 心 脏 性 猝 死 频 率 在 230 bpm以 上 的 单 形 性 室 性 心 动 过 速 。 心 室 率 逐 渐 加 速 的 室 速 ， 有 发 展 成 室 扑 或 /和 心 室 颤 动 的 趋 势 。 室 速 伴 血 液 动 力 学 紊 乱 ， 出 现 休 克 或 左 心 衰 竭 。 多 形 性 室 性 心 动 过 速 ， 发 作 时 伴 晕 厥 。 预

3、激 综 合 征 合 并 房 颤 。快 速 型 恶 性 心 律 失 常 缓 慢 型 恶 性 心 律 失 常 严 重 的 病 态 窦 房 结 综 合 症 高 度 或 度 房 室 传 导 阻 滞 阿 斯 综 合 症 恶 性 室 性 心 律 失 常 发 生 机 理电 解 质毒 性 物 质 解 剖 /电 异 常心 肌 病 变 、 梗 死 后离 子 通 道 异 常缺 血 缺 氧 机 械 牵 拉 自 主 神 经体 液 因 素（ 儿 茶 酚 胺 、 血 管 紧 张 素 ）药 物VT/VF 心 室 电 风 暴 心 室 电 风 暴 (ventricular electrical storm， VES) 2004年

4、 已 有 人 提 出 这 个 概 念 2006年 ACC/AH A/ESC 室 性 心 律 失 常 的 诊 疗和 心 源 性 猝 死 预 防 指 南 首 次 对 VES做 出 明 确的 定 义 。 24 h内 自 发 2次 的 伴 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 室 性心 动 过 速 和 /或 心 室 颤 动 ， 间 隔 窦 性 心 律 ， 通常 需 要 电 转 复 和 电 除 颤 紧 急 治 疗 的 临 床 症 候 群 。 电 风 暴 的 基 础 疾 病 n=50 基 础 疾 病 n=50 诱 发 因 素 n=50 预 警 信 号 n=50 电 风 暴 发 作 形 式 n=50 临 床

5、转 归 n=50 器 质 性 心 脏 疾 病 心 肌 细 胞 刺 激 、 损 伤 、 破 坏 心 肌 重 构 心 肌 细 胞 不 应 期 的 差别 心 肌 易 发 生 缺 血 、 纤维 化 和 灶 性 坏 死 电 不 稳 定 易 形 成 异 位 激 动 点 和 折 返 环 器 质 性 心 脏 疾 病 与 电 风 暴 急 性 心 肌 缺 血 发 作 ES 的 首 要 促 发 因 素 ： 内 膜 下 冠 脉 血 流 减 少 引 起 传 导 速 度 和 复 极 发 生 变 化 心 肌 缺 血 引 起 心 肌 细 胞 膜 电 生 理 性 质 不 稳 定 ， 降 低VF 阈 值 ， 容 易 形 成 折

6、返 缺 血 促 进 纤 维 细 胞 增 生 心 肌 与 纤 维 组 织 之 间 的关 系 改 变 不 同 部 位 电 生 理 特 性 改 变 产 生 异 位节 律 灶电 风 暴 的 诱 发 因 素 恶性心律失常的治疗目标积 极 终 止 发 作 ， 从 而 换 取 预 防 发 作 的 机 会 ， 不能 使 发 作 时 间 延 长 而 造 成 血 流 动 力 学 的 恶 化 。终 止 发 作 可 以 用 药 物 ， 但 更 有 效 的 方 法 是 用 电转 复 ， 少 数 病 例 可 用 快 速 心 室 刺 激 。治 疗 目 标终 止 发 作 预 防 发 作 恶 性 心 律 失 常 的 急 诊 处

7、 理 程 序 和 原 则 病 人 的 评 价 病 人 血 流 动 力 学 是 否 稳 定 ， 有 无 严 重 的症 状 和 体 征 ， 这 些 症 状 和 体 征 是 否 由 心 律 失 常所 致 若 病 人 血 流 动 力 学 情 况 不 稳 定 不 稳 定 的 证 据 ： 快 速 心 率 是 症 状 和 体 征的 原 因 ， 一 般 心 率 超 过 150次 /分 。 不 要 过 份 强 调 心 律 失 常 的 诊 断 ， 应 立 即准 备 电 转 复 注意q在 急 性 期 预 防 发 作 目 前 基 本 是 靠 药 物 。 急 诊 应用 的 抗 心 律 失 常 药 ， 有 终 止 发 作

8、 的 可 能 ， 但 更多 的 意 义 是 为 后 期 的 预 防 打 下 基 础 。q药 物 发 挥 预 防 作 用 有 一 定 的 时 间 ， 特 别 是 胺 碘酮 ， 可 能 需 要 几 小 时 甚 至 几 天 的 时 间 。 在 这 个过 程 中 ， 必 须 采 取 一 切 可 能 的 方 法 终 止 发 作 ，等 待 其 预 防 作 用 的 出 现 。q在 这 一 过 程 中 ， 要 强 调 病 因 的 治 疗 ， 注 意 纠 正诱 发 因 素 ， 要 尽 可 能 维 持 内 环 境 的 平 衡 ， 如 纠正 电 解 质 紊 乱 。 室 颤 /无 脉 搏 室 速 处 理 程 序 稳

9、定 的 单 形 或 多 形 室 速 处 理 程 序 普 鲁 卡 因 胺索 他 洛 尔 胺 碘 酮利 多 卡 因 正 常 心 功 能 胺 碘 酮利 多 卡 因 同 步 电 转 复 EF 单 形 室 速 注 意 ； 可 能 需 直 接 电 转 复 心 功 能 不 好 ：胺 碘 酮 利 多 卡 因电 转 复 -阻 滞 剂利 多 卡 因 胺 碘 酮普 鲁 卡 因 胺 正 常 QT病 因 治 疗 镁 剂起 搏 异 丙 肾 上 腺 素利 多 卡 因 长 QT纠 正 电 解 质 多 形 室 速评 价 有 无 QT延 长 稳 定 室 速 多 形 性 室 速 一 般 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 可 蜕

10、变 为 室 颤 血 流 动 力 学 不 稳 定 者 应 按 室 颤 处 理 血 流 动 力 学 稳 定 者 应 鉴 别 有 无 QT延 长 伴 QT延 长 的 扭 转 性 室 速 停 止 使 用 可 致 QT延 长 的 药 物 纠 正 电 解 质 紊 乱 静 脉 注 射 镁 剂 （ 未 确 定 类 ） 临 时 起 搏 （ 未 确 定 类 ） 异 丙 肾 上 腺 素 （ 未 确 定 类 ） 利 多 卡 因 （ 未 确 定 类 ） 多 形 性 室 速 不 伴 QT延 长 的 多 形 性 室 速 病 因 治 疗 缺 血 者 可 使 用 -阻 滞 剂 ， 利 多 卡 因 其 他 情 况 可 用 胺 碘

11、 酮 、 利 多 卡 因 、 普 鲁 卡因 胺 、 索 它 洛 尔 、 -阻 滞 剂 、 苯 妥 英 钠 血 流 动 力 学 稳 定 的 单 形 室 速 可 首 先 进 行 药 物 治 疗 应 用 的 药 物 为 静 脉 普 鲁 卡 因 胺 、 索 他 洛尔 、 胺 碘 酮 和 -阻 滞 剂 利 多 卡 因 终 止 室 速 相 对 疗 效 不 好 有 心 功 能 不 好 的 病 人 首 先 考 虑 胺 碘 酮 可 以 使 用 电 转 复 血 流 动 力 学 稳 定 的 宽 QRS心 动 过 速 首 先 需 要 明 确 诊 断 ： 病 史 、 12导 联 心 电 图 、 食管 心 电 图 若 肯

12、 定 为 室 速 ， 按 室 速 处 理 。 肯 定 为 室 上 速 并差 传 ， 按 室 上 速 处 理 在 无 法 明 确 诊 断 时 可 考 虑 电 转 复 ， 或 经 验 性 使用 普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮 ， 有 心 功 能 损 害 时 除 电转 复 外 ， 只 可 使 用 胺 碘 酮 不 应 使 用 索 他 洛 尔 、 普 罗 帕 酮 、 氟 卡 胺 （ 仅 可用 于 室 上 速 ） 病态窦房结综合征q心 电 图 检 查 持 续 而 显 著 的 窦 性 心 动 过 缓 （ 50次 /分 以 下 ） 且 并 非由 药 物 引 起 。 窦 性 停 搏 与 窦 房 阻 滞 心

13、动 过 缓 与 心 动 过 速 综 合 征 。 是 指 心 动 过 缓 与 房 性快 速 心 律 失 常 交 替 发 作 。 在 没 有 抗 心 律 失 常 药 物 下 ， 心 房 颤 动 的 心 室 率 过 慢 。q电 生 理 检 查 窦 房 结 恢 复 时 间 测 定 。 传 导 时 间 测 定 。 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征 完全性房室阻滞房 室 无 传 导 ， 逸 搏 心 率 比 房 率 慢阻 滞 发 生 在 房 室 结 时 ， 逸 搏 频 率 为 40 60次 /分 ； 阻 滞 发 生 在 结 下 ， 逸 搏 频 率 小 于 40次 /分 ，逸 搏 点 在 希 氏 束 分 叉

14、 以 上 ， 为 窄 QRS波 群 ， 逸搏 点 在 希 氏 束 分 叉 以 下 时 为 宽 QRS波 群 完全性房室阻滞 完全性房室阻滞 研 究 发 现 ， SSS 和 高 度 AVB 的 患 者 ， Q T 间 期 延长 者 随 着 心 率 减 慢 ， Q T 间 期 增 加 的 量 明 显 大 于Q T 间 期 正 常 者 ， 认 为 其 更 易 发 生 室 性 心 律 失 常和 猝 死 心 动 过 缓 患 者 通 常 伴 有 室 性 或 者 交 界 性 早 搏 ， Q T 间 期 延 长 者 早 搏 更 易 落 于 易 损 期 而 诱 发 恶 性 心 律失 常 心 动 过 缓 疾 病

15、： 危 险 性 认 识 不 足 ！ 缓慢型恶性心律失常治疗 永 久 性 起 搏 器 植 入 关 于 抗 心 律 失 常 药 物 的 评价 及 应 用 利 多 卡 因 传 统 曾 多 选 用 利 多 卡 因 ， 因 为 ： 医 生 十 分 熟 悉 应 用 方 法 比 较 简 单 近 年 来 对 利 多 卡 因 的 疗 效 提 出 了 质 疑 ： 认 为 在 终 止 心 动 过 速 方 面 疗 效 相 对 不 好 而 短 期 大 量 应 用 出 现 副 作 用 的 可 能 性 很 大 汇 萃 分 析 更 有 增 加 急 性 心 肌 梗 死 事 件 发 生 率 的 报 道 目 前 的 国 际 心 肺

16、 复 苏 指 南 中 ， 利 多 卡 因 仍 然 是 可 以 选 择 的药 物 ， 只 是 它 的 地 位 有 所 下 降 (从 2005年 -2010年 CPR指 南 都 未 推 荐 ) 胺 碘 酮 胺 碘 酮 能 够 有 效 地 控 制 恶 性 心 律 失 常 的 发 作 胺 碘 酮 减 少 心 律 失 常 死 亡 和 总 死 亡 率 可 以 减 少 心 衰 病 人 的 死 亡 率 静 脉 胺 碘 酮 可 用 于 急 诊 室 性 心 律 失 常 的 治 疗 ，特 别 是 伴 有 心 肌 缺 血 和 心 功 能 不 全 者 。 N Engl J Med 2002;346 ALIVE试 验 研

17、 究 结 果 ： 胺 碘 酮应 用 适 应 症 主 要 是 用 于 反 复 发 作 的 持 续 室 速 /室 颤 。 胺 碘 酮 终 止 持 续 室 速 发 作 的 效 果 文 献 报 告结 果 不 一 ， 总 的 来 说 不 太 好 主 要 疗 效 体 现 在 增 强 电 复 律 的 效 果 和 预 防发 作 上 电 除 颤 无 效 的 情 况 下 使 用 胺 碘 酮 增 强 除 颤 效 果的 做 法 （ 300m g， 一 次 快 速 静 注 ） 口 服 明 确 有 效 但 因 维 持 量 过 小 而 复 发 者 ， 静 脉胺 碘 酮 可 用 于 急 性 再 负 荷 胺 碘 酮 胺 碘 酮

18、 不 宜 用 于 没 有 器 质 性 心 脏 病 的 室早 ， 短 阵 室 速 。 特 发 性 室 速 一 般 也 不 宜首 选 胺 碘 酮 。 不 论 那 种 心 律 失 常 ， 如 果 有 心 功 能 不 全 ，胺 碘 酮 可 以 作 为 首 选 的 药 物 治 疗 。 胺 碘 酮静 脉 胺 碘 酮 的 用 法 静 脉 胺 碘 酮 一 定 要 采 取 负 荷 量 加 维 持 量 的 方 法 静 脉 负 荷 量 3 5m g/kg， 稀 释 后 10分 钟 以 上 缓 慢 静 注 。如 果 需 要 ， 15 30分 钟 后 或 以 后 需 要 时 可 重 复 1.53m g/kg 静 脉 维

19、 持 量 应 在 负 荷 量 之 后 立 即 开 始 ， 开 始 剂 量1.0 1.5m g/分 。 以 后 根 据 病 情 减 量 。 具 体 要 根 据 病情 决 定 静 脉 维 持 最 好 不 超 过 3 4天 。 但 少 数 顽 固 室 速 病 例可 能 需 要 更 长 的 时 间 胺 碘 酮静 脉 胺 碘 酮 的 剂 量 文 献 报 告 静 脉 胺 碘 酮 的 剂 量 不 一 ， 一 般 认 为 每日 总 量 1200m g是 比 较 合 适 的 剂 量 有 人 在 临 床 实 践 中 已 经 突 破 了 这 一 限 制 ， 第 一天 的 平 均 剂 量 达 到 1586m g。 最

20、 大 剂 量 不 超 过2000m g 此 种 用 法 仍 很 安 全 ， 没 有 增 加 心 动 过 缓 ， 低 血压 或 QT延 长 等 副 作 用 只 要 病 情 需 要 ， 在 严 密 观 察 下 可 以 使 用 大 剂 量静 脉 胺 碘 酮 。 胺 碘 酮关 于 顽 固 室 速 /室 颤 的 治 疗 注 意 寻 找 并 纠 正 病 因 及 诱 因 应 确 定 胺 碘 酮 是 否 用 足 了 剂 量 。 如 果 无 明 确的 副 作 用 ， 应 该 坚 持 使 用 下 去 ， 只 有 达 到 了一 定 的 量 后 才 能 有 效 。 考 虑 联 合 用 药 ， 联 合 使 用 利 多 卡 因 ， 美 西 律 等 。 与 -阻 滞 剂 联 合 ： 阿 替 洛 尔 、 美 托 洛 尔 。我 们 观 察 了 与 静 脉 艾 司 洛 尔 联 合 应 用 ， 取 得一 定 疗 效 谢 谢 大 家 ！